BLANGKO PENDAFTARAN BINTARA KOMPETENSI PERAWAT T.A.

2020
1. N A M A (diisi peserta)

2. NOMOR REGISTRASI ONLINE (diisi peserta) Paraf Ukur TB dan BB

Polres Polda
1. Petugas :
Ukur
2. Pengawas :
3. NOMOR PESERTA (diisi petugas verifikasi Polres) Internal
3. Pengawas :
Eksternal

(diisi petugas ukur TB dan BB dengan tinta warna MERAH untuk Polres
dan tinta warna HITAM untuk Polda)

4. TB POLRES POLDA CM BB POLRES POLDA KG

Diisi Diisi
pemeriksa petugas
5. BERKAS ADMINISTRASI Catatan
berkas rikmin
Polres Polda
A. Form registrasi online

B. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) calon peserta yang dilegalisir oleh
Disdukcapil setempat

C. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tua/wali yang dilegalisir oleh
Disdukcapil setempat

D. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir oleh Disdukcapil setempat;

untuk KK yang sudah ada barcode-nya tidak perlu dilegalisir

E. Fotokopi Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh Disdukcapil setempat; untuk

KK yang sudah ada barcode-nya tidak perlu dilegalisir

F. Fotokopi semua ijazah dan transkrip nilai (SKHU) yang dilegalisir oleh
sekolah/perguruan tinggi yang menerbitkan; untuk ijazah dan transkrip nilai
(SKHU) yang sudah ada barcode-nya tidak perlu dilegalisir
- SD sederajat
- SMP sederajat
- SMA/SMK/MA sederajat
- D-III Perawat IPK :

G. Fotokopi legalisir Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku wajib ada

H. Fotokopi legalisir sertifikat Basic Cardiovasculer Life Support (BCLS) DAN Basic Trauma jika ada
Life Support (BTLS)

I. Fotokopi Sertifikat Akreditasi mengetahui pejabat yang berwenang Akreditasi :

J. Asli Surat Keterangan Sehat dari Institusi Kesehatan (Rumah Sakit/Puskesmas)

K. Fotokopi legalisir SKCK

L. Fotokopi legalisir kartu BPJS calon peserta

M. Pas foto berwarna ukuran 4x6 dan 3x4 latar kuning masing-masing 2
lembar

N. Semua berkas administrasi dibuat 1 (satu) rangkap dan dimasukkan ke

dalam map BIOLA warna BIRU

Catatan: semua berkas asli tetap dibawa pada saat melaksanakan pendaftaran

PONTIANAK, - - 2020
PESERTA PETUGAS VERIFIKASI POLRES PEMERIKSA BERKAS POLRES PETUGAS RIKMIN POLDA

__________________ _____________________ ____________________ ____________________