ASUHAN KEPERAWATAN

SC DENGAN PRE EKLAMSIA

DI Ruang OK RSUD GENTENG

Oleh:
Ismi Kamelia
2019.04.036

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banyuwangi

Program Studi Profesi Ners
2020
 HALAMAN PENGESAHAN
SC DENGAN PRE EKLAMSIA

Di Ruang OK Rumah Sakit Umum Daerah Genteng

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners RSUD GENTENG

Oleh :
ISMI KAMELIA
2019.04.036

Telah di periksa dan di setujui pada :

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

(ISMI KAMELIA)

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(............................................) (..............................................)

Kepala Ruangan

(..........................................)
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
(Institute of Health Science)
) BANYUWANGI
Jl. LetkolIstiqlah No. 109 Telp.(0333) 421610 / Fax. (0333) 425270
Website : http://stikesbanyuwangi.ac.id/
LEMBAR KONSULTASI ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : ISMI KAMELIA
NIM : 2019.04.036
PRODI : Profesi NERS

NO HARI/TANGGAL REVISI TANDA TANGAN

 ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI (NERS)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

Nama Pasien :Ny S No. RM :223357

Umur :37 th Dr. Operator : Dr Y
Ruang Rawat :Ruang Bersalin Dr. Anestesi : Dr U
Diagnosa Medis :Pre Eklamsia Tgl Operasi :21 April 2020
Tindakan :Sectio Caesaria Tempat OK : Objine

PENGKAJIAN PRE OPERASI

Keluhan Utama :
Paseien mengatakan takut akan di lakukan operasi

Keadaan Umum : √ Composmentis O Somnolen O Coma

O Apatis O Stupor
Tanda-tanda Vital TD :160/90 mmHg N 80x/i S:36,5°C
RR : 21 x/menit TB:………..cm BB:………..kg
Pernafasan √ Spontan O Canula O Masker O2 :………..l/m
O Ventilator
Pengkajian Fisik Fokus di Area Operasi :

Kepala dan Rambut

Inspeksi : pertumbuna rambut merata, pasen tampak pucat, pasien tampak gelisah, tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

Abdomen
Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar, terdapat linea nigrae dan strieae gravida pada seluruh abdomen
Auskultasi : djj 128x/menit
Palpasi : leopod 1 : ringgi fundus uteri setinggi 27 cm dan teraba bulat dankenyal tepat di atas fundus uterus
Leopod II : teraba bagian kecil pada sisi kanan uterus dan teraba seperti papan pada sisi kiri uterus (puki)
Leopod III : teraba bulat, keras dan melenting (perskep)
Leopod IV : bagian bawah sudah masuk PAP
Perkusi : timpany

Surat Ijin Operasi √ Ya O Tidak

Protease (gigi palsu,Cat kuku,Kontak lens) O Ya √ Tidak
Perhiasan O Ya √ Tidak
Foley Chateter √ Ya O Tidak
Persuapan kulit/Kultur O Ya √ Tidak
Huknah, Gliserin, Yalt(jelly) O Ya √ Tidak Pukul :………..
Persediaan Darah √ Ya O Tidak Jumlah : 700 cc Jenis : leukosit
Contoh Darah √ Ya O Tidak Gol Darah : O
Tgl Pemeriksaan :21
Hasil Laboratorium √ Ya O Tidak April 2020
Hasil Lab : HB : 11,1 g/dL SGOT 12u/l
:hematokrit 31 % SGPT 10u/l
albumin 3,4
:lekukosit 10,3 ribu/ul d/dL
Ureum 18
:trombosit 273 ribu/ul md/dl
Natrium 138
:eritrosit 3,38 juta /ul mmol/L
Kalium 3,7
:HbsAg negatif mmol/L
Klorida 10
:Creatinin : 0,7 mg/dl mmol/L
Hasil : janin tunggal, intrauterin,
Hasil Roengtgen, USG,CT Scan, MRI dll √ Ya O Tidak memanjang, puki, preskep, masuk PAP,
 DJJ (+), dengan BPD 8,9 FL 6,3 AC : 30,5
EFBW : 2605
Infus : Ns 0,9% 15 tpm
Obat yang telah diberikan :…………………………………..
Alergi Obat O Ya √ Tidak Jenis:……………………….
Obat Premedikasi √ Ya O Tidak
Pernah Operasi O Ya √ Tidak O < 6 Bln O > 6 Bln
Pendidikan Kesehatan Yng telah Diberikan
√ Nafas Dalam O Batuk EfektifO OLatihan Miring Lain-lain: …………………………..
 PENGKAJIAN INTRA OPERATIF

