ASUHAN KEPERAWATAN

GBS (GUILLAIN BARRE SYNDROME)

Nama Mahasiswa : Roswita Sari

Nim : Ns.18.025

Ruangan : Lontara 3 Bawah Belakang

Tanggal : 03-08 Desember 2018

I. BIODATA

A. Identitas Diri Klien

1. Nama klien : Nn.”S”

2. Usia / tgl.lahir : 17 Tahun/25-04-2000

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Agama / Keyakinan : Islam

5. Suku / bangsa : Palu /Indonesia

6. Alamat : Palu

7. Status perkawinan : Belum kawin

8. Pekerjaan : Pelajar

9. No.MR. : 86-43-57

10. Tgl Masuk RS : 28 November 2018

11. Tanggal Pengkajian : 05 Desember 2018

12. Rencana Terapy : IVFD RL 20 Tpm

Mecobolamin 1ampl/24 jam/IV

Ketorolac 30mg/IV ekstra

Ceftriaxone 2gr/24 jam/IV

 Methyl prednisolone 125mg/12 jam/IV

B. Penangung Jawab

1. Nama : Ny. M

2. Usia : 49 Tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Alamat : Palu

5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

6. Hubungan Dengan klien : Ibu

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat keluhan saat ini

Keluhan utama: lemah keempat extremitas

Kurang lebih 6 hari yang lalu klien mengatakan ke empat

extremitas lemah yang terjadi secara perlahan-lahan mulai dari tungkai

kemudian diikuti oleh kedua lengan, disertai nyeri yang hilang timbul

dengan durasi waktu 1-3 menit dengan skala 4(0-10) NRS pada

extremitas. Klien mengatakan sesak napas,dan demam, klien

mengatakan 4 hari di rawat di RSUD UNDATA PALU sebelum di rujuk

ke RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo.

Pada saat di kaji tanggal 05 Desember 2018, klien mengatakan

nyeri pada pinggang sebelah kanan, dan nyeri kepala yang hilang timbul

dengan durasi waktu 1-2 menit dengan skala 3 (1-10) NRS ekspresi

wajah klien tampak meringis.klien tampak lemah, aktifitas klien

sebagian di bantu. Klien mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini,

 klien tampak gelisah, hal yang memperberat klien saat bergerak dan

yang memperingan kondisi saat klien tidur terlentang.

B. Riwayat Kesehatan Yang lalu

1. Klien tidak pernah di rawat sebelumnya

2. Klien tidak memiliki riwayat alergi baik makanan maupun obat-obatan

 C. Riwayat Kesehatan Keluarg

Genogram 3 generasi

GI ?
? ? ?

G II
52 45 40 38 25 20 55

55 49

GIII

11 4

17

Keterangan Genogram :

a. Laki-laki / Perempuan :
b. Meninggal :
c. Garis perkawinan :
d. Garis keturunan:
e. Klien :
f. Umur tidak diketahui :?
1. Genogram I
Kakek dan nenek klien dari pihak ayah dan ibu masih hidup
2. Genogram II
Ayah klien anak ke dua dari tujuh bersaudara
Ibu klien anak pertama dari dua bersaudara
3. Genogram III
Klien anak pertama dari tiga bersaudara
Klien menderita penyakit GBS (Guillain Bare Syndrome)
III. Riwayat Psikososial
 1. Pola konsep diri:
a. Harga diri :Klien ingin dihargai walaupun dalam

keadaan lemah

b. Ideal diri :Klien berharap agar cepat sembuh

c. Gambaran diri :Klien menerima keadaannya sekarang

d. Peran diri :Klien untuk sementara tidak dapat

melakukan perannya sebagai anak

e. Identitas diri :Klien mengerti bahwa dia sebagai seorang

perempuan

2. Pola Kognitif:

Klien mengerti akan hal-hal yang di tanyakan

3. Pola Koping:

Dalam mengambil keputusan klien selalu di bantu oleh keluarga.

