FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

No. Rekam Medis 123456789 Diagnosa Medis : Hemathotorax

IDENTITAS

Nama : Tn T Jenis Kelamin :L Umur : 45 th

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan :SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Sumber informa : istri

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : penurunan kesadaran

Mekanisme Cedera : petugas pre hospital mengatakan pasien mengalami bertabrakan

dengan sesama sepeda motor siang tadi sekitar pukul 12.00 WIB dari arah berlawanan
dan korban sempat terpental dari kendaraanya sejauh 300 meter
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik √ Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten √ Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah √ Cairan  Benda Asing  Tidak ada
Suara Nafas : Snoring √Gurgling Stridor
Keluhan Lain: ... ...

BREATHING
Gerakan dada:  Simetris √ Asimetris
Irama Nafas : √ Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur √ Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada √  Tidak ada
Sesak Nafas : √ Ada  Tidak Ada  RR : 32x/mnt
Keluhan Lain: … …
√

CIRCULATION
Nadi : 110x/mnt √ Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya √ Tidak
CRT :  < 2 detik √ > 2 detik
Pendarahan : √ Ya  Tidak ada
Akral :  Hangat  Panas √ Dingin
TD : 90/60 mmHg
Keluhan Lain: ... ...

DISABILITY
Respon : Alert  Verbal √ Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium √ Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye 2  Verbal 2  Motorik 2
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

ANAMNESA
SECONDARY SURVEY Gejala : terdapat jejas di bagian dada kiri, nyeri tekan

Alergi :pasien tidak terdapat aleri makanan dan obat-obatan

Medikasi : -

Riwayat Penyakit Sebelumnya: pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun

Makan Minum Terakhir: pagi sebelum berangkat kerja

Even/Peristiwa Penyebab: kecelakaan lalu lintas

EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi : √ Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain: ......

FULL VITAL SIGN/FIVE INTERVENTION/FAMILY PRESENT

TD : 90/60 mmHg RR : 32x / menit

Nadi : 110x / menit Suhu : 36,5 ̊C

GIVE COMFORT (Pemberian Kenyamanan)

Memberikan posisi semi fowler 30̊

HISTORY

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun

PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe Assessment)

1. Kepala dan Leher:
Inspeksi: warna rambut hitam, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat lesi, warna kulit sama
dengan sekitar tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

2. Dada:
Paru
Inspeksi :gerakan dada asimetris, irama nafas cepat, pola nafas ireguler, terdapat jejas pada
dada kiri
Palpasi : terdapat nyeri tekan
Perkusi : suara perkusi redup
Auskultasi : gurgling

Jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis pada ics V midclavicula sinistra
Palpasi : ictus cordis teraba pada ics V midclavicula sinistra
Perkusi : ics 2-5 sinistra pekak
Batas kanan ics 3 linea parasternalis dextra
Batas bawah ics 5 linea parasternalis destra
Batas atas ics 2 linea parasternalis sinistra
Batas kanan sejajar sisi sternum kanan
Auskultasi : bunyi jantung s1 dan s2 tunggal
S1 lup ketika katup semilunar membuka dan katup av menutup
S2 dup ketika katup trikus dan bikus membuka dan semilunar menutup

3. Abdomen:
Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar, tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : suara perkusi timpany
Auskultasi : bisisng usus 10x/menit

4. Pelvis:
Inspeksi :warna kulit sama dengan sekitar, tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

5. Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar, tidak terdapat lesi, tidak terdapat odem
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

6. Punggung :
Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar, tidak terdapat lesi, tidak terdapat benjolan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

7. Pemeriksaan Neurologis :
kesadaran : somnolen
GCS : 2,2,2

INSPECT POSTERIOR SURFACE

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
√ RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
 PEMERIKSAAN LAB
Hasil : HB 8 gr/dl

Penatalaksanaan :
Tanggal Pengkajian : 15 april 2020
Jam : 12.45 WIB
Keterangan :

ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn T

No. Register :123456789

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1 DS : - Ketidak efektifan pola Trauma

nafas
DO : k/u : lemah Perdarahan pada
Thorax
Kesadaran : somnolen
Akumulasi cairan di
GCS : 2,2,2 pleura
Gerakan dada Asimetris Pulmo distusisi
Irama nafas Cepat Kolaps

Pola nafas tidak teratur O2 menurun

TTV : TD : 90/60 mmHg Ketidakefektifan

Pola Nafas
Nadi : 110x/Menit

RR : 32x/menit

Suhu: 36̊,5C

2 DS : -
Ketidakefektifan Trauma
DO : K/u : lemah Bersihan Jalan Nafas Perdarahan pada
Kesadaran : Somnolen Thorax

GCS : 2,2,2 Akumulasi cairan di

pleura
Pola Nafas Tidak teratur
edem trakheal /
Terdapat suara nafas tambahan
faringeal
gurgling
peningkatan
Pasien sesak nafas
produksi secret
Terjadi perdarahan pada thorax
penurunan
Pasien tampak gelisah kemampuan batuk
efektif
TTV : TD : 90/60 mmHg
Ketidakefektifan
Nadi : 110x/Menit bersihan jalan
nafas
RR : 32x/menit

Suhu: 36̊,5C
3 Ds : -
Nyeri Akut Trauma
Do : K/U : Lemah
 Kesadaran : Somnolen Kerusakan jaringan

GCS : 2,2,2 Iritasi ujung saraf

Pasien tampak gelisah Pelepasan mediator

nyeri
Terdapat nyeri tekan
Nyeri Akut
Terdapat jejas pada dada kiri

TTV: TD : 90/60 mmHg

Nadi : 110x/menit

RR : 35x/menit

Suhu : 36,5̊C

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn T

No. Register :123456789

TANGGAL TANGGAL TANDA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

15 April 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

2020 hambatan upaya pernafasan di tandai dengan
Kesadaran : somnolen

GCS : 2,2,2

Gerakan dada Asimetris

Irama nafas Cepat

Pola nafas tidak teratur

TTV : TD : 90/60 mmHg

Nadi : 110x/Menit

RR : 32x/menit

Suhu: 36̊,5C

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan

dengan spasme jalan nafas di tandai dengan
Pola Nafas Tidak teratur

Terdapat suara nafas tambahan gurgling

Pasien sesak nafas

Terjadi perdarahan pada thorax

Pasien tampak gelisah

TTV : TD : 90/60 mmHg

Nadi : 110x/Menit

RR : 32x/menit

Suhu: 36̊,5C

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera

fisik di tandai dengan

Pasien tampak gelisah

Terdapat nyeri tekan

Terdapat jejas pada dada kiri

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn T

No. Register :123456789

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT

15/04 1 Setel setelah di lakukan 1) Dipsnea menurun O
/2020 tindakan keperawatan 3x24 jam 2) Penggunaan otot bantu nafas 1. monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman, upaya nafas)
di harapkan pola nafas efektif menurun 2. Monitor bunyi nafas tambahan
3) Pemanjangan fase ekspirasi 3. Monitor sputum ( jumlah, warna, aroma)
menurun T
4) Pernafasan cuping hidung 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
menurun 2. Posisiskan semi fowler atau fowler
5) Frekuensi nafas membaik 3. Berikan minum hangat
6) Tekanan ekspirsi membaik 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
7) Tekanan inspirasi membaik 5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6. Berikan O2
E
1. Anjurkan asupan cairan
2. Ajarkan tehnik batuk efektif
K
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran,
mukolitik
setelah dilakukan tindakan O
2 keperawatan 3x24 jam di
harapkann jalan nafas efektif
3 setelah di lakukan tindakan
keperawatan 1 x 24 jam di
harapkan nyeri berkurang
1) Batuk efektif meningkat 1. Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman, upaya nafas)
2) Produksi sputum menurun 2. Monitor bunyi nafas tambahan ( mis whezzing, ronki,
3) Mengi menuurn gurgling)
4) Whezzing menurun 3. Monitor sputum ( jumlah, warna, bau)
5) Dipsnea menurun T
6) Ortopnea menurun 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
7) Gelisah menurun 2. Posisikan semi fowler atau fowler
8) Pola nafas membaik 3. Berikan minum hangat
4. Berikan fisioterapi dada
5. Berikan O2
E
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan tehnik batuk efektif
K
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,ekspektoran,
mukolitik
O
1) Keluhan nyeri berkurang
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
2) Meringis menurun
kualitas dan intensitas nyeri
3) Gelisah menurun
2) Identifikasi respon nyeri non verbal
4) Kesulitan tidur menurun
3) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
5) Anoreksia menurun nyeri