Anestesi Mulai : 11.25 s/d 12.00 Pembedahan Mulai : 11.40 .s/d 12.15

Jenis Pembiusan √ Spinal O General O Lokal O Regional

Posisi Infus √ Tangan Ka/Ki O Arteri Line O CVP
Posisi Pembedahan √ Supin O Prone O Lateral O Litotomi
O Lumbotomi O Lain-Lain:……………..
Derajat Kontaminasi √ Bersih O Bersih Kontaminasi O Kontaminasi O Kotor
Golongan Operasi O Khusus O Besar √ sedang O Kecil
Posisi Tangan O Telentang √ Terlipat
Chateter Urin √ Ya O Tidak Dipasang : O Dalam Ok √ Ruangan
Dipasang Oleh :…………………………………………………(Nama Jelas)
Antiseptik Kulit √ Povidone Iodine O Yodium O Alkohol O Iodopors
Incisi Kulit O Mediana O Pranmetial O Lain: Tranversal
Diatermi √ Ya O Tidak O Monopolar O Bipolar
Dipasang Oleh :…………………………………………………(Nama Jelas)
Lokasi Plat Diatermi O Bokong O Tungkai Kaki O Bahu O Paha √ Tangan
Monitor Anestesi √ Ya O Tidak O Stanby
Mesin Anestesi √ Ya O Tidak O Stanby
Manset √ Ya O Tidak Lokasi √ Lengan Ka/Ki O Kaki Ka/Ki
Mulai : 11.15s/d 12.00 Tekanan:………….. Diawasi Oleh:……………………
Pemakaian Imaging O Ya O Tidak Lokasi:…………………….. Jenis:…………………………
Irigasi Luka √ Ya O Tidak Cairan: √ NaCl 0,9% O RL
O H2O2 O Aquades
O H2O2-Povidone O Antibiotik
Tampon O Ya √ Tidak Dipasang: O Dalam OK O Ruangan
Kasa Yang dipakai Operasi √ Ya O Tidak Jumlah : 30
Kasa Besar yang dipakai Operasi √ Ya O Tidak Jumlah : 15
Deppers yang dipakai Operasi √ Ya O Tidak Jumlah : 5
Pisau yang dipakai Operasi √ Ya O Tidak Jumlah : 1 Ukuran:10
Jarum yang Dipakai Operasi √ Ya O Tidak Jumlah : 2 Ukuran: 3
Instrumen Lengkap √ Ya O Tidak Jumlah : 1

Tangkai pisau 1 buah gunting jaringan 1 buah

Pinset chirugis 1 buah gunting benang 1 buah
Pinset anatomis 1 buah Duk 3 buah
Blem bengkok 4 buah desinfektan forcep 1 buah
Kocher 4 buah kom betadin 1 buah
Allys 2 buah nierbekken 1 buah
Penster klem 4 buah waskom 1 buah
Hak blas 1 buah slang suction 1 buah
Needle holder 2 buah

Implan Yang Terpasang :

Keseimbangan Cairan: Cairan Masuk Jumlah Cairan Keluar Jumlah
Infus Ns 0,9 % :500 cc Darah : 600 cc
……………………… :……………..cc ................ ............... :............... cc
……………………… :……………..cc ……………………… :……………..cc
……………………… :……………..cc ……………………… :……………..cc
Jumlah Total :500 cc Jumlah Total : 7000 cc
Jaringan/PA?/Kultur/Sitologi O Ya O tidak Lokasi……………
Formulir O Ya O tidak
 ENGKAJIAN POST OPERASI