4. Pola Interaksi

a. Keluarga klien mengatakan mampu berinteraksi dengan orang

lain dan sekitarnya.

b. Klien menggunakan bahasa Indonesia

IV. Riwayat Spiritual

1. Ketaatan klien beribadah: Klien taat dalam beribadah

2. Dukungan keluarga klien :Keluarga klien selalu memberikan

semangat kepada klien, serta mendoakan

klien agar cepat sembuh

3. Ritual Yang biasa Dijalankan : Sholat

V. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum

1. Tanda – tanda distress : Lemah

2. Penampilan di hubungkan dengan usia : Sesuai dengan usia

3. Ekspresi wajah : Ekspresi wajah meringis

4. Kesadaran : Composmentis

GCS 15(E4, M6, V5)

5. Tinggi Badan=140 cm, BB=39 kg

B. Tanda – tanda vital

TD :100/80 mmHg

Suhu : 36,50C

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan: 20 x/menit

C. Sistem pernapasan

1. Hidung

Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pergerakan

cuping hidung, tidak ada polip, sekret dan epistakis ,

warna mukosa merah mudah.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

2. Leher

Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan

tekanan vena jugularis, tidak ada tumor

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

defisiasi trakea.
 3. Dada:

Inspeksi : Bentuk dada normo cest, Perbandingan antara

ukuran anterior-posterior dengan lateral 1:2, tidak

ada retraksi interkosta, tidak ada otot bantu

pernapasan.

Palapasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Bunyi lapang paru resonan

Auskultasi :Bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara napas

tambahan.

D. Sistem cardiovaskuler

1. Konjungtiva anemis, Arteri karotis kuat, tekanan vena jugularis tidak

meninggi

2. Jantung

Inpeksi dan palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis di ICS 5-

6 linea mid klavikula kiri

Auskultasi :

Bunyi jantung :

 S1”Lup” penutupan katub mitral dan

trikuspidalis ICS (4 dan 5)

 S2”Dub”pada katup pulmonalis dan aorta

E. Sistem Pencernaan
1. Mulut :tidak ada stomatitis, kemampuan menelan baik , tidak ada nyeri

menelan, tidak ada labiozkysis, tidak ada palatozkysis.

2. Abdomen :

Inpeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada pembengkakan, simetris

kiri dan kanan

Auskultasi : ada gerakan peristaltik usus 18x/menit.

Perkusi : Tympani

Palpasi :Terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran kiri bawah

3. Anus : Tidak di kaji

4. Sistem Pengindraan

1.Mata

Inpeksi : Warna sklera putih, konjungtiva tidak anemis, lapang

pandang 500, pergerakan bola mata 6 arah.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada palpebra

2.Hidung

Inpeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, dapat membedakan

bau kopi dan jeruk, tidak ada perih hidung, tidak ada mimisan,

tidak ada sekret menghalangi penghidung.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan/lepas.

3.Telinga
 Inpeksi : Daun telinga simetris kiri dan kanan, serumen sedikit , tidak

ada sekret keluar dari membran tympany, fungsi pendengaran

menurun, klien tidak dapat mendengar suara bisikan.

Palpasi : Tidak ada nyeri pada aurikula

F. Sistem Saraf

1. Fungsi Serebral

a. Status mental: klien dapat mengetahui hari ini (selasa), klien

dapat membedakan orang, klien dapat

mengetahui bahwa ia berada di

rumah sakit, klien dapat mengingat masa

lalu.

b. Kesadaran composmentis, GCS: 15 (E=4 , M =6, V =5)

c. Bicara jelas

2. Fungsi Cranial

Nervus I: Fungsi penghidu klien baik, klien dapat membedakan bau

kopi dan jeruk

Nervus II: Visus (tidak ada kartu snellen), lapang pandang 500

Nervus III, IV, VI: Gerakan bola mata 6 arah, refleks pupil

isokor terhadap cahaya

Nervus V:

Sensorik : Dapat merasakan adanya sentuhan pada kulit wajah

Motorik : Klien dapat mengunyah dengan baik

 Nervus VII:

Sensorik : Klien dapat merasakan rasa asin dan manis pada 2/3

anterior lidah

Otonom : Ada lakrimasi dan salivasi bila di rangsang

Motorik : Klien dapat tersenyum, mengangkat alis,menutup dan

membuka mata

Nervus VIII :

Pendengaran : Fungsi pendengaran menurun, klien dapat

tidak dapat mendengar suara dengan berbisik.

Nervus IX:

Sensorik : Dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior

lidah.

Motorik : Tidak ada gangguan menelan

Nervus X:

Motorik : Pergerakan ovula simetris dan tertarik ke atas

Nervus XI:

Motorik : Otot sternokledomastoideus dapat terlihat, tidak ada

atropi otot

Nervus XII:

Motorik : Posisi lidah simetris,tidak ada deviasi gerakan

lidah. Lidah dapat di gerakkan ke kiri dan ke
kanan sambil di beri tahanan
3. Fungsi motorik: massa otot kenyal, tonus otot aktif,
kekuatan otot 5 5
4 4
 4. Fungsi sensorik: Klien dapat membedakan suhu panas dan

dingin, dapat menghindar dari nyeri,

diskriminasi baik (klien dapat

melokalisasi area nyeri).

5. Refleks: Bisep positif, trisep positif, patela positif

6. Iritasi Meningen: tidak ada kaku kuduk

G. Sistem Muskulokeletal

1. Kepala: Bentuk kepala mesocephal, dapat di

gerakkan keatas/kebawah, menoleh kekiri dan ke

kanan, tidak terdapat nyeri tekan.

2. Vetebra: Tidak ada Scoleosis, lordosis, kiposis

4. Lutut: Tidak ada bengkak, tidak kaku .

5. Kaki : Tidak ada edema

6. Tangan : Tidak ada bengkak

H. Sistem Integumen

1. Rambut: Warna hitam bercampur putih, mudah di cabut, penyebaran

merata.

2. Kulit: Kulit sawo matang, turgor kulit kering

3. Kuku: Warna merah muda ,tidak mudah patah, CRT 2 detik

I. Sistem Endokrin

1. Kelenjar Tyroid tidak ada pembengkakan

2. Suhu tubuh 36,50 C ,tidak ada keringat yang berlebihan.

 J. Sistem Perkemihan

1. Tidak ada Edema palpepra

2. Tidak ada penyakit hubungan seksual.

3. Tidak terpasang kateter

K. Sistem Reproduksi

Tidak dikaji

M. Sistem Imun

 Tidak ada alergi

 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca

tidak ada.

VI. Pemeriksaan Diagnostik

PARAMETER NILAI RUJUKAN

WBC 20.32 [10^3/uL] 4.00-10.0

RBC 5.02 [10^6/uL] 4.00-6.00
HGB 12.6 [g/dL] 12.0-16.0
HCT 36.9 [%] 37.0-48.0
MCV 73.4 [fL] 80.0-97.0
MCH 25.0 [pg] 26.5-33.5
MCHC 34.1 [g/dL] 31.5-35.0
PLT 36.4 [10^3/uL] 150-400
RDW-SD 37,6 [fL] 37.0-54.0
RDW-CV 14.5 [%] 10.0-15.0
PDW 12.3 [fL] 10.0-18.0
MPV 10.7 [fL] 6.50-11.0
P-LCR 30.4 [%] 13.0-43.0
PCT 0.39 [%] 0.15-0.50
 NRBC 0.00 [10^3/uL] 0.0 [%] 0.00-99.9
NEUT 14.25 [10^3/uL] 51.1 [%] 52.0-75.0
LYMPH 4.06 [10^3/uL] 25.6 [%] 20.0-40.0
MONO 1.99 [10^3/uL] 13.8 [%] 2.00-8.00
EO 0.00 [10^3/uL] 8.7 [%] 1.00-3.00
BASO 0.02 [10^3/uL] 0.8 [%] 0.00-0.10
IG 0.13 [10^3/uL] 0.2 [10^/uL] 0.0-72.0
RET [%] 0.50-1.50
LFR [%] 0.00-100
MFR [%] 0.00-100
RET-He [pg] 0.00-100
HFR [%] 0.00-100
IRF [%] 0.00-100
IPF [%] 1.1-6.1

LED Jam I/II : . . . . / . . . . mm

Kesan :Leukositosis

VII. Terapi saat ini

IVFD RL 20 Tpm

Mecobolamin 1ampl/24 jam/IV

Ketorolac 30mg/IV ekstra

Ceftriaxone 2gr/24 jam/IV

Methyl prednisolone 125mg/12 jam/IV