6) Nafsu makan membaik T

1) Berikan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri

2) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

3) Fasilitasi istriahat dan tidur

1) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

1) Kolaborasi pemberian analgesik

 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn T

No. Register :123456789

NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

15-04- 12.4 1,2 1. Mengobservasi TTv

2020 5
R/ TD : 90/60 mmHg
Nadi : 110x / menit
RR : 35x/menit
Suhu : 36,5̊C
2. memonitor pola nafas ( frekuensi,
12.5
0 kedalaman, upaya nafas)
R/ pola nafas tidak teratur, di lakukan
pemberian O2
3. memonitor bunyi nafas tambahan
R/terdapat suara nafas tambahan gurgling
13.0 4. memposisiskan semi fowler atau fowler
0
R/ mengurangi sesak nafas
13.0
5 5. memberikan O2

R/ nasal kanul 3-4 lpm

13.0 6. melakukan penghisapan lendir kurang dari

5
15 detik
R/ dengan menggunakan suction
13.1 7. melakukan kolaborasi pemberian
0 bronkodilator,ekspektoran, mukolitik

R/ meningkatkan oksigen di dalam tubuh

8. mengidentifikasi lokasi, karakteristik,

13.2
durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas
0
nyeri
 R/ nyeri pada dada bagian kiri
13.2 9. mengidentifikasi respon nyeri non verbal
5
R/ Terdapat nyeri tekan

10. mengidentifikasi faktor yang memperberat

dan memperingan nyeri

R/ Nyeri bertambah meskipun di gunakan

13.3 untuk beristirahat
0
11. membeerikan tehnik nonfarmakologi untuk

13.3 mengurangi nyeri

5
R/ distraksi dan relaksasi

12. menjelaskan penyebab, periode dan pemicu

nyeri

R/ nyeri di sebabkan karena trauma akibat

13.4
0 kecelakaan

13. melakukan kolaborasi pemberian analgesik

R/ aspirin
13.4
5

13.5
0
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn T

No. Register :123456789

NO TANGGAL 15/04/2020
TANGGAL TANGGAL
DX Jam 12.45

1 S:-

O : k/u : lemah

Kesadaran : somnolen

GCS : 2,2,2

Gerakan dada Asimetris

Irama nafas Cepat

Pola nafas tidak teratur

TTV : TD : 90/60 mmHg

Nadi : 110x/Menit

RR : 32x/menit

Suhu: 36̊,5C

A : masalah belum tertasi

2 P : lanjutkan intervensi

S: -

O : : K/u : lemah
 Kesadaran : Somnolen

GCS : 2,2,2

Pola Nafas Tidak teratur

Terdapat suara nafas tambahan

gurgling

Pasien sesak nafas

Terjadi perdarahan pada thorax

Pasien tampak gelisah

TTV : TD : 90/60 mmHg

Nadi : 110x/Menit

RR : 32x/menit

Suhu: 36̊,5C

A : masalah belum teratasi

3 P : lanjutkan intervensi

S:-

O : : K/U : Lemah

Kesadaran : Somnolen

GCS : 2,2,2

Pasien tampak gelisah

Terdapat nyeri tekan

Terdapat jejas pada dada kiri

TTV: TD : 90/60 mmHg

Nadi : 110x/menit

RR : 35x/menit

Suhu : 36,5̊C

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi