Anda di halaman 1dari 28

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu

Ruangan : NSD
Bulan :
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AREA KLINIS
1 Pengkajian awal pasien rawat inap - dewasa terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap
Pengkajian awal pasien rawat inap - dewasa
N terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien
masuk rawat inap

D Jumlah pasien baru

2 Tidak terjadi insiden tertusuk jarum


N Jumlah perawat yang tidak tertusuk jarum
D Total perawat
AREA MANAJEMEN
1 Kepuasan Pasien rawat inap 0
N Jumlah pasien yang pulang dan mengisi survey 0
D Jumlah pasien pulang

2 Pelatihan perawat > 3 jam per bulan

N Jumlah perawat yang ikut pelatihan

D Total perawat

AREA KESELAMATAN PASIEN


1 Ketepatan Identifikasi Pasien 0
Jumlah perawat yang tepat melakukan
N
identifikasi
D Jumlah total perawat
2 Salah Komunikasi Antar Profesi 0
Jumlah perawat yang melakukan komunikasi
N
antar profesi
D Jumlah total perawat
3 Ketepatan Pemberian Obat 0
N Jumlah perawat yang memberikan obat
D Jumlah total perawat
4 Tidak terjadi Pasien Jatuh 0
N Jumlah pasien jatuh
D Jumlah pasien berisiko jatu

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : Medis
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AREA KLINIS
1 Pengkajian awal pasien rawat inap - dewasa terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap
Pengkajian awal pasien rawat inap - dewasa
N terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien
masuk rawat inap (Medis)

D Jumlah pasien baru

2 Pemberian aspirin kepada pasien AMI


N Jumlah pasien AMI yang diberikan aspirin
D Jumlah total pasien AMI

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Tidak Terjadi Salah Komunikasi Antar Profesi


Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : RADIOLOGI
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AREA KLINIS
1 Ketepatan pengambilan foto Radiologi konvensional

Jumlah pasien yang tidak mengulang


N
pengambilan foto radiologi konvensional

Jumlah pasien yang melakukan pengambilan


D
foto radiologi konvensional
AREA MANAJEMEN
1 Kepuasan pasien rawat inap terhadap pelayanan Radiologi 0
N Jumlah pasien yang pulang dan mengisi survey 0
D Jumlah pasien pulang

2 Pelatihan karyawan radiolgi > 3 jam per bulan

N Jumlah petugas radiologi yang ikut pelatihan

D Total petugas radiologi

AREA KESELAMATAN PASIEN


1 Ketepatan Identifikasi Pasien 0
Jumlah petugas radiologi yang tepat melakukan
N
identifikasi
D Jumlah total petugas radiologi
2 Tidak Terjadi Salah Komunikasi Antar Profesi 0
Jumlah petugas radiologi yang melakukan
N
komunikasi antar profesi
D Jumlah total petugas radiologi
3 Tidak terjadi ekstravasasi post pemberian kontras 0
Jumlah pasien yang dilakukan radiologi kontras
N dan tidak terjadi ekstravasiis post pemberian
kontras
Jumlah total pasien yang dilakukan radiologi
D
kontras
4 Tidak terjadi Pasien Jatuh 0
N Jumlah pasien jatuh
D Jumlah pasien berisiko jatu

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : LABORATORIUM
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AREA KLINIS
1 Ketepatan waktu pemberian hasil Laboratorium rawat jalan sesuai janji hasil

Jumlah pemberian hasil laboratorioum yang


N
tepat waktu sesuai janji hasil

D Jumlah total pemberian hasil laboratorium

2 Tidak terjadi kerusakan pada sample spesimen darah

N Jumlah sampel darah yang rusak

D Jumlah total sampel darah

3 Tidak terjadi kerusakan pada kantong darah di bank darah

N Jumlah kantong darah yang rusak

D Jumlah total kantong darah

AREA MANAJEMEN
1 Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri 0
Jumlah petugas yang tidak meggunakan APD
N
saat pengolahan spesimen 0
D Jumlah total petugas laboratorium

2 Tidak ada KSO instrumen yang kadaluwarsa

Jumlah alat KSO yang melewati tanggal


N
kadaluarsa

D Jumlah total alat KSO

AREA KESELAMATAN PASIEN


1 Ketepatan Identifikasi Pasien 0
Jumlah petugas laboratoium yang salah
N
melakukan identifikasi
D Jumlah total petugas laboratorium

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : FARMASI
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AREA KLINIS
1 Ketepatan penyerahan obat pasien
N Jumlah lembar resep yang salah
D Jumlah total resep
AREA MANAJEMEN
1 Kecepatan pelayanan resep rawat jalan obat paten ≤ 10 menit 0
Jumlah pelayanan resep rawat jalan obat paten ≤
N
10 menit 0
D Jumlah pelayanan resep rawat jalan obat paten

2 Kecepatan pelayanan resep rawat jalan obat racikan ≤ 30 menit

Jumlah pelayanan resep rawat jalan obat racikan


N
≤ 30 menit
D Jumlah pelayanan resep rawat jalan obat

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)

Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu


Ruangan : FARMASI
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AREA KLINIS
1 Ketepatan penyerahan obat pasien
N Jumlah lembar resep yang salah
D Jumlah total resep
AREA MANAJEMEN
1 Kecepatan pelayanan resep rawat jalan obat paten ≤ 10 menit 0
Jumlah pelayanan resep rawat jalan obat paten ≤
N
10 menit 0
D Jumlah pelayanan resep rawat jalan obat paten

2 Kecepatan pelayanan resep rawat jalan obat racikan ≤ 30 menit


Jumlah pelayanan resep rawat jalan obat racikan
N
≤ 30 menit
D Jumlah pelayanan resep rawat jalan obat

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : KAMAR BEDAH
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AREA KLINIS
1 Tidak ada kejadian tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien setelah operasi
Jumlah insiden tertinggalnya benda asing
N
dalam tubuh pasien setelah operasi

D Jumlah tindakan operasi

2 Ketepatan pemberian AB Propilaksis pada pasien HIP Arthroplasty


Jumlah pasien HIP Arthoplasty yang
N
diberikan AB Propilaksis
D Jumlah pasien HIP Arthroplasty
3 Kepatuhan pelaksanaan ceklis keselamatan operasi
Jumlah pasien HIP Arthoplasty yang
N
diberikan AB Propilaksis
D Jumlah pasien HIP Arthroplasty
4 Kepatuhan pelayanan CSSD dalam uji sterilitas

N Jumlah produk sterilisasi yang gagal steril

D Jumlah sterilisasi produk steril


AREA MANAJEMEN
1 Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri 0
Jumlah petugas yang tidak meggunakan APD
N
saat tindakan operasi 0
D Jumlah tindakan operasi

AREA KESELAMATAN PASIEN


1 Ketepatan Identifikasi Pasien 0
Jumlah perawat yang tepat melakukan
N
identifikasi
D Jumlah total perawat
2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi 0
Jumlah perawat yang melakukan komunikasi
N
antar profesi
D Jumlah total perawat
3 Ketepatan Pemberian Obat 0
Jumlah perawat yang salah dalam memberikan
N
obat
D Jumlah total perawat
4 Tidak terjadinya infeksi luka operasi 0
N Jumlah pasien yang mengalami ILO
D Jumlah pasien operasi
5 Tidak terjadi Pasien Jatuh 0
N Jumlah pasien jatuh
D Jumlah pasien berisiko jatu

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : IGD
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AREA KLINIS
1 Tidak ada kejadian tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien setelah operasi
Kelengapan Pengkajian awal pasien
gawat darurat dilaksanakan dalam
N
waktu ≤ 1 jam sejak pasien masuk
(Keperawatan)
2 Ketepatan waktu dalam memberikan pelayanan pertama gawat darurat ≤ 5 menit
Jumlah pasien gawat darurat yang
N
dilayani ≤ 5 menit
3 Pemasangan IV line < 2 kali penusukkan
Jumlah perawat yang memasang IV
N
line > 2 kali penusukan
AREA MANAJEMEN
1 Pelayanan pemakaian ambulans < 30 menit dalam penjemputan 0
Jumlah pelayanan penjemputan ambulan
N < 30 menit dalam penjemputan setelah
permintaan 0
AREA KESELAMATAN PASIEN
1 Ketepatan Identifikasi Pasien 0
Jumlah perawat yang tepat melakukan
N
identifikasi
2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi 0
Jumlah perawat yang melakukan
N
komunikasi antar profesi
3 Ketepatan Pemberian Obat 0
Jumlah perawat yang salah dalam
N
memberikan obat
4 Tidak terjadi Pasien Jatuh 0
N Jumlah pasien jatuh

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : ICU
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AREA KLINIS
1 Tidak terjadi kejadian decubitus

N Jumlah pasien yang mengalami decubitus

D Jumlah pasien berisiko decubitus

2 Tidak terjadi readmisi pasien ke ICU ≤ 48 jam


Jumlah pasien yang readmisi ke ICU ≤ 48
N
jam
D Jumlah pasien yang keluar ICU
3 Rata-rata angka kematian di ICU (MORTALITY RATE)

N Jumlah pasien yang meninggal di ICU

D Jumlah pasien yang dirawat


AREA MANAJEMEN

1 Pelatihan perawat > 3 jam per bulan

N Jumlah perawat yang ikut pelatihan

D Total perawat

AREA KESELAMATAN PASIEN


1 Ketepatan Identifikasi Pasien 0
Jumlah perawat yang tepat melakukan
N
identifikasi
D Jumlah total perawat
2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi 0
Jumlah perawat yang melakukan komunikasi
N
antar profesi
D Jumlah total perawat
3 Ketepatan Pemberian Obat 0
Jumlah perawat yang salah dalam memberikan
N
obat
D Jumlah total perawat
4 Tidak terjadi Pasien Jatuh 0
N Jumlah pasien jatuh
D Jumlah pasien berisiko jatu

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : IMC
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AREA KLINIS
1 Tidak terjadi kejadian decubitus

N Jumlah pasien yang mengalami decubitus

D Jumlah pasien berisiko decubitus

2 Pengkajian awal pasien rawat inap - dewasa terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap
Pengkajian awal pasien rawat inap - dewasa
N terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien
masuk rawat inap (keperawatan)
D Jumlah pasien baru
AREA MANAJEMEN

1 Pelatihan perawat > 3 jam per bulan

N Jumlah perawat yang ikut pelatihan

D Total perawat

2 Ketepatan Penginputan PPIRS


Jumlah perawat yang tepat waktu dan tepat data
N
dalam pengisian program PPIRS
D Jumlah total perawat

AREA KESELAMATAN PASIEN


1 Ketepatan Identifikasi Pasien 0
Jumlah perawat yang tepat melakukan
N
identifikasi
D Jumlah total perawat
2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi 0
Jumlah perawat yang melakukan komunikasi
N
antar profesi
D Jumlah total perawat
3 Ketepatan Pemberian Obat 0
Jumlah perawat yang salah dalam memberikan
N
obat
D Jumlah total perawat
4 Tidak terjadi Pasien Jatuh 0
N Jumlah pasien jatuh
D Jumlah pasien berisiko jatu

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : PERINA
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AREA KLINIS
1 Tidak terjadi migrasi ETT

N Jumlah pasien yang migrasi ETT

D Jumlah total pasien

2 Pengkajian awal pasien rawat inap - anak terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap
Pengkajian awal pasien rawat inap - anak
N terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien
masuk rawat inap (keperawatan)
D Jumlah pasien baru
AREA MANAJEMEN
1 Ketepatan Penginputan PPIRS
Jumlah perawat yang tepat waktu dan tepat
N
data dalam pengisian program PPIRS
D Jumlah total perawat
AREA KESELAMATAN PASIEN
1 Ketepatan Identifikasi Pasien 0
Jumlah perawat yang tepat melakukan
N
identifikasi
D Jumlah total perawat
2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi 0
Jumlah perawat yang melakukan komunikasi
N
antar profesi
D Jumlah total perawat
3 Ketepatan Pemberian Obat 0
Jumlah perawat yang salah dalam memberikan
N
obat
D Jumlah total perawat
4 Tidak terjadi Pasien Jatuh 0
N Jumlah pasien jatuh
D Jumlah pasien berisiko jatu