Masuk RR Jam :12.20

Keluhan Utama: pasein mengatakan tubuhnya merasa dingin

Tanda-Tanda Vital: TD: 110/70 mmHg N:72x/ S: 35̊C RR: 24x/i

Menggigil: √ Ya O Tidak
Keadaan Umum O Baik √ Sedang O Buruk
Kesadaran √ Composmentis O Somnolen O Apatis O Stupor O Coma
Pernafasan √ Spontan O Tersumbat O Canul/Masker O2:……..l/m
Sirkulasi √ Merah Muda O Cyanosis
Turgor Kulit √ Elastis O Tidak Elastis
Mukosa Mulut O Lembab √ Kering
Ekstremitas O Hangat √ Dingin CRT:2 detik .Detik
Posisi √ Telentang O Semi/Fowler O Miring Ka/Ki
Perdarahan :-
Cairan Drain O Ya √ Tidak Warna:……………. Jumlah :……..…cc
Keadaan Emosi √ Tenang O Gelisah
Yang Menerima Pasien: perawat
Resep O Ya √ Tidak
Jam Memanggil Perawat Ruangan:12.50
Jam Perawat Datang :13.10

PENILAIAN KLIEN DI RUANG PEMULIHAN (RECOVERY ROOM) DENGAN "ALDRETE SCORE"

Poin Saat Tiba Setelah Operasi
AREA PENGKAJIAN Nilai di RR 15 Mnt 30 Mnt 60 Mnt
1 Pernafasan
a. Mampu bernafas dan Batuk 2 2 2 2
b. Upaya bernafas terbatas: dyspnea, hipoventilasi 1
c. Tidak Ada Nafas Spontan: Apnea 0
2 Sirkulasi: Tekanan Arteri Sistolik
a. Tensi ± 20% Pra Anestesi 2 2 2 2
b. Tensi ± 20-40% Pra Operasi 1
c. Tensi ± 50% Pra Operasi 0
3 Tingkat Kesadaran
a. Respon secara verbal thd pertanyaan: Sadar penuh 2 2 2 2
b. Bangun jika dipanggil Namanya 1
c. Tidak memberikan respon thd perintah 0
4 Warna Kulit
a. Warna&Penampilan Kulit Normal: Kemerahan/Pink 2 2 2 2
b. Warna kulit berubah: Pucat,Ikterik 1
c. Sianosis jelas 0
5 Aktivitas Otot
a. Kemampuan menggerakkan semua (4) Ekstremitas 2
b. Kemampuan menggerakkan dua (2) Ekstremitas 1 1 1 1
c. Tidak mampu menggerakkan Ekstremitas 0
Nilai Total 9 9 9
Catatan: Klien dipindah dari Ruang Pemulihan/RR. Jika: "ALDRETE SCORE": 8-10 Poin
Untuk Pasien dengan General Anastesi
 BROMAGE SCORE STEWARD SCORE UNTUK PASCA
No KRITERIA SCORE SCORE ANESTHESI ANAK
1Dapat mengangkat tungkai bawah 0 OBJEK KRITERIA SCORE
2Tidak dapat menekuk lutut tetapi dapat 1 Aktivitas 1. Bangun 2
mengangkat kaki 1 2. Respon terhadap rangsang 1
3 Tidak dapat mengangkat tungkai bawah 2 2 3. tidak ada respon 0
tetapi masih dapat menekuk lutut Pernapasan 1. Batuk/menangis 2
4Tidak dapat mengangkat kaki sama 3 2 2. Pertahankan jalan napas 1
sekali 3. Perlu bantuan napas 0
Ket: pasien dapat dipindah ke bangsal, Motorik 1. Gerak bertujuan 2
jika score kurang dari 2 1 2. Gerak tanpa tujuan 1
3. Tidak bergerak 0

