LOGO INSTITUSI (YANG PROPORSIONAL AJA)

TIM MAHASISWA PROGRAM PROFESI NERS STIK STELLA MARIS MAKASSAR

Menghadapi wabah Covid-19 yang semakin hari semakin meningkat dan menimbulkan
rasa tidak aman bagi masyarakat dunia, maka Kami, Tim Program Profesi Ners STIK
Stella Maris Makassar turut serta berpartisipasi dalam menyediakan sistem deteksi dini
terhadap serangan Covid-19.

Deteksi dini kami secara buat online yang dapat dimanfaatkan masyarakat umum.
Saudara tinggal menjawab pertanyaan di bawah ini dan hasil jawaban akan dianalisis
secara online untuk menduga status Saudara termasuk dalam kategori : Sehat/Bebas
Covid-19, OTG (Orang Tanpa Gejala), ODP (Orang Dalam Pemantauan) atau PDP
(Pasien Dalam Pengawasan).

INFORM CONSENT (LEMBAR PERSETUJUAN)

DETEKSI DINI Online COVID-19 ini akan sangat menjaga kerahasiaan data identitas
Anda!

Untuk deteksi dini Covid-19 silahkan menjawab pertanyaan di bawah ini dengan jujur.

DETEKSI DINI COVID-19

Deteksi dini COVID-19 merupakan deteksi mandiri cepat Covid-19 untuk ……………ad
alah salah satu cara untuk membantu mempercepat tindakan apakah anda sehat atau m
emiliki gejala yang memerlukan pemeriksaan dan pengujian lebih lanjut mengenai COVI
D-19. (INI BUKAN JUDUL TAPI SEPERTI DEFENISI TAPI TIDAK TEPAT JUGA
TERUTAMA KATA YANG SY GARIS BAWAHI)…setiap kata anda huruf awal
kapital….Anda.
TUJUAN DETEKSI DINI COVID-19 ……….lihat penulisan yang tepat!!!!.
1. Mengetahui apakah Anda masuk dalam kategori Sehat
2. Mengetahui apakah Anda masuk dalam kategori Orang Tanpa Gejala (OTG)
3. Mengetahui apakah Anda masuk kategori Orang dalam Pemantauan (ODP)
4. Mengetahui apakah Anda masuk kategori Pasien Dalam Pengawasan (PDP)

Jawablah pertanyaan di bawah ini untuk memulai deteksi mandiri !

IDENTITAS DIRI
Nama Inisial :
Jenis Kelamin :
a. Laki-laki :
b. Perempuan :
Umur :
Alamat Domisili :
Nomor Hp/Whatsapp :
GEJALA YANG DIRASAKAN SAAT INI
Saat ini saya sedang merasakan Demam
o Ya
o Tidak

Saat ini saya sedang merasakan Batuk/Pilek

o Ya
o Tidak

Saat ini saya merasa kesulitan Bernafas atau Sesak Nafas

o Ya
o Tidak

Saat ini saya sedang mengalami Nyeri Tenggorokan

o Ya
o Tidak

DETEKSI FAKTOR RISIKO

1. Riwayat perjalanan keluar negeri atau kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14
hari sebelum timbul gejala
o Ya
o Tidak

Jika Ya, dari kota mana yang terjangkit? (BERARTI IINI DITULIS OR DIPILIH???)

2. Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih

a. Riwayat kontak erat dengan kasus posotif COVID-19
o Ya
o Tidak
 b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasie
n positif covid 19
o Ya
o Tidak
c. Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teri
nfeksi)
o Ya
o Tidak
d. Memiliki demam lebih 38℃atau ada riwayat Demam, riwayat perjalanan keluar
negeri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan keluar neg
eri
o Ya
o Tidak

SUDAH SELESAI? SUBMIT DAN KATEGORI DIATAS HARUS TERBACA OLEH

RESPONDEN “SEHAT, OTG, ODP, PDP” DAN BARU MUNCUL ADVIS
(RINGKAS, JELAS DAN TEPAT SESUAI KATEGORI RESPONDEN).
KESIMPULAN : nanti diggogle form keluar hanya satu diikuti saran dan edukasi dan
kalimat penutup di bawah “ Mohon ……………………………….
1. Orang Sehat /Bebas COVID-19
SARAN :
EDUKASI :
2. Orang Tanpa Gejala (OTG)
SARAN :
EDUKASI :
3. Orang Dalam Pemantauan (ODP)
SARAN :
EDUKASI :
4. Pasien Dalam Pengawasan (PDP)
SARAN :
EDUKASI :

Mohon diikuti perintah dan saran yang diberikan. Mari dukung pencegahan penularan
COVID-19 dengan bertindak bijak dan waspada !

Salam Sehat ! Ini bagian penutup setiap kategori di atas.

DAFTAR PUSTAKA :
1. https://www.unand.ac.id/id/berita-peristiwa/berita/item/3550-skrining-mandiri-
online.html2.
2. .…………………………………………………..