Hari/Tanggal :…………………………………………..
Nama (Initial) :…………………………………………..
Kelas :…………………………………………..
Umur :……………..tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Petunjuk pengisian :
1. Bacalah dengan cermat semua pernyataan yang ada dalam kuesioner
ini
2. Beri tanda centang (√) pada kolom yang tersedia dari semua
pernyataan sesuai dengan pendapat anda dan keadaan sebenarnya.