PENGURUS CABANG IBI KUTAI KARTANEGARA

Alamat : Dinas Kesehatan Kab. Kutai Kartanegara, Jln. Cut Nyak Din, Tenggarong
Telp 0541-661082

FORMULIR KEANGGOTAAN IBI

 IKATAN BIDAN INDONESIA
CABANG KUTAI KARTANEGARA
Alamat : Jl. Arwana Blok B RT 23 No. 17 Kel. Timbau e-mail : ibikukar@gmail.co
FORMULIR KEANGGOTAAN
I. INFORMASI PERSONAL
1 GELAR DEPAN :
2 NAMA ANGGOTA : Rita rustandi S.Tr.keb
3 GELAR BELAKANG :
4 TEMPAT LAHIR : Ritan baru
5 TANGGAL LAHIR : 29 - 11 - 1993
6 AGAMA : Islam
7 GOLONGAN DARAH : B
8 NO TELPON DAN HP : 8.5387E+10
9 EMAIL (wajib punya ) ita_nasri@yahoo.com
10 ALAMAT LENGKAP (Jalan, RT/RW,Kelurahan/Desa daritan baru rt 6

II. INFORMASI KEPENDUDUKAN

1 NOMOR PENDUDUK / NIK 6402126911920002
2 ALAMAT SESUAI e-KTP (Lengkap ; jalan, RT/RW,Kelurahan/Desadesa tukung ritan rt 06 kec tabang.

III INFORMASI PENDIDIKAN

1 PENDIDIKAN PROFESI ;
DIII akbid mitiara mahakam
2 PENDIDIKAN NON PROFESI
D4 stikes karya husada semarang
IV. REGISTRASI DAN IJIN PRAKTEK
1 NO STR
MASA BERLAKU

2 NO. SIPB KERJA

MASA BERLAKU

3 NO.SIPB PRAKTEK
MASA BERLAKU

4 BIDAN DELIMA
MASA BERLAKU REGISTRASI

V INFORMASI PEKERJAAN ( CANTUMKAN SEMUA JIKA MEMILIKI LEBIH DARI

1 PEKERJAAN )
1 STATUS PEKERJAAN : (PILIH DAN LINGKARI SALAHSATU)
1. PNS 2. PTT 3.HONOR/THL 4. MANDIRI
6.(magang) 7. TIDAK BEKERJA
n
2 TEMPAT KERJA : (Lingkari salah satu )
(1 pkm. ) 2.PUSTU 3.POLINDES 4. RS SWASTA
6.PENSIUN 7. PMB 8. KLINIK PRAKTEK BERSAMA 9. DINKES
10. INSTITUSI PENDIDIKAN

3 NAMA INSTANSI : (CONTOH ; PKM LOA KULU/PMB. ANITA DLL)

puskesmas ritan baru
4 ALAMAT TEMPAT BEKERJA : (Lengkap seperti alamat domisili )
tukung ritan rt 06
5 NO. TELPON / HP

VI INFORMASI KEANGGOTAAN
1 ASAL RANTING IBI Ranting belayan
2 NO KTA belum punya
MASA BERLAKU
3 TAHUN AWAL MENDAFTAR ANGGOTA IBI : 2017
4 TANGGAL MEMBAYAR IURAN TERKAHIR
5 UNTUK PEMBAYARAN IURAN TAHUN :
6 CARA PEMBAYARAN IURAN : (Pilih Salah Satu) tahunan
1. BULANAN 2. TRIWULAN 3. TAHUNAN
7 ADAKAH TUNGGAKAN PEMBAYARAN IURAN : tidak ada
ONESIA
GARA
ail : ibikukar@gmail.com

MANDIRI 5.PEGAWAI TETAP

RS SWASTA 5.RS.PEMERINTAH
TAHUNAN
 IKATAN BIDAN INDONESIA
CABANG KUTAI KARTANEGARA
Alamat : Jl. Arwana Blok B RT 23 No. 17 Kel. Timbau e-mail : ibikukar@gmail.com
FORMULIR KEANGGOTAAN
I. INFORMASI PERSONAL
1 GELAR DEPAN :
2 NAMA ANGGOTA : LISDAWATI,AMD.KEB
3 GELAR BELAKANG :
4 TEMPAT LAHIR : LOA DURI
5 TANGGAL LAHIR : 04 JUNI 1988
6 AGAMA : ISLAM
7 GOLONGAN DARAH : A+
8 NO TELPON DAN HP : 082137369218
9 EMAIL (wajib punya ) : hakim.lisda2014@gmail.com
10 ALAMAT LENGKAP (Jalan, RT/RW,Kelurahan/Desa dan Kecamatan) : DESA KAHALA RT.05 KEC.KENOHAN
:
II. INFORMASI KEPENDUDUKAN :
1 NOMOR PENDUDUK / NIK : 6402034406880002
2 ALAMAT SESUAI e-KTP (Lengkap ; jalan, RT/RW,Kelurahan/Desa dan Kecamatan) : DESA KAHALA RT.05 KEC.KENOHAN

III INFORMASI PENDIDIKAN

1 PENDIDIKAN PROFESI ; : DIII KEBIDANAN

2 PENDIDIKAN NON PROFESI :

IV. REGISTRASI DAN IJIN PRAKTEK

1 NO STR : 220252116-1223505
MASA BERLAKU

2 NO. SIPB KERJA :

MASA BERLAKU

3 NO.SIPB PRAKTEK
MASA BERLAKU

4 BIDAN DELIMA
MASA BERLAKU REGISTRASI

V INFORMASI PEKERJAAN ( CANTUMKAN SEMUA JIKA MEMILIKI LEBIH DARI

1 PEKERJAAN )
1 STATUS PEKERJAAN : (PILIH DAN LINGKARI SALAHSATU)
1. PNS 3.HONOR/THL 4. MANDIRI 5.PEGAWAI TETAP
6.(magang) 7. TIDAK BEKERJA

2 TEMPAT KERJA : (Lingkari salah satu )

(1 pkm. ) 3.POLINDES 4. RS SWASTA 5.RS.PEMERINTAH
6.PENSIUN 7. PMB 8. KLINIK PRAKTEK BERSAMA 9. DINKES
10. INSTITUSI PENDIDIKAN

3 NAMA INSTANSI : (CONTOH ; PKM LOA KULU/PMB. ANITA DLL) : PUSKESMAS KAHALA

4 ALAMAT TEMPAT BEKERJA : (Lengkap seperti alamat domisili ) : JL.INPRES RT 06 DESA KAHALA

5 NO. TELPON / HP

VI INFORMASI KEANGGOTAAN
1 ASAL RANTING IBI : RANTING BELAYAN
2 NO KTA : 17.05.0529
MASA BERLAKU 2018
3 TAHUN AWAL MENDAFTAR ANGGOTA IBI : 2013
4 TANGGAL MEMBAYAR IURAN TERKAHIR
5 UNTUK PEMBAYARAN IURAN TAHUN :
6 CARA PEMBAYARAN IURAN : (Pilih Salah Satu) tahunan
1. BULANAN 2. TRIWULAN 3. TAHUNAN
7 ADAKAH TUNGGAKAN PEMBAYARAN IURAN : tidak ada