IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny.I
No. rm : 83.80.38
Kamar : 5 bed 3

DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Nyeri Akut akut b.d adanya
kelenjar tiroid dibagian leher
seblah kiri
Selasa 03 13.00 Mengkaji Tingkat Nyeri S :pasien mengatakan nyeri
april 2018 Hasil : pada daerah leher turun ke
P : menelan tenggorokan
Q : Tertusuk-tusuk O : Pasien nampak gelisah
R : tenggorokan A : Nyeri Akut
S : 3 (Sedang) P:
T : hilang timbul  Monitor tanda-tanda vital
14.00 Pemberian Obat  Menganjurkan teknik
Hasil: relaksasi napas dalam
 Ceptriaxone 1g/12/Iv  Pastikan pasien
 Metronidazole 500 mendapatkan terapi
gr/8jm/drips analgetik yang tepat
15.00 Mengajarkan kepada pasien Lanjutkan intervensi
teknik relaksasi napas dalam.
Hasil: pasien mersa lebih nyaman
19.00 Monitor Tanda-tanda Vital
 TD : 120/70 Mmhg
N : 82x/menit
P : 20x/menit
S : 36,50 C
Ketidakseimbangan Nutrisi; Selasa 03 13.00 Kaji keterbatasan pasien dalam S : keluarga Ny. I mengatakan
Kurang Dari Kebutuhan Tubuh april 2018 menelan dan menguyah makanan bahwa pasien sulit menelan
b.d Tidak Mampu Hasil : pasien terpasang NGT O : Terpasang Slang
Mengingesti Makanan Posisikan pasien senyaman Nasogastric Tube pada hidung
mungkin bagian kiri
Hasil: pada posisi semi fowler A : Gangguan menelan
14.00 Pemberian makan dengan bubur P : lajnutkan intervensi
saring 20 cc +1/3 sendok the  B
garam dapur erikan posisi semi fowler
Hasil : melalui NGT  M
15.00 Monitor Tanda-tanda Vital enganjurkan pasien untuk
TD : 110/80 Mmhg latihan menelan
N : 80x/menit  M
P : 20x/menit enganjurkan pasien untuk
S : 36,60 C membuka dan menutup
mulut saat persiapan
manipulasi makanan
Gangguan Menelan berhubungan Selasa 03 13.00 Posisikan pasien senyaman S : Ny. I mengatakan masih
 dengan penurunan fungsi
neurologis
Defici perawatan diri diri b.d Selasa 03
gangguan muskuloskeletal april 2018
april 2018 mungkin, mengalami kesulitan dalam
Hasil: yaitu pada posisi semi menelan
fowler O : Terpasang Slang
14.00 Ajarkan pasien cara melakukan Nasogastric Tube pada
latihan menelan hidung bagian kiri
Hasil : pasien terpasang NGT A : Gangguan menelan
15.00 Monitor Tanda-tanda Vital P : lanjutkan intervensi
TD : 120/80 Mmhg  B
N : 80x/menit erikan posisi semi fowler
P : 20x/menit  M
S : 360C enganjurkan pasien untuk
latihan menelan
 M
enganjurkan pasien untuk
membuka dan menutup
mulut saat persiapan
manipulasi makanan
13.00 1. Mengkaji tingkat kemampuan S : Ny.I tidak pernah mndi
pasien melakukan aktivitas selama dirawat dirumah
mandiri sakit
Hasil : Pasien nampak bedrest, O :
14.00 a. Pasien nampak kurang
 tempat tidur rapi dan kurang bersih
2. Membersihakan tubuh pasien b. Mulut pasien nampak
yang berguna untuk relaksasi, kurang bersih dan wangi
15.00 kebersihan dan kesembuhan c. Gigi nampak kurang
pasien bersih
Hasil : pasien dimandikan dan d. Klien terpasang NGT
diganti sprei tempat tidur. e. Mukosa lembab
Pasien nampak rapid an bersih A : Masalah deficit perawatan
3. Memeliharaan higene oral dan diri belum taratasi
kesehatan gigi agar pasien P :Lanjutkan intervensi
tidak berisiko mengalami lesi 1. Membersihakan tubuh
pada mulut atau gigi. pasien yang berguna
Hasil : Mulut pasien di untuk relaksasi,
bersihkan dan gigi nya disikat. kebersihan dan
Mulut dan gigi nampak bersih kesembuhan pasien
dan harum 2. Memeliharaan higene oral
dan kesehatan gigi agar
pasien tidak berisiko
mengalami lesi pada
mulut atau gigi
 DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Nyeri Akut b.d adanya kelenjar Rabu 04 10.00 Mengkaji Tingkat Nyeri S :Klien mengatakan masi
tiroid dibagian leher seblah kiri april 2018 P : menelan merasakan nyeri pada
Q : Tertusuk-tusuk daerah leher turun ke
R : tenggorokan tenggorokan
S : 2 (Ringan) O : Pasien nampak membaik
T : hilang timbul A : Nyeri Akut
P:
10.00 Pemberian Obat  Monitor tanda-tanda vital
Hasil:  Menganjurkan teknik
 Ceptriaxone 1g/12/Iv relaksasi napas dalam
 Metronidazole 500  Pastikan pasien
gr/8jm/drips mendapatkan terapi
 Bysovlon 1 am/8jm Iv analgetik yang tepat
11.20 Mengajarkan kepada pasien Pertahankan intervensi
teknik relaksasi napas dalam.
Hasil : pasien merasa nyaman

Monitor Tanda-tanda Vital

Hasil :
TD : 110/70 Mmhg

Ketidakseimbangan Nutrisi; Rabu 03
Kurang Dari Kebutuhan Tubuh april 2018
b.d Tidak Mampu
Mengingesti Makanan
Gangguan Menelan berhubungan
N : 88x/menit
P : 22x/menit
S : 36,50 C
10.00 Posisikan pasien senyaman S : mengajarkan pasien makan
mungkin, sedikit melalui mulut
Hasil : yaitu pada posisi semi O : Terpasang Slang
fowler Nasogastric Tube pada hidung
bagian kiri
Ajarkan pasien cara melakukan
10.00 A:-
latihan menelan
P : lajutkan intervensi
Hasil : pasien mampu menelan
 B
sedikit demi sedikit
erikan posisi semi fowler
Monitor Tanda-tanda Vital
 M
Hasil :
enganjurkan pasien untuk
TD : 110/80 Mmhg
latihan menelan
N : 70x/menit
 M
P : 22x/menit
enganjurkan pasien untuk
S : 380C
membuka dan menutup
mulut saat persiapan
Pemberian obat paracetamol
manipulasi makanan
1am/drips
Hasil: 370C
Rabu 03 09.00 Posisikan pasien senyaman S : Ny.I mengatakan makn
 dengan penurunan fungsi
neurologis
april 2018 mungkin, melalui mulut
Hasil : yaitu pada posisi semi O : Terpasang Slang
fowler Nasogastric Tube pada
hidung bagian kanan
10.10
Ajarkan pasien cara melakukan A:-
latihan menelan P:
Hasil : pasien terpasang NGT  B
erikan posisi semi fowler
12.00
Monitor Tanda-tanda Vital  M
Hasil : enganjurkan pasien untuk
TD : 120/80 Mmhg latihan menelan
N : 80x/menit  M
P : 20x/menit enganjurkan pasien untuk
S : 360C membuka dan menutup
mulut saat persiapan
manipulasi makanan
Pertahankan intervensi

Deficit perawatan diri Rabu 04 12.00 1. Mengkaji tingkat kemampuan S : keluarkan membersihkan
berhubungan dengan penurunan april 2018 pasien melakukan aktivitas paien dengan waslap
fungsi neurologis mandiri O: pasien sudah nampak rapi
Hasil : Pasien nampak bedrest, dan bersih
 12.40 tempat tidur A : Masalah deficit perawatan
2. Membersihakan tubuh pasien taratasi
yang berguna untuk relaksasi, P :pertahankan intervensi
kebersihan dan kesembuhan  Membersihakan tubuh
pasien pasien yang berguna untuk
Hasil : pasien dimandikan dan relaksasi, kebersihan dan
diganti sprei tempat tidur. kesembuhan pasien
Pasien nampak rapid an bersih  Memeliharaan higene oral
3. Memeliharaan higene oral dan dan kesehatan gigi agar
kesehatan gigi agar pasien pasien tidak berisiko
tidak berisiko mengalami lesi mengalami lesi pada mulut
pada mulut atau gigi. atau gigi
Hasil : Mulut pasien di
bersihkan dan gigi nya disikat.
Mulut dan gigi nampak bersih
dan harum

DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Nyeri Akut Akut b.d adanya Kamis 05 21.00 Mengkaji Tingkat Nyeri S :Klien mengatakan sakit
 kelenjar tiroid dibagian leher april 2018 P : menelan sudah tidak sakit
seblah kiri Q : Tertusuk-tusuk O : Pasien nampak membaik
R : tenggorokan A:-
S : 1 (ringan) P : Masalah teratasi
T : hilang timbul

22.00 Pemberian Obat

 Ceptriaxone 1g/12/Iv
 Metronidazole 500
gr/8jm/drips
 Bysovlon 1 am/8jm Iv
23.00 Mengajarkan kepada pasien
teknik relaksasi napas dalam.
Hasil : pasien merasa lebih baik

05.30 Monitor Tanda-tanda Vital

TD : 110/70 Mmhg
N : 88x/menit
P : 22x/menit
S : 36,50 C
Ketidakseimbangan Nutrisi Kamis 05 21.00 Posisikan pasien senyaman S : pasien bisa makan melalui
Kurang Dari Kebutuhan Tubuh april 2018 mungkin mulut
 b.d Tidak Mampu Hasil : yaitu pada posisi semi O : -
Mengingesti Makanan fowler A:-
22.00 Ajarkan pasien cara melakukan P : Masalah teratasi
latihan menelan
Hasil : pasien mkan sendiri
05.30 Monitor Tanda-tanda Vital
Hasil :
TD : 110/80 Mmhg
N : 70x/menit
P : 22x/menit
S : 380C
07.00 Pemberian obat paracetamol
1am/drips
Hasil : 370C
Gangguan Menelan berhubungan Kamis 05 21.00 Posisikan pasien senyaman S : Tn. I mengatakan bisa
dengan penurunan fungsi april 2018 mungkin, menelan sedikit demi
neurologis Hasil : yaitu pada posisi semi sedikit
fowler O:-
A:-
Pemberian health eduction
22.00 P : masalh teratasi
Hasil : pasien sedikit-sedikit bisa
menelan
 Deficit perawatan diri Kamis 05 21:00 1. Membersihkan rubuh pasien S : klien nampak bersih
berhubungan dengan penurunan april 2018 yang berguna untuk relaksasi, O : klien nampak rapi
fungsi neurologis kebersihan dan kesembuhan A : -
pasien P : masalah teratasai
Hasil : pasien dimandikan dan
diganti sprei tempat tidur.
Pasien nampak rapid an bersih
2. Memeliharaan higene oral dan
kesehatan gigi agar pasien
tidak berisiko mengalami lesi
pada mulut atau gigi.
Hasil : Mulut dan gigi nampak
bersih.