IKHTISAR PERTANGGUNGAN / POLICY SCHEDULE

ASURANSI KECELAKAAN DIRI/ PERSONAL ACCIDENT INSURANCE

PS/GA.K.PA.R2/PSD/10.2019

INFORMASI PEMEGANG POLIS / POLICY HOLDER INFORMATION

1. Nomor Polis / Policy Number : 15868422693bec872020-04-15

2. Nama Tertanggung / Insured Name : muhammad reza
3. Tanggal Lahir / Date of Birth : 09/04/1987
4. Nomor ID / ID Number : 3502170904870001
5. Alamat Tertanggung / Address : Jl.batoro katong gang 1 no.4
6. Alamat Email / Email : muhreza.reza@gmail.com
7. Nomor Telepon Seluler / Mobile Number : 081326371903
8. Nomor Transaksi / Transaction ID : 355109

OBYEK PERTANGGUNGAN / OBJECT INFORMATION

1. Jenis Obyek Pertanggungan / Object : Individu

Type
2. Ahli Waris / Heirs : Renny puspitaningrum
3. Jaminan / Coverage : a. Kematian (Jaminan A) – Meninggal Dunia akibat kecelakaan
b. Cacat Tetap (Jaminan B) – Cacat Tetap keseluruhan
c. Biaya Perawatan atau Pengobatan (Jaminan C) – Rawat Inap
Karena:
Tersetrum / tersengat aliran listrik di tempat tinggal, atau
Akibat terjatuh dari ketinggian di dalam wilayah tempat
tinggal yang menyebabkan patah tulang.

4. Nilai Pertanggungan / Sum Insured : Rp.250.000

INFORMASI POLIS / POLICY INFORMATION

1. Paket Yang Dipilih / Package : Perlindungan Kecelakaan Diri

2. Periode Polis / Policy Period (DD/MM/YY) : 14/04/2020 - 14/05/2020 (monthly)
3. Risiko Sendiri / Own Risk or Deductible : Nil
4. Premi Polis / Premium : Rp.250

Ikhtisar Polis ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis Tertanggung, Ringkasan Polis merupakan
ringkasan dari pertanggungan Tertanggung. Untuk keterangan lebih lengkap silakan membaca dan mempelajari
polis Anda. This policy schedule is a form and part of your policy. The Summary of Policy is summary of your
coverage. For detail information please read your policy document.

Catatan penting:
1. Dokumen ini merupakan dokumen resmi dari PT Sompo Insurance Indonesia yang diproses secara elektronik
dan disajikan sesuai dengan aslinya sehingga tidak memerlukan tanda tangan dan berlaku sebagai alat bukti
yang sah.
2. Produk Asuransi Kecelakaan Diri terdaftar dan diawasi oleh OJK (Otoritas Jasa Keuangan). Polis ini diendorse
dengan Klausula endorsemen untuk Asuransi Kecelakaan Diri.
3. Premi yang dibayarkan oleh Tertanggung sudah termasuk biaya komisi kepada pihak lain.

PT Sompo insurance Indonesia

Mayapada Tower 2, 19th floor, JI. Jendral Sudirman Kay, 27, Jakarta, Indonesia 12920 Telp: (021) 2500890 Fax: (021)
2500891, 2500892
Sompo Care 14051 www.sompo.co.id
Important Note:
1. This document is an official document of PT Sompo Insurance Indonesia which is electronically processed and
presented exactly as the original and therefore no signature is required and serves as a valid evidence.
2. Personal Accident Insurance is registered and supervised by Otoritas Jasa Keuangan (OJK). The Policy is
endorsed by Endorsemen Clause for Personal Accident Insurance for Digital Goods.
3. This premium paid by the Insured including the cost of insurance to another part.

PT Andalan Inovasi Indonesia (Axinan) bekerja sama dengan PT Sompo Insurance Indonesia ("Penanggung")
memberikan Perlindungan Asuransi Kecelakaan Diri ("Polis"). Anda adalah Tertanggung.
PT Andalan Inovasi Indonesia (Axinan) is in corporation with PT Sompo Insurance Indonesia ("Insurer") to provide
Personal Accident Insurance ("Policy"). You are the Insured.

PT Sompo insurance Indonesia

Mayapada Tower 2, 19th floor, JI. Jendral Sudirman Kay, 27, Jakarta, Indonesia 12920 Telp: (021) 2500890 Fax: (021)
2500891, 2500892
Sompo Care 14051 www.sompo.co.id
 RINGKASAN POLIS
KETENTUAN PERTANGGUNGAN ASURANSI KECELAKAAN DIRI

PT Andalan Inovasi Indonesia (Axinan) bekerjasama dengan PT Sompo Insurance Indonesia untuk memberikan
Perlindungan Kecelakaan Diri. Perlindungan ini Menjamin risiko Kematian dan Cacat Tetap yang secara langsung
disebabkan oleh suatu kecelakaan yaitu suatu kejadian atau peristiwa yang mengandung unsur kekerasan baik
yang bersifat fisik maupun kimia, yang datangnya secara tiba-tiba, tidak dikehendaki atau direncanakan, dari
luar, terlihat, langsung terhadap Tertanggung yang seketika itu mengakibatkan luka badani yang sifat dan
tempatnya dapat ditentukan oleh Ilmu Kedokteran. Serta memberikan jaminan Biaya perawatan atau pengobatan
sebagai akibat langsung dari tersetrum/tersengat aliran listrik di tempat tinggal, atau akibat terjatuh dari
ketinggian di dalam wilayah tempat tinggal yang menyebabkan patah tulang.

KETENTUAN ASURANSI
1. Usia Tertanggung yang dapat memiliki polis ini adalah 12 (dua belas) tahun sampai dengan usia 70 (tujuh
puluh) tahun pada saat berakhirnya periode Polis.
2. Tertanggung merupakan Seseorang yang telah terdaftar dalam program asuransi ini dan karenanya berhak
untuk menerima Manfaat Asuransi sesuai syarat dan ketentuan yang ditetapkan dalam Polis ini.
3. Pertanggungan berlaku sejak Tertanggung membayar tagihan melalui Bukalapak.
4. Pertanggungan ini hanya untuk penggunaan pribadi (Tertanggung langsung), bukan merupakan reseller
atau pedagang.
5. Pembayaran premi dan penggantian kerugian menggunakan mata uang Rupiah.
6. Tertanggung dapat memiliki maksimum 3 (tiga) perlindungan ini untuk 1 (satu) periode yang sama.
7. Besarnya santunan yang diberikan berdasarkan besarnya limit pada paket yang dipilih.
8. Untuk jaminan biaya pengobatan, dapat ditanggung jika telah dilakukan rawat inap minimal 1 (satu) hari di
rumah sakit/klinik.
9. Jika terjadi klaim, Tertanggung tidak dikenakan biaya risiko sendiri untuk setiap kejadian sesuai dengan
paket yang dipilih.
10. Pertanggungan tidak dapat diperpanjang apabila Tertanggung telah melakukan klaim meninggal dunia dan
cacat tetap.
11. Perlindungan ini tidak menjamin risiko yang dipertanggungkan yang disebabkan oleh:
a. Kecelakaan yang terjadi sebagai akibat langsung dari Tertanggung:
turut serta dalam lalu-lintas udara, kecuali sebagai penumpang yang sah (memiliki tiket resmi)
dalam suatu pesawat udara pengangkut penumpang oleh Maskapai Penerbangan yang memiliki
izin untuk itu,
bertinju, bergulat dan semua jenis olah raga bela diri, rugby, hockey, olah raga di atas es atau
salju, mendaki gunung atau gunung es dan semua jenis olah raga kontak fisik, bungy jumping dan
sejenisnya, memasuki gua-gua atau lubang-lubang yang dalam, berburu binatang, atau jika
Tertanggung berlayar seorang diri, atau berlatih untuk atau turut serta dalam perlombaan
kecepatan atau ketangkasan mobil atau sepeda motor, olah raga udara dan olah raga air,
dengan sengaja melakukan atau turut serta dalam tindak kejahatan,
melanggar Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku,
menderita burut (hernia), ayan (epilepsy), sengatan matahari,
terserang atau terjangkit gangguan-gangguan atau virus atau kuman penyakit dalam arti yang
seluas-luasnya dan mengakibatkan antara lain timbulnya demam (hayfever), typhus, paratyphus,
disentri, peracunan dalam makanan (botulism), malaria, sampar (leptospirosis), filaria dan
penyakit tidur karena gigitan atau sengatan serangga ke dalam tubuh,
mengalami bertambah parahnya akibat-akibat kecelakaan karena mengidap penyakit gula,
peredaran darah yang kurang baik, pembesaran pembuluh darah, butanya satu mata jika mata
yang lain tertimpa kecelakaan.
Dalam hal ini besarnya santunan diberikan tidak lebih tinggi dari yang akan diberikan jika tidak
ada keadaan yang memberatkan akibat-akibat kecelakaan itu.
b. Kecelakaan-kecelakaan yang disebabkan atau ditimbulkan oleh:
i. Tertanggung menjalankan tugasnya dalam Dinas Kemiliteran atau Kepolisian dan/atau yang
berhubungan dengan atau yang diperbantukan untuk itu, kecuali jika telah disetujui Penanggung
dengan tidak mengurangi apa yang ditetapkan dalam ayat (b.ii).

PT Sompo insurance Indonesia

Mayapada Tower 2, 19th floor, JI. Jendral Sudirman Kay, 27, Jakarta, Indonesia 12920 Telp: (021) 2500890 Fax: (021)
2500891, 2500892
Sompo Care 14051 www.sompo.co.id
 ii. Baik langsung maupun tidak langsung karena:
Kerusuhan, Pemogokan, Penghalangan Bekerja, Perbuatan Jahat, Huru-hara, Pembangkitan
Rakyat, Pengambil-alihan Kekuasaan, Revolusi, Pemberontakan, Kekuatan Militer, Invasi,
Perang Saudara, Perang dan Permusuhan, Makar, Terorisme, atau Sabotase;
Tindakan-tindakan kekerasan termasuk pembunuhan, penganiayaan, pemerkosaan,
penculikan dengan tidak memandang apakah tindakan-tindakan itu ditujukan terhadap
Tertanggung atau orang-orang lain;
Ditahannya Tertanggung di dalam tempat tawanan atau tempat pengasingan karena
deportasi atau dilaksanakan secara sah atau tidak sah suatu perintah dari pembesar-
pembesar atau instansi kemiliteran, sipil kehakiman, kepolisian, atau politik yang telah
diambil sehubungan dengan keadaan yang tersebut di atas atau bahaya yang akan timbul
dari keadaan yang demikian itu.
Jika Tertanggung atau orang-orang yang ditunjuk dalam polis ini menuntut santunan berdasarkan
pertanggungan ini, maka yang bersangkutan wajib membuktikan kecelakaan tersebut tidak
mempunyai hubungan apapun juga baik langsung maupun tidak langsung dengan kejadian-kejadian
yang dikecualikan seperti tersebut dalam ayat ini.
iii. Baik langsung maupun tidak langsung karena atau terjadi pada reaksi-reaksi inti atom dan/atau
nuklir.
c. Penanggung tidak berkewajiban membayar santunan atau penggantian atas:
i. Biaya-biaya yang dikeluarkan untuk mencegah atau mengurangi kerugian kecuali jika telah disetujui
Penanggung.
ii. Kecelakaan dan akibat-akibatnya yang disebabkan oleh tindakan yang dilakukan dengan sengaja,
direncanakan, dikehendaki oleh Tertanggung atau pihak yang berhak menerima santunan, kecuali:
Karena Tertanggung menjalankan pekerjaannya, sebagaimana yang diterangkan dalam polis
ini, atau
Karena Tertanggung berusaha menyelamatkan dirinya, orang lain, hewan-hewan, barang-
barang atau mempertahankan dan atau melindunginya secara sah dengan tidak mengurangi
apa yang ditetapkan pada ayat (b.ii.) di atas.
d. Pengobatan atau tunjangan yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari infeksi virus
HIV (Human Immuno Deficiency Virus) atau varian-varian virus HIV, termasuk penyakit kehilangan daya
tahan tubuh/kekebalan atau AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) dan penyakit yang
berhubungan atau sejenis AIDS (AIDS Refused Complex - ARC).
12. Tertanggung wajib mengungkapkan fakta material yaitu informasi, keterangan, keadaan dan fakta yang
mempengaruhi pertimbangan Penanggung dalam menerima atau menolak suatu permohonan penutupan
asuransi dan dalam menetapkan suku premi apabila permohonan dimaksud diterima.
13. Tertanggung wajib membuat pernyataan yang benar tentang hal-hal yang berkaitan dengan penutupan
asuransi yang disampaikan baik pada waktu pembuatan perjanjian asuransi maupun selama jangka waktu
pertanggungan.
14. Jika Tertanggung tidak melaksanakan kewajibannya, Penanggung tidak wajib membayar manfaat dan
berhak menghentikan pertanggungan serta tidak wajib mengembalikan premi.
15. Tertanggung, sesudah mengetahui atau pada waktu ia dianggap seharusnya sudah mengetahui adanya
kerugian atau kerusakan yang dipertanggungkan dalam Polis ini, wajib segera memberitahukan hal itu
kepada Penanggung secara tertulis atau secara lisan yang diikuti dengan pemberitahuan tertulis selambat-
lambatnya 7x24 (tujuh kali dua puluh empat) jam sejak terjadinya kerugian dan/atau kerusakan.
16. Formulir klaim yang dilengkapi dengan dokumen pendukung lainnya harus disampaikan kepada
Penanggung dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak tanggal terjadinya kecelakaan tersebut.
17. Kegagalan Tertanggung dalam menyampaikan dokumen klaim tertentu sebagaimana yang dipersyaratkan
oleh Penanggung tidak akan menggugurkan atau mengurangi setiap klaim apabila secara wajar tidak
memungkinkan untuk memberi bukti-bukti tersebut dalam waktu yang ditetapkan.
18. Pada waktu terjadi atau sebagai akibat dari risiko yang dipertanggungkan, Tertanggung wajib:
a. Wajib dengan segera mengambil langkah guna memperoleh pertolongan untuk pengobatan serta
perawatan yang diperlukan atas luka yang dideritanya dari dokter;
b. Tertanggung atau wakil atau keluarganya yang sah wajib memberitahukan kepada Penanggung
dalam 7x24 (tujuh kali dua puluh empat) jam terhitung sejak terjadinya kecelakaan tersebut.
19. Segala hak atas manfaat dalam Polis ini menjadi hilang apabila ketentuan dalam polis ini tidak dipenuhi oleh
Tertanggung.
20. Jika terjadi perubahan atas pekerjaan dan/atau jabatan Tertanggung, sehingga risiko yang dijamin menjadi
lebih besar dan Tertanggung tahu atau seharusnya mengetahui perihal keadaan tersebut, maka
Tertanggung wajib memberitahukannya kepada Penanggung.

