KOMISI PEMILIHAN RAYA FAKULTAS ILMU

SOSIAL DAN ILMU POLITIK FISIP UMRAH

Sekretariat sementara : jalan Pemuda SMUN 4 Tanjungpinang
Kepulauan Riau
Blog :kprfisip.wordpress.com Cp : 081991703023

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON KETUA/WAKIL BEM FISIP-UMRAH PERIODE 2012-2013
I. BIODATA DIRI
Nama Lengkap :________________________________________________
Nama Panggilan : ________________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : ________________________________________________
NIM : ________________________________________________
Fakultas/Departemen : ________________________________________________
Agama : ________________________________________________
No. Hp : ________________________________________________
Email, Facebook, Twitter : ________________________________________________
Blog/Website : ________________________________________________
Anak Ke-, dari - ..saudara : ________________________________________________
Asal SMA : ________________________________________________
Asal Daerah : ________________________________________________
Mottto Hidup : ________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Motivasi jadi Ketua BEM :________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
 KOMISI PEMILIHAN RAYA FAKULTAS ILMU
SOSIAL DAN ILMU POLITIK FISIP UMRAH
Sekretariat sementara : jalan Pemuda SMUN 4 Tanjungpinang
Kepulauan Riau
Blog :kprfisip.wordpress.com Cp : 081991703023

II. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diraih :
No Prestasi Tingkat Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

2. Pengalaman Organisasi :
No Organisasi Tingkat Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

3. Pengalaman Kepanitiaan :
No Nama Kepanitiaan Jabatan Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

4. Pelatihan (training) & Pendidikan Informal yang pernah diikuti:

No Nama Pelatihan / Pendidikan Informal Lama Tingkat Tahun
Pelatihan
1.
2.
3.
4.
5.

5. Riwayat Pendidikan Formal:

No Pendidikan Formal Tempat Tahun
1 TK :
2 SD:
 KOMISI PEMILIHAN RAYA FAKULTAS ILMU
SOSIAL DAN ILMU POLITIK FISIP UMRAH
Sekretariat sementara : jalan Pemuda SMUN 4 Tanjungpinang
Kepulauan Riau
Blog :kprfisip.wordpress.com Cp : 081991703023

3 SMP :
4 SMA :
5 PT:

6. Penyakit yang pernah di derita:

No Penyakit yang Lama diderita Pengobatan yang Sudah sembuh
diderita dilakukan (Ya/Belum)
1.
2.
3.
4.
5.

III. PROGRAM KERJA

1. Lima impian/target utama selama di FISIP:
No Impian Target Pencapaian

1.

2.

3.

4.

5.
 KOMISI PEMILIHAN RAYA FAKULTAS ILMU
SOSIAL DAN ILMU POLITIK FISIP UMRAH
Sekretariat sementara : jalan Pemuda SMUN 4 Tanjungpinang
Kepulauan Riau
Blog :kprfisip.wordpress.com Cp : 081991703023

2. Tiga Program Kerja Unggulan untuk BEM FISIP:

No Nama Proker Penjelasan
1

Demikian formulir pendaftaran ini saya isikan dengan sebenarnya. Jika suatu saat nanti
ditemukan kekeliruan di dalamnya maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Tanjungpinang,......................................2012
Calon Ketua / Wakil BEM

(.........................................)