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : REHAB CENTER
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AREA KLINIS
1 Ketepatan instruksi yang diberikan dokter dengan tindakan rehab medik yang dilakukan
Jumlah terapis yang tepat dalam melakukan
N
tindakan rehab medik sesuai instruksi dokter
D Jumlah total terapis

2 Tidak terjadi insiden luka bakar akibat diathermi


Jumlah pasien yang mengalami luka bakar
N
akibat diathermi
Jumlah pasien yang melakukan tindakan
D
rehab medik
AREA MANAJEMEN

1 Pelatihan petugas rehab medik > 3 jam per bulan

N Jumlah petugas rehab medik yang ikut pelatihan

D Total petugas rehab medik

AREA KESELAMATAN PASIEN


1 Ketepatan Identifikasi Pasien 0
Jumlah perawat yang tepat melakukan
N
identifikasi
D Jumlah total perawat
2 Tidak terjadi Pasien Jatuh 0
N Jumlah pasien jatuh
D Jumlah pasien berisiko jatu

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : ENDOSKOPI
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AREA KLINIS
1 Ketepatan waktu pemeriksaan layanan endoskopi sesuai perjanjian
Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan
N
endoskopi sesuai dengan waktu perjanjian
D Jumlah total pasien

AREA MANAJEMEN

1 Pelatihan perawat > 3 jam per bulan

N Jumlah perawat yang ikut pelatihan

D Jumlah total perawat

AREA KESELAMATAN PASIEN


1 Ketepatan Identifikasi Pasien 0
Jumlah perawat yang tepat melakukan
N
identifikasi
D Jumlah total perawat
2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi 0
Jumlah perawat yang melakukan komunikasi
N
antar profesi
D Jumlah total perawat
3 Tidak terjadi Pasien Jatuh 0
N Jumlah pasien jatuh
D Jumlah pasien berisiko jatu

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : VK
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 JUMLAH
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
AREA KLINIS
1 Pengkajian awal pasien kebidanan terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap
Pengkajian awal pasien kebidanan
N terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien
masuk rawat inap (keperawatan)
D Jumlah pasien baru
AREA MANAJEMEN
1 Ketepatan Penginputan PPIRS
Jumlah perawat yang tepat waktu dan tepat
N
data dalam pengisian program PPIRS
D Jumlah total perawat
2 Kepatuhan penggunaan APD
Jumlah perawat yang patuh dalam
N
menggunakan APD saat tindakan persalinan
D Jumlah total perawat
AREA KESELAMATAN PASIEN
1 Ketepatan Identifikasi Pasien 0
Jumlah perawat yang tepat melakukan
N
identifikasi
D Jumlah total perawat
2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi 0
Jumlah perawat yang melakukan komunikasi
N
antar profesi
D Jumlah total perawat
3 Ketepatan Pemberian Obat 0
Jumlah perawat yang salah dalam memberikan
N
obat
D Jumlah total perawat
4 Tidak terjadi Pasien Jatuh 0
N Jumlah pasien jatuh
D Jumlah pasien berisiko jatu

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : VK
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
AREA KLINIS
1 Pengkajian awal pasien kebidanan terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap
Pengkajian awal pasien kebidanan
N terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien
masuk rawat inap (keperawatan)
D Jumlah pasien baru
AREA MANAJEMEN
1 Ketepatan Penginputan PPIRS
Jumlah perawat yang tepat waktu dan tepat
N
data dalam pengisian program PPIRS
D Jumlah total perawat
2 Kepatuhan penggunaan APD
Jumlah perawat yang patuh dalam
N
menggunakan APD saat tindakan persalinan
D Jumlah total perawat
AREA KESELAMATAN PASIEN
1 Ketepatan Identifikasi Pasien 0
Jumlah perawat yang tepat melakukan
N
identifikasi
D Jumlah total perawat
2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi 0
Jumlah perawat yang melakukan komunikasi
N
antar profesi
D Jumlah total perawat
3 Ketepatan Pemberian Obat 0
Jumlah perawat yang salah dalam memberikan
N
obat
D Jumlah total perawat
4 Tidak terjadi Pasien Jatuh 0
N Jumlah pasien jatuh
D Jumlah pasien berisiko jatu

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : KAMAR BAYI
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
JUMLAH
No Nama Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
AREA KLINIS
1 Pelaksanaan edukasi ASI ekslusif
Jumlah ibu melahirkan yang diberikan
N
edukasi terkait ASI Ekslusif
D Jumlah ibu melahirkan
2 Pelaksanaan ASI
Jumlah ibu melahirkan mengikuti program
N
ASI
D Jumlah ibu melahirkan
3 Pelaksanaan Edukasi Rawat Gabung
Jumlah ibu melahirkan yang diberikan
N
edukasi terkait rawat gabung
D Jumlah ibu melahirkan
AREA MANAJEMEN
1 Tidak terjadi insiden tertukar bayi
N Jumlah insiden tertukar bayi
D Jumlah bayi
AREA KESELAMATAN PASIEN
1 Ketepatan Identifikasi Pasien 0
Jumlah perawat yang tepat melakukan
N
identifikasi
D Jumlah total perawat
2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi 0
Jumlah perawat yang melakukan komunikasi
N
antar profesi
D Jumlah total perawat
3 Ketepatan Pemberian Obat 0
Jumlah perawat yang salah dalam memberikan
N
obat
D Jumlah total perawat
4 Pelaksanaan kepatuhan cuci tangan (Hand Hygiene) 0
Jumlah perawat yang melakukan cuci tanggan
N
sesuai dengan Five Moment
D Jumlah total perawat
5 Tidak terjadi Pasien Jatuh 0
N Jumlah pasien jatuh
D Jumlah pasien berisiko jatuh

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan : F/QMR/026
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : KAMAR BAYI
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
JUMLAH
No Nama Indikator 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
AREA KLINIS
1 Pelaksanaan edukasi ASI ekslusif
Jumlah ibu melahirkan yang diberikan
N
edukasi terkait ASI Ekslusif
D Jumlah ibu melahirkan
2 Pelaksanaan ASI
Jumlah ibu melahirkan mengikuti program
N
ASI
D Jumlah ibu melahirkan
3 Pelaksanaan Edukasi Rawat Gabung
Jumlah ibu melahirkan yang diberikan
N
edukasi terkait rawat gabung
D Jumlah ibu melahirkan
AREA MANAJEMEN
1 Tidak terjadi insiden tertukar bayi
N Jumlah insiden tertukar bayi
D Jumlah bayi
AREA KESELAMATAN PASIEN
1 Ketepatan Identifikasi Pasien 0
Jumlah perawat yang tepat melakukan
N
identifikasi
D Jumlah total perawat
2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi 0
Jumlah perawat yang melakukan komunikasi
N
antar profesi
D Jumlah total perawat
3 Ketepatan Pemberian Obat 0
Jumlah perawat yang salah dalam memberikan
N
obat
D Jumlah total perawat
4 Pelaksanaan kepatuhan cuci tangan (Hand Hygiene) 0
Jumlah perawat yang melakukan cuci tanggan
N
sesuai dengan Five Moment
D Jumlah total perawat
5 Tidak terjadi Pasien Jatuh 0
N Jumlah pasien jatuh
D Jumlah pasien berisiko jatuh

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan : F/QMR/026
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : HEMODIALISA
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AREA KLINIS
1 Tidak terjadi kejadian hematoma pada tindakan HD
Jumlah kejadian hematoma pada pasien saat
N
tindakan HD
D Jumlah pasien yang dilakukan tindakan HD
2 Tidak terjadi insiden IADP pada pasien terpasang Catheter Double Lumen
Jumlah IADP pada pasien terpasang
N
Catheter Double Lumen
Jumlah pasien yang terpasang Catheter
D
Double Lumen
AREA KESELAMATAN PASIEN
1 Ketepatan Identifikasi Pasien 0
Jumlah perawat yang tepat melakukan
N
identifikasi
D Jumlah total perawat
2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi 0
Jumlah perawat yang melakukan komunikasi
N
antar profesi
D Jumlah total perawat
3 Ketepatan Pemberian Obat 0
Jumlah perawat yang salah dalam memberikan
N
obat
D Jumlah total perawat
4 Tidak terjadi Pasien Jatuh 0
N Jumlah pasien jatuh
D Jumlah pasien berisiko jatuh

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : POLIKLINIK RAWAT JALAN
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AREA KLINIS
1 Pengkajian awal pasien rawat terdokumentasi ≤ 2 jam sejak awal pasien masuk rawat jalan
Pengkajian awal pasien rawat jalan
terdokumentasi ≤ 2 jam sejak awal pasien
N
masuk rawat jalan (keperawatan Poli
:JHVC)
D Jumlah pasien rawat jalan poli JHVC
AREA MANAJEMEN
1 Kepuasan Pasien rawat jalan 0
Jumlah pasien rawat jalan yang puas terhadap
N
pelayanan rawat jalan 0
D Jumlah pasien rawat jlan yang disurvey

AREA KESELAMATAN PASIEN


1 Ketepatan Identifikasi Pasien 0
Jumlah perawat yang tepat melakukan
N
identifikasi
D Jumlah total perawat
2 Tidak Terjadi Kesalahan Komunikasi Antar Profesi 0
Jumlah perawat yang melakukan komunikasi
N
antar profesi
D Jumlah total perawat
3 Ketepatan Pemberian Obat 0
Jumlah perawat yang salah dalam memberikan
N
obat
D Jumlah total perawat
4 Tidak terjadi Pasien Jatuh 0
N Jumlah pasien jatuh
D Jumlah pasien berisiko jatuh

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : REKAM MEDIS
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AREA KLINIS
1 Kelengkapan resume pasien pada berkas rekam medis pasien rawat inap
Jumlah pengisian resume medis pasien rawat
N
inap yang lengkap diisi oleh DPJP
D Jumlah pasien rawat inap
AREA MANAJEMEN
1 Ketepatan pelepasan informasi medis 0
Jumlah pemberian rekam medis kepada orang
N yang tepat (sesuai dengan ketentuan rekam
medis) 0
D Jumlah permintaan pelepasan informasi medis

2 Ketepatan peminjaman berkas rekam medis 0


Jumlah pemberian rekam medis kepada orang
N yang tepat (sesuai dengan ketentuan rekam
medis) 0
Jumlah permintaan peminjaman berkas rekam
D
medis
3 Kelengkapan pengumpulan 10 penyakit terbesar 0
Jumlah kelengkapan pelaporan 10 penyakit
N
terbesar 0
D Jumlah pelaporan 10 penyakit terbesar

4 Pelatihan petugas rekam medik > 3 jam per bulan

Jumlah petugas rekam medik yang ikut


N
pelatihan

D Total petugas rekam medik

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : GIZI
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AREA KLINIS
1 Ketepatan jenis diet pasien
Jumlah pasien yang mendapatkan diet yang
N
tepat
D Jumlah pasien rawat inap
2 Pemberian edukasi pada pasien rawat inap < 24 jam
Jumlah pasien rawat inap yang mendapatkan
N
edukasi terkait diit < 24 jam
D Jumlah pasien rawat inap
AREA MANAJEMEN
1 Kelengkapan peralatan makan dalam penyajian
Jumlah pasien yang alat makan tidak
N
lengkap saat penjian
D Jumlah pasien rawat inap
2 Tidak terjadi kehilangan peralatan makan
N Jumlah alat makan yang hilang
D Jumlah total peralatan makan
3 Pelatihan petugas gizi > 3 jam per bulan

N Jumlah petugas gizi yang ikut pelatihan

D Total petugas gizi

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : IT
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AREA MANAJEMEN
1 Ketepatan waktu perbaikan data sesuai dengan target waktu
Jumlah penyelesaian perbaikan data yang
N
tepat waktu sesuai target waktu
D Jumlah permintaan perbaikan data
2 Ketepatan waktu pembuatan/ modifikasi program sesuai dengan target waktu yang telah ditentukan
Jumlah penyelesaian pembuatan/ modifikasi
N
program sesuai waktu yang telah ditentukan
D Jumlah permintaan / modifikasi program
3 Kecepatan dalam menyelesaikan permasalahan komputer
Jumlah penyelesaian permasalahan
N komputer sesuai waktu yang telah
ditentukan
D Jumlah permasalahan komputer
4 Ketepatan waktu dalam penyelesaian perangkat keras komputer sesuai dengan target waktu
Jumlah penyelesaian permasalahan
N perangakat keras komputer sesuai waktu
yang telah ditentukan
Jumlah permasalahan perangkat keras
D
komputer
5 Pelatihan petugas IT > 3 jam per bulan

N Jumlah petugas IT yang ikut pelatihan

D Total petugas IT

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : CRI
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AREA MANAJEMEN
1 Ketepatan penginputan data pasien
Jumlah petugas CRI yang salah dalam
N
penginputan data pasien rawat inap
D Jumlah total petugas CRI
2 Pemasangan gelang pasien saat masuk rawat inap
Jumlah pasien yang terpasang gelang pasien
N
saat masuk rawat inap
D Jumlah total pasien rawar inap
3 Pelatihan petugas CRI > 3 jam per bulan

N Jumlah petugas CRI yang ikut pelatihan

D Total petugas CRI

4 Kepuasan Pasien rawat inap 0


Jumlah pasien yang puas terkait pelayanan
N
counter rawat inap 0
D Jumlah pasien rawat inap yang disurvey

5 Ketepatan penginputan PBO

Jumlah petugas CRI yang salah dalam


N
penginputan PBO

D Jumlah total petugas CRI

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : ANGIOGRAFI
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AREA KLINIS
1 Kelengkapan pengisian pengkajian ODC ≤ 24 JAM
Jumlah pengkajian ODC terdokumentasi ≤
N
24 jam (keperawatan)
D Jumlah pasien ODC
2 Tidak terjadi hematom post tindakan angiografi
Jumlah pasien hematom setelah tindakan
N
angiografi
D Jumlah pasien dengan tindakan angiografi
AREA MANAJEMEN
1 Ketepatan hasil angiografi (2x24 jam) ke pasien
Jumlah pasien yang mendapatkan hasil
N angiografi ≤ 2 x 24 jam setelah tindakan
angiografi
D Jumlah total pasien angiografi
2 Pelatihan perawat > 3 jam per bulan

N Jumlah petugas perawat yang ikut pelatihan

D Jumlah perawat angiografi

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : CRJ
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AREA MANAJEMEN
1 Ketepatan penginputan data pasien
Jumlah petugas CRJ yang salah dalam
N
penginputan data pasien rawat inap
D Jumlah total petugas CRJ
2 Pelatihan petugas CRJ > 3 jam per bulan

N Jumlah petugas CRJ yang ikut pelatihan

D Total petugas CRJ

3 Kepuasan pasien rawat jalan 0


Jumlah pasien yang puas terkait pelayanan
N
counter rawat jalan 0
D Jumlah pasien rawat inap yang disurvey

4 Ketepatan penginputan dalam proses pembayaran

Jumlah petugas CRJ yang salah dalam


N
penginputan dalam proses pembayaran

D Jumlah total petugas CRJ

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : OPERATOR
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AREA MANAJEMEN
1 Pengangkatan telepon masuk

N Jumlah telepon masuk yang tidak terangkat

D Jumlah total telepon masuk


2 Pelatihan petugas operator > 3 jam per bulan

N Jumlah petugas operator yang ikut pelatihan

D Total petugas operator

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : KASIR
Bulan : Tahun : 2016
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AREA MANAJEMEN
1 Ketepatan transaksi pembayaran
Jumlah petugas kasir yang salah dalam
N
melakukan transaksi pembayaran
D Jumlah total petugas kasir
2 Pelatihan petugas kasir > 3 jam per bulan

N Jumlah petugas kasir yang ikut pelatihan

D Total petugas kasir

3 Tidak ada pengembalian berkas penagihan oleh asuransi

Jumlah berkas penagihan yang dikembalikan


N
oleh asuransi

Jumlah berkas penagihan yang diserahkan ke


D
asuransi

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)