PT Sompo insurance Indonesia

Mayapada Tower 2, 19th floor, JI. Jendral Sudirman Kay, 27, Jakarta, Indonesia 12920 Telp: (021) 2500890 Fax: (021)
2500891, 2500892
Sompo Care 14051 www.sompo.co.id
21. Penanggung wajib memberikan jawaban tertulis kepada Tertanggung mengenai persetujuan atau
penolakan terhadap tuntutan manfaat dalam Polis ini dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak diterimanya
dokumen pendukung klaim dengan lengkap. Penanggung wajib menyelesaikan pembayaran manfaat tunai
dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak adanya kesepakatan tertulis antara Penanggung dan
Tertanggung dan kepastian mengenai jumlah manfaat yang harus dibayar.
22. Hak Tertanggung atas Manfaat Tunai berdasarkan Polis ini, akan hilang dengan sendirinya apabila:
a. Tidak mengajukan tuntutan manfaat dalam waktu 1 (satu) bulan sejak terjadinya kerugian dan/atau
kerusakan, walaupun pemberitahuan tentang adanya kejadian telah disampaikan;
b. Tidak mengajukan keberatan atau menempuh upaya penyelesaian melalui arbitrase atau upaya hukum
lainnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak Penanggung memberitahukan secara tertulis bahwa
Tertanggung tidak berhak untuk mendapatkan manfaat tunai;
c. Tidak memenuhi kewajiban berdasarkan Polis ini.
23. Sehubungan dengan ketentuan dalam Pasal ini, Penanggung dan Tertanggung sepakat untuk tidak
memberlakukan ketentuan dalam Pasal 1266 KUHPerdata dan Penghentian Pertanggungan dilakukan tanpa
memerlukan persetujuan Pengadilan Negeri.
24. Polis akan berakhir dengan sendirinya dalam hal-hal sebagai berikut:
a. Berakhirnya periode polis.
b. Pembatalan Polis oleh Tertanggung dan Penanggung.
c. Telah dibayarkan ganti rugi sebesar manfaat asuransi dengan maksimum nilai pertanggungan yang
tercantum pada Ikhtisar Polis. Pertanggungan akan berhenti tanpa pengembalian Premi walaupun masa
pertanggungan belum berakhir.
d. Tertanggung meninggal dunia.
e. Jika Tertanggung mencapai umur 60 tahun dalam jangka waktu pertanggungan.
f. Jika Tertanggung tidak lagi bertempat tinggal tetap di Indonesia, kecuali jika disetujui secara tertulis
oleh Penanggung.
g. Jika Tertanggung dikenakan tahanan/hukuman penjara.
h. Pertanggungan berakhir dengan sendirinya akibat tidak terpenuhinya syarat dan ketentuan dalam Polis.
25. Dalam hal timbul perselisihan antara Penanggung dan Tertanggung sebagai akibat dari penafsiran atas
tanggung jawab atau besarnya ganti rugi dari Polis ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui
forum perdamaian atau musyawarah oleh unit internal Penanggung yang menangani Pelayanan dan
Penyelesaian Pengaduan bagi Konsumen. Apabila tidak mencapai kesepakatan, maka Tertanggung dapat
memilih penyelesaian sengketa di luar pengadilan atau melalui pengadilan dengan memilih salah satu
klausul penyelesaian sengketa sebagaimana diatur dalam Polis.

CARA PENGAJUAN KLAIM

1. Cek apakah periode asuransi masih berlaku
2. Tertanggung wajib melaporkan kejadian tersebut kepada Penanggung melalui aplikasi igloo atau helpdesk
Axinan paling lambat 7x24 (tujuh kali dua puluh empat) jam sejak kejadian.
3. Laporan yang dilakukan lebih dari 7x24 (tujuh kali dua puluh empat) jam sejak kejadian menyebabkan klaim
tidak dapat diproses lebih lanjut.
4. Menyerahkan laporan terperinci yang menjelaskan kerugian atas risiko yang dijamin (mengisi Formulir Klaim)
maksimal 30 (tiga puluh) hari kalender sejak terjadinya kejadian.
5. Melengkapi dokumen-dokumen lain sebagai berikut:
a. Bukti Asuransi yang dikirmkan oleh Penanggung.
b. Foto Identitas (KTP/SIM/Paspor) Tertanggung atau Kartu Keluarga apabila Tertanggung belum memiliki
KTP/SIM/Pasport.
c. Surat Keterangan Kepolisian setempat.
d. Dalam Hal Tertanggung Meninggal Dunia:
i. Surat keterangan mengenai hasil pemeriksaan jenazah (Visum et Repertum).
ii. Foto surat keterangan meninggal dunia dari Lurah atau kepolisian setempat.
iii. Bukti ahli waris Tertanggung.
e. Dalam Hal Tertanggung mengalami Cacat Tetap Keseluruhan:
i. Surat keterangan pemeriksaan (Visum) dari Dokter yang melakukan perawatan atau pengobatan
f. Kuitansi asli/fotokopi legalisir dari dokter, rumah sakit, laboratorium, apotik, dalam hal Tertangggung
menjalani perawatan atau pengobatan
g. Memberikan informasi, bukti atau surat keterangan lain jika diperlukan oleh Penanggung.
6. Untuk informasi klaim dan progres klaim dapat menghubungi Helpdesk Axinan melalui email ke
cs.id@igloo.insure

PT Sompo insurance Indonesia

Mayapada Tower 2, 19th floor, JI. Jendral Sudirman Kay, 27, Jakarta, Indonesia 12920 Telp: (021) 2500890 Fax: (021)
2500891, 2500892
Sompo Care 14051 www.sompo.co.id
 POLIS ASURANSI KECELAKAAN DIRI
KLAUSULA
ENDORSEMEN UNTUK ASURANSI KECELAKAAN DIRI

Dengan ini disetujui dan dinyatakan:

a. Bahwa menyimpang dari Bab 1 Pasal 1 (Risiko Yang Dijamin), Pasal 2 (Hak Atas Santunan), Pasal 3 (Besarnya
Santunan), Bab 3 Pasal 5 (Definisi), Bab 4 Pasal 7 (Wilayah), Pasal 11 (Kewajiban Tertanggung Dalam Hal
Terjadi Suatu Kecelakaan), Pasal 12 (Dokumen Pendukung Klaim), Pasal 14 (Pertanggungan Lain), Pasal 15
(Pertanggungan Rangkap), Pasal 17 (Hilangnya Hak Atas Ganti Rugi) dan Pasal 19 (Penghentian
Pertanggungan), Penanggung menyetujui mengubah dan/atau mengurangkan ketentuan pertanggungan ini
sebagaimana diatur dalam Endorsemen ini;
b. Bahwa menyimpang dari arti yang berbeda yang mungkin diberikan oleh sesuatu peraturan hukum yang
berlaku, untuk keperluan Endorsemen ini semua istilah yang dicetak miring diartikan sebagaimana diuraikan
dalam Bab DEFINISI pada Polis dan dalam Endorsemen ini.

ENDORESEMEN

Para pihak sepakat bahwa khusus untuk keperluan Endorsemen ini:

I. Mehilangkan beberapa ketentuan pada Bab 1 Pasal 1 tentang Risiko Yang Dijamin pada Polis,
sehingga untuk selanjutnya menjadi berikut:
Pasal 1
RISIKO YANG DIJAMIN
Polis ini hanya menjamin risiko Kematian dan Cacat Tetap yang secara langsung disebabkan oleh suatu
kecelakaan yaitu suatu kejadian atau peristiwa yang mengandung unsur kekerasan baik yang bersifat fisik
maupun kimia, yang datangnya secara tiba-tiba, tidak dikehendaki atau direncanakan, dari luar, terlihat,
langsung terhadap Tertanggung yang seketika itu mengakibatkan luka badani yang sifat dan tempatnya
dapat ditentukan oleh Ilmu Kedokteran. Serta memberikan santunan sebagai akibat langsung dari
tersetrum/tersengat aliran listrik di tempat tinggal, atau akibat terjatuh dari ketinggian di dalam wilayah
tempat tinggal yang menyebabkan patah tulang.

II. Mengubah seluruh ketentuan pada Bab 1 Pasal 2 tentang Hak Atas Santunan pada Polis,
sehingga untuk selanjutnya menjadi sebagai berikut:
Pasal 2
HAK ATAS SANTUNAN
1. Kematian (Jaminan A)
Jaminan A akan diberikan dalam hal Tertanggung meninggal dunia yang terjadi dalam periode polis,
sebagai akibat langsung dari suatu kecelakaan yang dijamin dalam polis.
2. Cacat Tetap (Jaminan B)
Jaminan B akan diberikan dalam hal Tertanggung mengalami cacat tetap keseluruhan yang terjadi
dalam periode polis sebagai akibat langsung dari suatu kecelakaan yang dijamin dalam polis.
Cacat Keseluruhan terdiri dari:
a. Kehilangan penglihatan kedua belah mata;atau
b. Hilang atau tidak berfungsinya kedua lengan; atau
c. HIlang atau tidak berfungsinya kedua tungkai kaki; atau
d. Hilang atau tidak berfungsinya: penglihatan satu mata dan satu lengan; penglihatan satu mata dan
satu tungkai kaki; atau tungkai kaki dan satu lengan.
Apabila Tertanggung telah menerima santunan dalam hal Cacat Tetap, kemudian akibat kecelakaan
yang sama itu Tertanggung meninggal dunia maka hak atas santunan dalam hal Kematian akan
diberikan setelah dikurangi dengan jumlah santunan Cacat Tetap yang telah dibayarkan. Jika santunan
Cacat Tetap yang telah dibayar lebih besar daripada santunan Kematian, maka Tertanggung tidak
berhak atas santunan Kematian.
3. Biaya Perawatan atau Pengobatan (Jaminan C)
Jaminan C akan diberikan dalam hal pembayaran atas penggantian biaya-biaya perawatan dan/atau
pengobatan yang dilakukan dalam usaha untuk penyembuhan atau pemulihan sakit atau cidera yang
diderita Tertanggung sebagai akibat langsung dari tersetrum/tersengat aliran listrik di tempat tinggal,
atau akibat terjatuh dari ketinggian di dalam wilayah tempat tinggal yang menyebabkan patah tulang.
Hak atas penggantian ini diberikan sesuai dengan biaya-biaya yang dikeluarkan oleh Tertanggung
namun tidak melampaui Nilai Pertanggungan yang tercantum di dalam Ikhtisar Polis.

PT Sompo insurance Indonesia

Mayapada Tower 2, 19th floor, JI. Jendral Sudirman Kay, 27, Jakarta, Indonesia 12920 Telp: (021) 2500890 Fax: (021)
2500891, 2500892
Sompo Care 14051 www.sompo.co.id
III. Mengurangkan beberapa ketentuan pada Bab 1 Pasal 3 tentang Besarnya Santunan pada Polis
ini, sehingga untuk selanjutnya menjadi sebagai berikut:
Pasal 3
BESARNYA SANTUNAN
1. Kematian
Santunan sebesar 100% (seratus persen) untuk Jaminan A yaitu sebesar nilai pertanggungan yang
tercantum pada Ikhtisar Polis.
2. Cacat Tetap
Santunan sebesar 100% (seratus persen) untuk Jaminan B yaitu sebesar nilai pertanggungan yang
tercantum pada Ikhtisar Polis.
Dengan Ketentuan:
a. Jumlah persentase dari seluruh cacat tetap yang diderita selama periode polis tidak melebihi 100%
Nilai Pertanggungan untuk Jaminan B.
b. Bagi orang kidal pengertian kata ”kanan” dibaca ”kiri” dan sebaliknya.
3. Jaminan ini dibayarkan kepada Tertanggung berdasarkan kuitansi asli yang dikeluarkan oleh dokter
yang melakukan perawatan atau pengobatan tersebut. Jumlah penggantian selama jangka waktu
pertanggungan setinggi-tingginya sebesar Nilai Pertanggungan Jaminan C.
Jaminan ini tidak berlaku bagi kuitansi yang dikeluarkan oleh pengobatan alternatif.

IV. Menambahkan ketentuan pada Bab 3 Pasal 5 tentang Definisi pada Polis, sehingga untuk
selanjutnya menjadi sebagai berikut:
Pasal 5
DEFINISI

Ahli Waris
Orang yang berhak menerima warisan berdasarkan hukum yang berlaku.

Endorsemen
Perubahan data pada Polis yang disebabkan karena adanya perubahan data Tertanggung maupun objek
pertanggungan sehingga akan dikenakan Premi tambahan dan biaya administrasi atau hanya dikenakan
biaya administrasi saja.

Penanggung
PT Sompo Insurance Indonesia

Polis
Perjanjian tertulis berikut Ikhtisar Polis lampiran-lampiran dan/atau catatan dan/atau Endorsemen nya yang
memuat ketentuan berisi syarat-syarat asuransi yang mengatur hak dan kewajiban antara Penanggung dan
Tertanggung secara timbal balik dan telah ditanda tangani oleh Penanggung.

Premi
Sejumlah uang yang tercantum dalam data Polis, yang wajib dibayarkan oleh Tertanggung atau perwakilan
dari Tertanggung kepada Penanggung sebagai syarat untuk memperoleh manfaat asuransi.

Tempat Tinggal
Wilayah tempat tinggal utama, dimana Tertanggung tinggal sehari-hari.

Tertanggung
Seseorang yang telah terdaftar dalam program asuransi ini dan karenanya berhak untuk menerima Manfaat
Asuransi sesuai syarat dan ketentuan yang ditetapkan dalam Polis ini.

V. Mengubah seluruh ketentuan pada Bab 3 Pasal 7 tentang Wilayah pada Polis, sehingga untuk
selanjutnya menjadi sebagai berikut:
Pasal 7
WILAYAH
Pertanggungan ini hanya berlaku di wilayah negara Republik Indonesia.

VI. Mengubah seluruh ketentuan pada Bab 4 Pasal 11 tentang Kewajiban Tertanggung Dalam Hal
Terjadi Kecelakaan pada Polis, sehingga untuk selanjutnya menjadi sebagai berikut:
Pasal 11
KEWAJIBAN TERTANGGUNG DALAM HAL TERJADI KECELAKAAN
Dalam hal terjadi suatu kecelakaan yang dijamin dalam pertanggungan ini, maka:

PT Sompo insurance Indonesia

Mayapada Tower 2, 19th floor, JI. Jendral Sudirman Kay, 27, Jakarta, Indonesia 12920 Telp: (021) 2500890 Fax: (021)
2500891, 2500892
Sompo Care 14051 www.sompo.co.id
 1. Tertanggung wajib dengan segera mengambil langkah guna memperoleh pertolongan untuk
pengobatan serta perawatan yang diperlukan atas luka yang dideritanya dari dokter.
2. Tertanggung atau wakil atau keluarganya yang sah wajib memberitahukan kepada Penanggung
dalam waktu 7x24 (tujuh kali dua puluh empat) jam terhitung sejak terjadinya kecelakaan tersebut.
Pemberitahuan dimaksud dilakukan secara tertulis atau secara lisan yang diikuti dengan tertulis kepada
Penanggung.
3. Dalam hal terjadi kematian sebagai akibat kecelakaan, maka Ahli Waris atau keluarga Tertanggung
wajib:
a. Melaporkan kepada Lurah setempat untuk mendapat surat keterangan meninggal dunia.
b. Meminta surat keterangan pemeriksaan jenazah (Visum et Repertum) dari Dokter atau Rumah Sakit,
dan
c. Memberikan kesempatan kepada Penanggung untuk mengadakan pemeriksaan jenazah sebelum
dilaksanakannya pemakaman atau pembakaran jenazah (kremasi).
4. Jika kewajiban-kewajiban yang tersebut di atas tidak dipenuhi maka segala hak atas santunan atau
penggantian menjadi batal.
VII. Mengubah seluruh ketentuan pada Bab 4 Pasal 12 tentang Dokumen Pendukung Klaim pada
Polis, sehingga untuk selanjutnya menjadi sebagai berikut:
Pasal 12
DOKUMEN PENDUKUNG KLAIM
Jika terjadi kecelakaan yang mungkin akan menimbulkan tuntutan penggantian, Tertanggung atau wakil
atau keluarganya wajib menyampaikan dokumen-dokumen pendukung klaim sebagai berikut :
1. Formulir laporan pengajuan klaim berikut kronologis kecelakaan yang terjadi.
2. Bukti Asuransi yang dikirimkan oleh Penanggung.
3. Foto Identitas Diri (KTP/SIM/Paspor) Tertanggung.
4. Dalam hal Tertanggung meninggal dunia:
a. Surat keterangan mengenai hasil pemeriksaan jenazah (Visum et Repertum).
b. Foto surat keterangan meninggal dunia dari Lurah atau kepolisian setempat.
c. Surat keterangan para saksi
5. Dalam hal Tertanggung mengalami cacat tetap,
a. Surat keterangan pemeriksaan (Visum) dari Dokter yang melakukan perawatan atau pengobatan
6. Kuitansi asli dari dokter, rumah sakit, laboratorium, apotik, dalam hal Tertangggung menjalani perawatan
atau pengobatan.
Apabila kuitansi asli digunakan untuk memperoleh penggantian dari asuransi yang bersifat wajib maka
Tertanggung harus menyerahkan fotokopi kuitansi yang telah dilegalisir oleh perusahaan asuransi
bersifat wajib tersebut.
7. Dokumen lain yang relevan, wajar dan patut diminta oleh Penanggung sehubungan dengan
penyelesaian klaim.

VIII. Mengubah seluruh ketentuan pada Bab 4 Pasal 14 tentang Pertanggungan Lain pada Polis,
sehingga untuk selanjutnya menjadi sebagai berikut:
Pasal 14
PERTANGGUNGAN LAIN
Pada waktu pertanggungan ini dibuat, Tertanggung tidak wajib memberitahukan kepada Penanggung
pertanggungan lain untuk kepentingan yang sama.

IX. Mengubah seluruh ketentuan pada Bab 4 Pasal 15 tentang Pertanggungan Rangkap pada Polis,
sehingga untuk selanjutnya menjadi sebagai berikut:
Pasal 15
PERTANGGUNGAN RANGKAP
1. Dalam hal terjadi kerugian atas Jaminan C pada Polis ini yang dijamin pula oleh satu atau lebih polis lain,
maka jumlah penggantian maksimum yang dapat diperoleh berdasarkan Polis ini dihitung secara
proporsional antara nilai pertanggungan pada Polis ini terhadap jumlah nilai pertanggungan semua Polis.
2. Ketentuan di atas akan dijalankan, walaupun segala pertanggungan yang dimaksud itu dibuat dengan
beberapa polis yang diterbitkan pada hari yang berlainan, yaitu jika pertanggungan atau semua
pertanggungan itu tanggalnya lebih dahulu daripada tanggal Polis ini dan tidak berisi ketentuan
sebagaimana tersebut pada ayat (1) pasal ini.
3. Dalam hal terdapat polis lain yang bersifat wajib dengan jaminan yang sama maka polis ini memberikan
penggantian setelah polis yang bersifat wajib tersebut memberikan penggantian terlebih dahulu, yang
besarnya dihitung dari selisih antara biaya perawatan atau pengobatan yang dikeluarkan dengan
penggantian yang diperoleh dari polis yang bersifat wajib tersebut.
Dalam hal Tertanggung tidak memenuhi persyaratan ini maka haknya atas penggantian menjadi hilang.

PT Sompo insurance Indonesia

Mayapada Tower 2, 19th floor, JI. Jendral Sudirman Kay, 27, Jakarta, Indonesia 12920 Telp: (021) 2500890 Fax: (021)
2500891, 2500892
Sompo Care 14051 www.sompo.co.id
 X. Mengubah seluruh ketentuan pada Bab 4 Pasal 16 tentang Pembayaran Ganti Rugi pada Polis,
sehingga untuk selanjutnya menjadi sebagai berikut:
Pasal 16
PEMBAYARAN KLAIM
Penanggung wajib memberikan jawaban tertulis kepada Tertanggung mengenai persetujuan atau
penolakan terhadap tuntutan manfaat dalam Polis ini dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak diterimanya
dokumen pendukung klaim dengan lengkap. Penanggung wajib menyelesaikan pembayaran manfaat tunai
dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak adanya kesepakatan tertulis antara Penanggung dan
Tertanggung dan kepastian mengenai jumlah manfaat yang harus dibayar.
XI. Mengubah seluruh ketentuan pada Bab 4 Pasal 17 tentang Hilangnya Hak Atas Ganti Rugi pada
Polis, sehingga untuk selanjutnya menjadi sebagai berikut:
Pasal 17
HILANGNYA HAK ATAS GANTI RUGI
Hak Tertanggung atas Manfaat Tunai berdasarkan Polis ini, akan hilang dengan sendirinya apabila:
1. Tidak mengajukan tuntutan manfaat dalam waktu 1 (satu) bulan sejak terjadinya kerugian dan/atau
kerusakan, walaupun pemberitahuan tentang adanya kejadian telah disampaikan;
2. Tidak mengajukan keberatan atau menempuh upaya penyelesaian melalui arbitrase atau upaya hukum
lainnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak Penanggung memberitahukan secara tertulis bahwa
Tertanggung tidak berhak untuk mendapatkan manfaat tunai;
3. Tidak memenuhi kewajiban berdasarkan Polis ini.
XII. Mengubah seluruh ketentuan pada Bab 4 Pasal 19 tentang Penghentian Pertanggungan pada
Polis, sehingga untuk selanjutnya menjadi sebagai berikut:
Pasal 19
PENGHENTIAN PERTANGGUNGAN
Pertanggungan dalam Polis ini akan berakhir dalam hal-hal sebagai berikut:
1. Berakhirnya periode polis.
2. Pembatalan Polis oleh Tertanggung dan Penanggung.
3. Telah dibayarkan ganti rugi sebesar manfaat asuransi dengan maksimum nilai pertanggungan yang
tercantum pada ikhtisar Polis. 7x24 (tujuh kali dua puluh empat) Premi walaupun masa pertanggungan
belum berakhir
4. Tertanggung meninggal dunia.
5. Jika Tertanggung mencapai umur 70 (tujuh puluh) tahun dalam jangka waktu pertanggungan.
6. Jika Tertanggung tidak lagi bertempat tinggal tetap di Indonesia, kecuali jika disetujui secara tertulis
oleh Penanggung.
7. Jika Tertanggung dikenakan tahanan/hukuman penjara.
8. Pertanggungan berakhir dengan sendirinya akibat tidak terpenuhinya syarat dan ketentuan dalam Polis.

Ketentuan Tambahan
Tertanggung dapat dipertanggungkan oleh lebih dari satu Polis sejenis yang dipertanggungkan oleh
Penanggung, maksimal 3 (tiga) polis. Jika hal itu terjadi, maka Penanggung akan yang memberikan
santunan bagi Tertanggung sesuai dengan limit yang tertera pada Ikhtisar Polis. Jika jumlah santunan untuk
masing-masing Polis sama, maka pertanggungan yang berlaku dihitung dari Polis yang pertama. Pembatasan
ini tidak berlaku atas pertanggungan sejenis yang diberikan oleh perusahaan asuransi lain.
Ketentuan-ketentuan lain di dalam Polis yang tidak diubah dengan Endorsemen ini tetap berlaku dan mengikat
Para Pihak sebagaimana mestinya.

PT Sompo insurance Indonesia

Mayapada Tower 2, 19th floor, JI. Jendral Sudirman Kay, 27, Jakarta, Indonesia 12920 Telp: (021) 2500890 Fax: (021)
2500891, 2500892
Sompo Care 14051 www.sompo.co.id