Total Skor4
Ket: Jika Total skor <5, pasien pindah
ke ruangan perawatan

Petugas Ruang Pemulihan

(………………...….....)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

Ansietas berhubungan dengan 1. Monitor tanda ansietas 5. Memonitor tanda anxietas S: pasien mengatakan sudah
kurang terpapar informasi 2. Ciptakan suasana teraputik R/ pasien tampak gelisah, mulai tenang
untuk menghidupkan muka tampak pucat, pola nfas
suasana cepat, nadi teraba kuat. O : k/u : cukup
DS : pasien mengatakan takut 3. Temani pasien untuk 6. Menciptakan suasana Kesadaran : compos
akan di lakukan operasi mengurangi kecemasan terapeutik untuk mentis
4. Jelaskan prosedur menghidupkan suasa GCS : 4,5,6
DO : k/u : cukup termasuk sensasi yang R/ pasien terlihat mulai relax Pasien mulai tampak
Kesadaran : compos akan di alami 7. Meemani pasien untuk rilex
mentis 5. Anjurkan ungkapkan mengurangi kecemasan Pasien tampak pucat
GCS : 4,5,6 perasaan, latih tehnik R/ pasien tampak relax TTV : TD :
Pasien tampak gelisah relaxasi 8. Menjelaskan prosedur 140/90mmHg
Pasien tampak pucat termasuk sensasi yang akan Nadi : 89 x/menit
TTV : TD :160/90 mmHg di alami RR : 21x menit
Nadi : 80x/menit R/ pasien memahami Suhu : 36,7̊C
RR : 21x/menit penjelasan yang di berikan
Suhu : 36,5̊C 9. Menganjurkan ungkapan A : masalah teratasi
perasaan, latih tehnik sebagian
relaxsasi
R/ pasien mengungkapkan P : Lanjutkan Intervensi
perasaanya dan pasien
berlatih nafas dalam.

Resiko Infeksi berhubungan 1. Monitor tanda dan gejala

dengan tindakan pembedahan infeksi
2. Pertahankan tehnik aseptik 1. Memonitor tanda dan gejala S:-
DS : - pada pasien infeksi
3. Observasi tanda-tanda vital R/ tidak terjadi tanda-tanda O : k/u : cukup
4. Kolaborasi dengan tim infeksi seperti tumor, rubor, Kesadaran : compos
DO : k/u : cukup dmedis dalam pemberian calor, dolor, fusiolensa mentis
Kesadaran : compos antibiotik 2. Mempertahankan tehnik GC5 : 4,5,6
mentis aseptik pada pasien Tidak terdpat tanda-
Gcs :4,5,6 R/ mempertahankan tanda infeksi
Posisi pembehan: lingkungan agar tetap streil TTV : TD:123/84
supinasi dan alat-alat yang di gunakan mmHg
Drajat kontaminasi: juga streril Nadi:86x/meni
bersih 3. mengobservasi tanda-tanda t
Golongan opeasi: sedang vital RR : 22x/menit
 Antiseptik kulit : R/ TTV:TD:123/84 mmHg Suhu:35,7̊C
providone iodine Nadi:86x/menit
Insisi kulit : Tranversal RR : 22x/menit A: Masalah teratasi
Suhu:35,7̊C
4. melakukan kolaborasi dengan P : Hentikan Intervensi
1. Monitor suhu pasien tim medis dalam pemberian
menggunakan alat antibiotik
Hipotermia berhubungan pengukur dan ute yang R/ pemberian ceftriaxon
dengan terpapar suhu paling tepat
lingkungan rendah 2. Mengidentifikasi penyebab 1. memonitor suhu pasien S : pasien mengatakan
hipotermia menggunakan alat pengukur sudah sedikit hanagat
DS : pasien mengatakan 3. Monitor tanda dan gejala R/ mengukur menggunakan
tubuhnya terasa dingin hipotermia termometr dengan hasil 35̊C O: k/u : cukup
4. Lakukan penghangatan 2. mengidentifikasi penyebab Kesadaran : compos
DO : k/u : cukup pasif hipotermia mentis
Kesadaran : compos R/terpapar suhu lingkungan GCS : 4,5,6
mentis yang rendah Menggil berkurang
GCS : 4,5,6 3. memonitor tanda dan gejala Mukosa bibir kering
Pasien menggigil hipotermia Ekstremitas dingin
Mukosa bibir kering R/ akral dingin, pasien CRT < 2 detik
Ekstremitas dingin menggigil, mukosa bibir TTV : TD : 120/72
CRT 2 detik kering mmHg
TTV : TD : 130/85 4. melakukan penghangatan Nadi :
mmHg pasif 88x/menit
Nadi : 72x/menit R/ rasa dingin pasien RR :
RR : 24x/menit berkurang 24x/menit
Suhu : 35̊C Suhu : 36̊C

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi