LAPORAN PENDAMPINGAN KELUARGA

INTERPROFESSIONAL EDUCATION (IPE)

PADA KELUARGA ...
 KUESIONER KUNJUNGAN RUMAH

PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA (FAMILY ATTACHMENT)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

IDENTITAS KK (Kepala Keluarga)

Tanggal kunjungan rumah :

Nama KK :

Alamat KK :

Telp / No HP :

I. DEMOGRAFI
Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah dalam 1 tahun
terakhir :
No Nama Kedudukan Jenis Umur Agama Suku Status Pendidika Pekerjaan
dalam Kelamin (Tahun/ Marital n
Keluarga (L/P) Bulan)
GENOGRAM
Buatlah genogram / pohon keluarga kandung 3 generasi, 1 generasi
diatas KK dan minimal 1 generasi dibawah KK
Sebuah genogram lengkap terdapat :

◦ Nama dan umur semua anggota keluarga

◦ Tanggal lahir, menikah, bercerai, meninggal (termasuk penyebab),
dan kejadian penting lainnya
◦ Informasi mencakup tiga atau lebih generasi
◦ Penyakit (termasuk penyakit keturunan atau masalah yang
signifikan)
◦ Anak pertama dari keluarga berada di sebelah kiri diikuti anak
selanjutnya di sebelah kanan
◦ Tanda yang menunjukkan anggota keluarga mana yang tinggal satu
rumah
◦ Nama dari kedua keluarga dengan alamat dari keluarga indeks
◦ Dari siapa data didapatkan (informan)
◦ Tanggal dibuat genogram

Simbol Pada Genogram

 FUNGSI KELUARGA
A. FUNGSI BIOLOGIS
1. Kesakitan
Daftar anggota keluarga yang sakit dalam 1 tahun terakhir :
No Nama Umur Jenis Penyakit/ gangguan Pemberi Tempat
(tahun/bulan) Kelami kesehatan pengobatan pengobatan
n

Keterangan:
1. Pemberi pengobatan (1.Dokter Spesialis 2. Dokter 3. Perawat 4. Bidan 5.
Pengobatan tradisional 6. Mengobati sendiri 7. Lain-lain)
2. Tempat pengobatan (1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta
3. Rumah bersalin 4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter spesialis
mandiri 6. Tempat praktek dokter mandiri 7. Tempat praktek bidan
mandiri 8. Puskesmas 9. Puskesmas Pembantu 10. Puskesmas Keliling
11. Lain-lain)
3. Yang termasuk penyakit atau gangguan kesehatan adalah penyakit fisik
( diare, ISPA, dll), gangguan mental (cemas, depresi, gila, dll), cacat fisik
(buta, tuli, bisu, kehilangan anggota tubuh)

2. Penyakit Genetik
No Nama Umur Jenis Penyakit genetik Pemberi Tempat
(tahun/bulan) Kelami pengobatan pengobatan
n

Keterangan:
1. Pemberi pengobatan (1.Dokter Spesialis 2. Dokter 3. Perawat 4. Bidan 5.
Pengobatan tradisional 6. Mengobati sendiri 7. Lain-lain)
2. Tempat pengobatan (1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta
3. Rumah bersalin 4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter spesialis
mandiri 6. Tempat praktek dokter mandiri 7. Tempat praktek bidan
mandiri 8. Puskesmas 9. Puskesmas Pembantu 10. Puskesmas Keliling
11. Lain-lain)
 3. Yang termasuk penyakit genetik adalah down syndrome, hemofilia,
Diabetes Melitus, dll

3. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun terakhir :
No Nama umur Jenis Penyebab kematian
kelamin

Keterangan:
Penyebab kematian bisa penyakit (Penyakit jantung, paru, dll) atau non
penyakit (bunuh diri, kecelakaan), sebutkan!

4. Kesehatan Reproduksi Wanita (Ditanyakan pada anggota keluarga

berjenis kelamin wanita)
Riwayat Haid :
Apakah sudah haid/menstruasi :
Umur Haid pertama :
Adakah keluhan (misal: nyeri, datang bulan tidak teratur, dll) :

Riwayat Obstetri :
Pertanyaan bila ada IBU HAMIL
Apakah ada anggota keluarga yang hamil?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya :
1. Hamil ke berapa: ; melahirkan ke berapa: ; keguguran ke
berapa: Umur kehamilan sekarang :
2. Jarak dengan kehamilan sebelumnya :
3. Apakah dilakukan pemeriksaan kehamilan?
1) Ya 2) tidak, alasan:
4. Bila ya, berapa kali periksa: kali
5. Tempat pemeriksaan kehamilan :
1. Rumah sakit pemerintah
2. Rumah sakit swasta
3. Rumah bersalin
4. Klinik Pratama
5. Tempat prakter dokter spesialis mandiri
6. Tempat praktek dokter mandiri
7. Tempat praktek bidan mandiri
8. Puskesmas
9. Puskesmas Pembantu 10. Dukun Bayi 11. Lain-lain
6. Pelayanan yang diterima (
1. pemeriksaan kehamilan,
2. imunisasi TT,
 3. Pemberian Fe,
4. Cek Hb, vitamin dan penambah darah

KB
Pertanyaan tentang Keluarga Berencana untuk Pasangan Usia Subur
(Suami istri yang usia istrinya 15-49 tahun).
1. Apakah anda (PUS) ikut keluarga berencana (KB)?
1. Ya, 2. Tidak, alasan
2. Bila iya, jenis alat kontrasepsi yang digunakan adalah:
a. Metode operasi wanita
b. Metode operasi pria
c. IUD/spiral
d. Susuk
e. Suntik
f. Pil KB
g. Kondom
h. Senggama terputus
i. Sistem Kalender
j. Lain-lain
3. Berapa lama Anda menjadi akseptor KB?
4. Di mana anda mendapatkan layanan KB?
1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta 3. Rumah
bersalin 4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter
spesialis mandiri 6. Tempat praktek dokter mandiri 7. Tempat
praktek bidan mandiri 8. Puskesmas 9. Puskesmas
Pembantu 10. Lain-lain
5. Apakah anda mempunyai keluhan tentang KB yang diikuti?
a. Ya, tambah gendut b. Tidak

5. KESEHATAN BAYI ( 1 – 12 bulan) DAN ANAK BALITA (1-<

5TAHUN)
a. Apakah setiap bulan bayi dan balita anda ditimbang? (liat kartu
KMS)
1. Ya 2. Tidak, alasan
b. Bila ya, kemana anda menimbang bayi anda?
1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta 3. Rumah
bersalin 4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter
spesialis mandiri 6. Tempat praktek dokter mandiri 7. Tempat
praktek bidan mandiri 8. Puskesmas 9. Puskesmas
Pembantu 10. Posyandu 11. Lain-lain
c. Apakah bayi anda mendapatkan imunisasi?
1. Ya 2. Tidak
PERKEMBANGAN KPSP: MOTORIK KASAR, HALUS, BAHASA
PERSONAL, SOSIAL
PERTUMBUHAN : Z – score

B. FUNGSI PSIKOLOGI
 Adakah masalah psikologik 1. Ada 2.
Tidak ada
Hubungan antar anggota keluarga 1. Baik 2.
Tidak baik
Pengambil keputusan dalam masalah kesehatan di keluarga
dirundingkan
Pemanfaatan waktu luang
 Rekreasi ya/tidak,
bila ya, sebutkan Frekuensi
 Melakukan hobi ya/tidak,
bila ya , sebutkan Frekuensi

FAMILY MAP

FAMILY LINE

C. FUNGSI EKONOMI
Penghasilan rata-rata per bulan: Rp / bulan
Jumlah anggota keluarga yang mengikuti jaminan kesehatan : orang
 Askeskin/JPSBK/Jamkesmas/Jamkesda :…. orang
  Askes Pegawai/Jamsostek :…. orang
 Mandiri (JPKM), tabulin, dll :…. Orang

D. FUNGSI PENDIDIKAN
Anak usia sekolah (6-18 tahun) - jiwa
 Sekolah - anak
 Tidak Sekolah - anak
Perencanaan pendidikan keluarga 1. Ada 2.
Tidak ada
Dana khusus untuk pendidikan 1. Ada 2.
Belum ada

E. FUNGSI RELIGIUS
Kegiatan melakukan ibadah di rumah 1. Ya 2.
Tidak
Ruangan khusus untuk beribadah di rumah 1. Ada 2.
Tidak ada

F. FUNGSI SOSIAL BUDAYA

1. Keikutsertaan dalam partisipasi sosial
a) Arisan ya / tidak
b) Pertemuan RT ya / tidak
c) Organisasi ya / tidak
d) Lain-lain ....................................................
2. Tokoh yang berpengaruh di daerah anda :
1). Perangkat Lurah 2). Tokoh agama 3). Kader 4). Lainnya,
sebutkan

3. Apakah ada kepercayaan atau mitos dalam keluarga anda? Ya /Tidak

Bila iya, sebutkan ......

SKOR APGAR
Mintalah pasien untuk menjawab pertanyaan di bawah ini. Gunakan kata “keluarga“
apabila saudara mengkaji hubungan klien dengan keluarga dan gunakan kata “teman-
teman“untuk menyatakan hubungan klien dengan teman-temanya.
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya, untuk
membantu saya pada waktu saya Mendapat kesusahan. (Adaptation)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, untuk membicarakan
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya. (Partnership)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
 3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya, menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktifitas atau arah baru. (Growt)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, mengekpresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah sedih atau mencintai.
(Affection)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
5. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, dan saya menyediakan
waktu bersama-sama. (Resolve)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
Penilaian:

Pertanyaan yang di jawab:

 Selalu mendapat poin 2

 Kadang-kadang mendapat poin 1
 Tidak pernah mendapat poin 0
Total nilai kurang dari 3 menandakan disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4-6 menandakan disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10 menandakan tidak ada disfungsi keluarga
SCREEM
Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
(3) (2) (1) (0)
Sosial Di dalam keluarga, kami saling
membantu satu sama lain. Teman-
teman dan tetangga juga membantu
kami bila kami mendapat kesulitan
Kebudayaan Budaya saling membantu satu sama
lain di lingkungan kami tinggal sangat
membantu keluarga kami

Keagamaan Kami perc aya dan yakin dengan

agama yang kami anut.

Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat

Setuju Setuju Tidak
Setuju
(3) (2) (1) (0)
Ekonomi Penghasilan keluarga kami c ukup untuk
kehidupan sehari-hari

Pendidikan Pendidikan/ pengetahuan kami c ukup

untuk memahami masalah kesehatan

Kesehatan Sangat mudah untuk menjangkau fasilitas

pelayanan kesehatan di tempat tinggal
kami

Dari survey Family SCREEM maka keluarga dapat diklasifikasikan berdasarkan

hasil dari penghitungan survey yang bilamana didapatkan hasil
0-6 : tidak ada sumber daya dalam keluarga
7-12 : sumber daya dalam keluarga cukup
13-18 : sumber daya dalam keluarga memadai

SKOR : ...
KESAN : ...

II. PERILAKU
Pertanyaan Tentang Kebiasaan Makan
1. Berapa kali kebiasaan makan dalam sehari
a.Tidak pasti b.1 x c.2 x d.3 x e. > 3 x
2. Bagaimana pola makan/menu anda dalam sehari-hari?
1. Karbohidrat 4. Buah (kadang-kadang)
2. Sayur (kadang-kadang) 5. Susu (tidak, kadang Nizam mau susu
kotak)
3. Lauk-pauk 6. Lainnya,
3. Apakah ada pantangan makan dalam keluarga anda?
1. Ya 2. Tidak
2. Apakah keluarga anda suka makan cepat saji di luar rumah?
1. Ya 2. Tidak

Pertanyaan tentang Olah Raga

1. Apakah anggota keluarga teratur melakukan olah raga?
ya/tidak,
Alasan

2. Bila ya, sebutkan jenis olah raga

3. Frekuensi .......berapa per minggu

Pertanyaan Tentang Personel Higiene

1). Kebiasaan Mandi :
1. 1 kali/hari 2. 2 kali/hari 3. > 2 kali/hari
2). Kebiasaan gosok gigi :
1. kadang kadang 2. 2 kali/hari 3. > 2 kali/hari
3). Kepemilikan sikat gigi :
1. milik sendiri 2. Bersama-sama
4). Tempat buang air besar (BAB):
1. WC sendiri 2. WC Umum 3. BAB
sembarang
5). Kebiasaan cuci tangan pakai sabun setelah BAB:
1. tidak pernah 2. Kadang kadang 3. Selalu
6). Kebiasaan cuci tangan pakai sabun sebelum makan:
1. tidak pernah 2. Kadang kadang 3. Selalu
7). Kebiasaan cuci tangan pakai sabun setelah pegang binatang
1. tidak pernah 2. Kadang kadang 3. Selalu
8). Kebiasaan merokok anggota keluarga:
1. ya (Bapak) 2. Tidak
Bila ya, berapa batang sehari kurang lebih 1 kotak
9). Jenis rokok yang dikonsumsi yang dikonsumsi Anda/anggota
keluarga
1. filter 2. Kretek 3. Lintingan 4. Cerutu
10). Kebiasaan minum minuman keras?
1. Ya 2. Tidak
Bila ya, berapa gelas sehari?
Jenis minuman keras yang dikonsumi?
11). Kebiasaan menggunakan obat nyamuk :
1. tidak pernah 2. Kadang kadang 3. Sering
Bila pernah jenis obat nyamuk : bakar
 Pertanyaan Tentang Kebersihan Lingkungan
1). Berapa kali anda menguras tempat penampungan air
1. < 1 x /minggu
2. 1 x/minggu
3. > 1 x/minggu
2).Bagaimana anda membuang barang bekas yang digunakan untuk
perkembangbiakan nyamuk?
1. ditimbun 3. Dibuang di halaman 5. dijual
2. dibakar 4. Dibuang ditempat sampah
3). Menutup penampung air?
1. Ya 2. Tidak

Pertanyaan Tentang Rumah Sehat

1). Membuka jendela kamar
1. tidak pernah dibuka
2. kadang-kadang
3. setiap hari dibuka
2). Membuka jendela keluarga
1. tidak pernah dibuka
2. kadang-kadang
3. setiap hari dibuka
3). Membersihkan rumah dan halaman
1. tidak pernah
2. kadang-kadang
3. setiap hari dibersihkan
4). Membuang sampah pada tempatnya
1. dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
2. kadang-kadang dibuang di tempat sampah
3. setiap hari dibuang ditempat sampah
 5). Membuang tinja bayi dan balita ke jamban
1. dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
2. kadang-kadang dibuang ke jamban
3. setiap hari dibuang ke jamban
6) kebiasaan memakai alat masak :
1. kompor minyak 2. Kompor gas 3. Kayu bakar

III. KEADAAN LINGKUNGAN

Komponen Rumah
a) Langit – langit
1). Tidak ada
2). Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan
3). Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
b) Dinding
1). Bukan tembok ( terbuat dari anyaman bambu/ilalang )
2). Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau yg tidak
diplester/ papan
yang tidak kedap air
3). Permanen (tembok/pasangan batu bata yang diplester) papan kedap
air
c) Lantai
1). Tanah
2). Plesteran yang retak dan berdebu
3). Ubin/plester/keramik
d) Jendela kamar tidur
1). Tidak ada
2). Ada
e) Jendela ruang keluarga
1). Tidak ada
2). Ada
f) Ventilasi
1). Tidak ada
2). Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai
3). Ada, luas ventilasi > 10% dari luas lantai
g) Lubang asap dapur
1). Tidak ada
2). Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai
3). Ada, luas ventilasi > 10% dari luas lantai
h) Pencahayaan
1). Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca
2). Kurang terang, kurang jelas untuk membaca normal
3). Terang dan tidak silau sehingga dapat untuk membaca normal
i) Apakah di rumah memelihara hewan ternak?
1). Ya 2). Tidak
Bila ya, dimana letak kandang hewan ternak tersebut?
 1). Dalam rumah 2). Luar rumah

Sarana Sanitasi
1. Sarana pembuangan air limbah (SPAL)
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah
b. Ada, dialirkan ke selokan terbuka
c. Ada, dialirkan ke selokan tertutup
2. Sarana pembuangan sampah
d. Tidak ada
e. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak tertutup
f. Ada, kedap air dan tertutup
3. Sarana air bersih
a. Tidak ada d. Penampungan air hujan g. Perlindungan
mata air
b. PAM e. sumur pompa h. Lainnya..
c. Sumur gali f. Sumur artetis
4. Jarak Sumber Air Bersih dengan tempat pembuangan kotoran : 10
meter
5. Jamban keluarga :
a. Tidak ada c. Cemplung terbuka e. WC umum
b. Leher angsa d. Cemplung tertutup
Akses ke Sarana Kesehatan
1. Jarak Rumah dengan sararan pelayanan kesehatan terdekat : Km

Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

Indikator rumah tangga sehat

No Indikator Ya Tidak
1 Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
2 Bayi diberi ASI saja sampai berusia 6 bulan
3 Balita minimal ditimbang 8 x dalam satu tahun
4 Mengkonsumsi makanan dalam jumlah cukup
untuk memenuhi zat gizi: Energi, protein, lemak,
vitamin dan mineral
5 Keluarga memanfaatkan air bersih untuk masak,
mandi, dan cuci
6 Keluarga menggunakan jamban keluarga sehat
yang berbentuk leher angsa
7 Setiap anggota keluarga membuang sampah pada
tempatnya
8 Setiap anggota keluarga menempati ruangan
rumah minimal 9 m2
9 Semua ruangan tempat tinggal berlantai kedap air,
bukan tanah
10 Anggota keluarga yang berumur> 10 tahun
 melakukan aktifitas fisik 30 menit/hari minimal
3x/minggu
11 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
didalam rumah
12 Anggota keluarga mencuci tangan dengan sabun
sebelum makan dan sesudah BAB
13 Anggota keluarga menggosok gigi minimal 2x
sehari dengan sikat gigi masing-masing
14 Anggota keluarga tidak ada yang membeli,
menjual dan menggunakan miras serta narkoba
15 Anggota keluarga menjadi anggota pemeliharaan
kesehatan (Termasuk danasehat, ASKES, ASKES
KIN, Jamsostek, JKN, KIS, dan lain-lain
16 Melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)
yang dibuktikan dengan tidak adanya jentik baik
didalam maupun diluar rumah
Setiap jawaban Ya diberi skor 1
Jumlah skor :
Sehat Pratama : 0-5
Sehat Madya : 6-10
Sehat Utama : 11-15
Sehat Paripurna: 16

Gambarlah Denah Rumah! (Skala= 1:100 cm)

JARAK UNTUK MENCAPAI PELAYANAN KESEHATAN TERDEKAT

a. Puskesmas : Responden tidak menjawab secara pasti namun tidak

terlalu jauh dari rumah.
b. Puskesmas Pembantu : ...................................
c. Posyandu : Responden tidak menjawab secara pasti namun tidak
terlalu jauh dari rumah.
d. Lain - Lain (sebutkan) : ....................................
Cara tempuh:

PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU (KEPERAWATAN)

1. Apakah yang diketahui keluarga tentang masalah kesehatan?

2. Apakah keputusan yang telah diambil keluarga untuk mengatasi masalah?

3. Apakah tindakan perawatan yang dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi

masalah?

4. Apakah tindakan yang dilakukan keluarga untuk menata lingkungan untuk

meningkatkan kesehatannya?

5. Apakah keluarga telah memanfaatkan pelayanan kesehatan bila mempunyai

masalah kesehatan?
KARTU SKOR POEDJI ROCHJATI

I II III 1V
KEL.F. NO. Masalah/Faktor Risiko Skor Tribulan
R. I II III.1 III.2
Skor Awal Ibu Hamil 2
I 1 Terlau muda, hamil < 16 thn 4
2 a. terlalu lambat hamil I, kawin ≥ 4 th 4
b. terlalu tua, hamil ≥ 35 th 4
3 Terlalu cepat hamil lagi (< 2 th) 4
4 Terlalu lama hamil lagi (≥ 10 th) 4 X
5 Terlalu banyak anak, 4/lebih 4
6 Terlalu tua, umur ≥ 35 th 4
7 Terlalu pendek ≤ 145 cm 4
8 Pernah gagalke hamilan 4
9 Pernah melahirkan dengan: 4
a. tarikan tang/vakum
b. uri dirogoh 4
c. diberi infus/transfusi 4
10 Pernah operasi sesar 8
II 11 Penyakit pada ibu hamil: 4 X
a. kurang darah b. Malaria
c. TBC paru d. Payah jantung 4
e. kencing manis (diabetes) 4
f. penyakit menular seksual 4
12 Bengkak pada muka/tungkai dan 4
tekanan darah tinggi
13 Hamil kembar 2 atau lebih 4
14 Hamil kembar air (hydramnion) 4
15 Bayi mati dalam kandungan 4
16 Kehamilan lebih bulan 4
17 Letak sungsang 8
18 Letak lintang 8
III 19 Pendarahan dalam kehamilan ini 8
20 Pre eklampsia berat/kejang-2 8
JUMLAH SKOR 10
PENYULUHAN KEHAMILAN/PERSALINAN AMAN-RUJUKAN TERENCANA

KEHAMILAN PERSALINAN DENGAN RISIKO

JML. KEL. PERA RUJUKAN TEMPAT PENOLONG RUJUKAN

RDB RDR RTW
SKOR RISIKO WATAN

2 KRR BIDAN TIDAK RUMAH BIDAN

DIRUJUK
POLINDES

6-10 KRT BIDAN BIDAN POLINDES BIDAN

DOKTER PKM PKM/RS DOKTER

≥ 12 KRST DOKTER RUMAH RUMAH DOKTER

SAKIT SAKIT

Tambahan kuesioner untuk Ibu Hamil

1. LILA : cm

2. Kadar Hb (kalo ada) : gr/dl

2. Apakah selama ibu hamil pernah mendapatkan tablet tambah darah dari pemerintah?
(ya/tidak)

3. Jika dapat berapa banyak yang ibu dapatkan : bungkus (1 hari diminum 1)

4. sudah berapa banyak pil/tablet besi yang ibu minum/habiskan :

Catatan :

Nama :

Jenis kelamin :

Berat badan :

Tinggi badan :

Tekanan darah :

Respiratory rate :

Heart rate :
Lingkar lengan :

Lingkar kepala :

Lingkar pinggang :

Lingkar panggul :

Interpretasi :

Nama :

Jenis kelamin :

Tekanan darah :

Respiratory rate :

Heart rate :

Lingkar lengan :

Lingkar kepala :

Lingkar pinggang :

Interpretasi :

KUESIONER IDENTIFIKASI MASALAH PERTUMBUHAN - PERKEMBANGAN

DAN FAKTOR-FAKTOR RISIKO (BILA KELUARGA TERDAPAT ANAK)

No Pola Asuh KETERANGAN
1 Apakah tipe pola asuh orang tua yang diberikan pada anak?(berdasarkan
kuesioner pola asuh)

No Identifikasi Faktor Risiko Lingkungan Mikro YA TIDAK

2 Apakah terdapat kelainan/penyakit yang diturunkan di keluarga?

3 Apakah proses kelahiran anak normal tanpa masalah kesehatan?

4 Apakah Anak sehat secara fisik?

5 Apakah terdapat kelainan congenital atau dismorfik?

6 Apakah Anak sehat secara mental emosional?

7 Apakah Anak dapat bersosialisasi dengan baik?

8 Apakah pertumbuhan anak normal?(sesuai buku KIA)

9 Apakah perkembangan anak normal?(sesuai buku KIA)

10 Apakah anak termasuk dalam tipe anak manja/penurut/pasif (pilih salah satu) penurut

No Identifikasi Faktor Risiko Lingkungan Mini YA TIDAK

11 Apakah terdapat masalah kesehatan saat kehamilan?

12 Apakah orangtua memiliki pengetahuan yang cukup untuk merawat anak?

13 Apakah orangtua mengetahui arti asi eksklusif?

14 Apakah orangtua mempraktekkan asi eksklusif kepada anak?

15 Apakah orangtua mengetahui tindakan apa yang dilakukan bila anak demam?

16 Apakah orangtua mengetahui tindakan apa yang dilakukan bila anak diare?
17 Apakah orangtua tahu cara memantau pertumbuhan dan perkembangan anak?

18 Apakah gaji orangtua cukup untuk kehidupan keluarga?

19 Apakah orangtua mendukung dengan program wajib belajar pemerintah?

20 Apakah orangtua mengetahui tentang kebutuhan nutrisi anak?

21 Apakah hubungan suami dan istri harmonis dan konsisten dalam menerapkan pola
asuh?
22 Apakah orangtua beranggapan terdapat program kesehatan yang bertentangan
dengan agama/budaya?
23 Apakah orangtua selektif dalam menyikapi teknologi?

24 Apakah orangtua memliki peraturan mengenai jam menonton televisi/bermain

game atau gadget?
25 Apakah imunisasi dasar anak lengkap?
26 Apakah seluruh anggota keluarga sudah mengikuti program BPJS?

27 Apakah orangtua memiliki buku KIA untuk anak?

28 Apakah orangtua mengetahui fungsi buku KIA?

29 Apakah orangtua membawa anak ke fasilitas kesehatan/puskesmas bila anak sakit?

30 Apakah orangtua lebih percaya pengobatan alternative dibandingkan medis?

31 Apakah anak rutin dibawa ke posyandu?

32 Apakah kedua orangtua bekerja diluar rumah?

33 Apakah anak dititipkan di tempat penitipan anak?

34 Apakah anak mengikuti Pendidikan Anak Usia Dini

35 Siapakah yang merawat anak sehari-hari?(ibu/bapak/kakek-nenek/pengasuh) Ibu, bapak

No Identifikasi Faktor Risiko Lingkungan Meso YA TIDAK

36 Apakah terdapat Posyandu di lingkungan anak?

37 Apakah Puskesmas yang terdekat mudah dijangkau?

38 Bila lokasi puskesmas jauh, apakah terdapat fasilitas kesehatan yang lebih dekat?
39 Apakah terdapat PAUD yang cukup dekat dengan tempat tinggal anak?

40 Apakah terdapat fasilitas pendidikan formal (SD/SMP/SMU) yang cukup dekat

dengan tempat tinggal anak?

41 Apakah terdapat Tempat penitipan anak yang cukup dekat dengan tempat tinggal
anak?(bila kedua orangtua bekerja)
42 Menurut orangtua apakah program acara televisi nasional saat ini sudah baik?
No Identifikasi Lingkungan Makro

Sebutkan program-program pemerintah dan dasar hukumnya yang menurut anda dapat
mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan anak?

1. MPASI 6 bulan
CATATAN :

Nama :

Jenis kelamin :

Berat badan lahir anak : cm

Panjang badan : cm

Lingkar kepala : cm

Lahir segera nangis : Ya/Tidak

Tubuh kemerahan : Ya /Tidak

Inisiasi menyusui dini dalam 1 jam kelahiran pertama : ya/tidak

Vit. K1 : ya/tidak

Salep antibiotik mata : ya

RR : x / menit

HR : x / menit

Lingkar lengan atas : cm

Lingkar kepala : cm

Lingkar pinggang : cm

Interpretasi :
ASSESMENT GERIATRI
Data Psikologi dan Fungsi
Skala Depresi Geriatri :
Skor mini mental :
MMSE (30 item) :
Clock Drawing Test :
Skor norton :
Indeks Barthel :
Indeks Katz (AKS) :
Fraility Index :

Skala Depresi Geriatri

Pilihanjawabanyangsesuaidenganperasaanandadalamsatumingguterakhir:
1 Apakah Bapak/Ibu sebenarnya puas dengan kehidupan Ya TIDAK
Bapak/Ibu?
2 Apakah Bapak/Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan dan YA Tidak
minat atau kesenangan Bapak/Ibu?
3 Apakah Bapak/Ibu merasa kehidupan Bapak/Ibu kosong? YA Tidak
4 Apakah Bapak/Ibu sering merasa bosan? YA Tidak
5 Apakah Bapak/Ibu mempunyai semangat yang baik setiap Ya TIDAK
saat?
6 Apakah Bapak/Ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan YA Tidak
terjadi pada Bapak/Ibu?
7 Apakah Bapak/Ibu merasa bahagia untuk sebagian besar Ya TIDAK
hidup Bapak/Ibu?
8 Apakah Bapak/Ibu sering merasa tidak berdaya? YA Tidak
9 Apakah Bapak/Ibu lebih senang tinggal di rumah daripada YA Tidak
pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
1 Apakah Bapak/Ibu merasa mempunyai banyak masalah YA Tidak
0 dengan daya ingat Bapak/Ibu dibandingkan kebanyakan
orang?
1 Apakah Bapak/Ibu pikir bahwa hidup Bapak/Ibu sekarang Ya TIDAK
1 ini menyenangkan?
1 Apakah Bapak/Ibu merasa tidak berharga seperti perasaan YA Tidak
2 Bapak/Ibu saat ini?
1 Apakah Bapak/Ibu penuh semangat? Ya TIDAK
3
1 Apakah Bapak/Ibu merasa bahwa keadaan Bapak/Ibu tidak YA Tidak
4 ada harapan?
1 Apakah Bapak/Ibu pikir bahwa orang lain lebih baik YA Tidak
5 keadaannya dari Bapak/Ibu?
TOTAL NILAI

Skor:Diitung dari jumlah jawabanyang bercetak tebal dan berhuruf kapital

 Tiap jawaban huruf kapital mempunyai nilai1
 Skor antara1-4 menunjukkan keadaanbaik/tidakdepresi
 Skor antara5-9menunjukkankemungkinanbesardepresi
 Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi
 Hasil :

Skor Mini Mental Status (10 item)

N Dafta
o r
B S
Perta
e a
nyaan
n l
a a
r h

1 Tangg
. al
berapa
hari
ini ?
2 Hari
. apaka
h, hari
ini ?
3 Bera
. paka
h
nom
or
telep
on,ji
ka
tak
ada
no
telp
no
rum
ah/ja
lan
bapa
k?
4 Apaka
. h
nama
 tempat
ini ?
5 Berap
. a
umur,
bapak
?
6 Kapa
. n
bapa
k
lahir
[Tan
ggal.
Bula
n,
Tahu
n] ?
7 Siapa
. nama
Presi
den
seka
rang
?
8 Siapa
. nama
Presid
en
sebelu
m ini ?
9 Siapa
. nama
gadis
ibu
[nama
ibu
Bapak
sebelu
m
menik
 ah] ?
1 Hitun
0 g
. mund
ur 3 -
3,
mulai
dari
20
[20 –
3,
dst] ?

0-2 = Baik ; 3 - 4 = Gangguan intelek ringan ; 5 - 7 = Gangguan

intelek sedang ; 8 - 10 = Gangguan intelek berat.
Hasil :

Mini Mental State Examination (30 item)

Max Nilai
ORIENTASI
5 Sekarang (hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan musim apa?
5 Sekarang kita berada dimana? (Nama rumah sakit, jalan, nomor rumah,
kota kabupaten, provinsi)

REGISTRASI
3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda (kata yang pemeriksa
gunakan : bola, kursi, sepatu) dan diberikan satu detik untuk tiap benda.
Kemudian pasien diminta mengulang ketiga nama benda tersebut. Pasien
diminta mengulangi hingga benar menyebutkan. Hitung jumlah
percobaan dan catat : 2 kali.

ATENSI DAN KALKULASI

5 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar.
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata
“HUJAN“ (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan)

RECALL
3 Tanyakan kembali nama tiga benda yang telah disebut di atas. Berikan
nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar.
BAHASA
9 a. Apakah nama benda ini? Perlihatkan pensil atau arloji (2
nilai)
b. Ulangi kalimat berikut : “ JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI
(1 nilai)
c. Laksanakanlah 3 buah perintah ini: Peganglah selembar
kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas tersebut pada
pertengahan dan letakkan di lantai (3 nilai )
d. Bacalah dan laksanakanlah perintah berikut: “ PEJAMKAN
MATA
 ANDA” (1 nilai)
e. Tuliskanlah sebuah kalimat (1 nilai)
f. Tirulah gambar ini (1 nilai )

Jumlah skor :

Kategori : Skor 25-30 : Normal

17-24 : Probable cognitive impairment
0-16 : Definite cognitive impairment
Skor :

Clock Drawing Test

Tes yang sensitif dalam membedakan lansia nomal dari penyakit demensia
Alzheimer ; sensitif menilai kemampuan visuospasial dan konstruksional praktis ;
Menilai konsep waktu, angka dan hubungan waktu dan angka] : 4/4
Penderita yang mengerjakan tes ini diminta untuk :
1. Letakkan sehelai ketas dan sebuah pensil [tanpa penghapus] di
hadapan pasien.
2. Gambakan sebuah jam dinding bulat berikut angkana dalam posisi
benar”.
3. Setelah selesai di gambar  “Gambalah jarum jam yang
menunjukkan pukul 11.10 menit]
Penilaian Metode 4 Skor :
1 poin untuk menggambar lingkaran tertutup.
1 poin untuk kedua belas angka lengkap.
1 poin untuk meletakkan semua angka-angka secara tetap
1 poin untuk kedua jarum jam dalam posisi tepat/ menunjukkan waktu yang
tepat
Skor normal adalah : 4 poin  Intepetasi : Skor yang rendah, indikasi
perlunya evaluasi kognisi lebih lanjut.
Hasil :

Skor Norton (Untuk Mengukur Risiko Dekubitus)

Penilaian Skor
Kondisi fisik umum :
Baik 4
Lumayan 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
Kesadaran :
Komposmentis 4
Apatis 3
Konfus/soporus 2
Stupor/koma 1
Aktivitas :
Ambulan 4
Ambulan dengan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2
Tiduran 1
Mobilitas :
Bergerak bebas 4
Sedikit terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tak bisa bergerak 1
Inkontinensia :
Tidak ada 4
 Kadang-kadang 3
Sering inkontinensia urin 2
Inkontinensia alvi & urin 1
Skor total

Kategori : Skor 16-20 : kecil sekali/tak terjadi

12-15 : kemungkinan kecil terjadi
< 12 : kemungkinan besar terjadi
Hasil skor :

INDEKS BARTHEL

No KETERANGAN DENGAN MANDIRI SKOR PASIEN

BANTUAN
1. Makan 5 10

2. Tansfer Bed/Kursi 5 – 10 15

3. Grooming [Personal 0 5
toilette] : Cuci muka, cuci
rambut, gosok gigi, becukur

4. Toiletting 5 10

5. Mandi 0 5

6. Berjalan di tempat datar 10 15

7. Naik dan turun tangga 5 10

8. Berpakaian 5 10

9 Kontrol BAB 5 10

10 Kontrol BAK 5 10

Keterangan :Skor 0-20 : ketergantungan total

Skor 21-60 : ketergantungan berat
Skor 62-90 : ketergantungan sedang
Skor 91-99 : ketergantungan ringan
 Skor 100 : mandiri, tetapi tidak berarti penderita dapat
hidup sendiri, penderita mungkin
tidak dapat memasak, menjaga
rumah, atau tidak dapat
bermasyarakat

Skor total :

Indeks Katz (Menilai AKS)

No Aktivitas Mandiri Tergantung 21-11-2016

1. Bathing Memerlukan bantuan Memerlukan bantuan

hanya pada 1 bagian tubuh
(bagian belakang / anggota
tubuh yang terganggu)
atau dapat melakukan
dalam mandi lebih dari
1 bagian tubuh dan saat
masuk serta keluar dari
bak mandi / tidak dapat
mandi sendiri

sendiri

2. Dressing Menaruh pakaian & Tidak dapat memakai

mengambil pakaian, pakaian sendiri atau
memakai pakaian, ’brace’, tidak berpakaian
& menalikan sepatu sebagian
dilakukan sendiri

3. Toilletting Pergi ke toilet, duduk Memakai ’bedpan’ atau

berdiri dari kloset, ’comode’ atau
memakai pakaian dalam, mendapat bantuan pergi
membersihklan kotoran ke toilet atau memakai
(memakai ’bedpan’ pada toilet
malam hari saja & tidak
memakai penyangga
mekanik)
 4. Transfering Berpindah dari dan ke
tempat tidur & berpindah
dari dan ke tempat duduk
(memakai atau tidak
memakai alat bantu)
Tidak dapat
melakukan / dengan
bantuan untuk
berpindah dari & ke
tempat tidur / tempat
duduk

5. Continence BAK & BAB baik Tidak dapat mengontrol

sebagian / seluruhnya
dalam BAB & BAK,
dengan bantuan manual
/ kateter

6. Feeding Mengambil makanan dari Memerlukan bantuan

piring / yang lainnya & untuk makan atau tidak
memasukkan ke dalam dapat makan semuanya
mulut (tidak termasuk atau makan per-
kemampuan untuk parenteral)
memotong daging &
menyiapkan makanan
seperti mengoleskan
mentega di roti)

Klasifikasi menurut Indeks Katz :

A : Mandiri, untuk 6 fungsi
B : Mandiri, untuk 5 fungsi
C : Mandiri, kecuali bathing & 1 fungsi lain
D : Mandiri, kecuali bathing, dressing, & 1 fungsi lain
E : Mandiri, kecuali bathing, dressing, toiletting & 1 fungsi lain
F : Mandiri,kecuali bathing,dressing, toiletting, transfering & 1fungsi lain
G : Ketergantungan untuk semua 6 fungsi di atas
Kesan :

Frailty Index

Defisit 0 0,25 0,5 0,75 1

Gangguan Tidak Ringan Sedang Berat Sangat berat
penglihatan

Gangguan Tidak Ringan Sedang Berat Sangat berat

pendengaran

Bantuan Mandiri Bantuan Tergantung

untuk makan minimal
total
Bantuan Mandiri Bantuan Tergantung
untuk minimal
total
berpakaian
dan melepas
pakaian

Kemampuan Mandiri Bantuan Tergantung

minimal
untuk total
Bantuan Mandiri Bantuan Tergantung
untuk minimal
total
berjalan

Bantuan Mandiri Bantuan Tergantung

untuk tidur minimal
total
dan bangun
dari tidur
Bantuan Mandiri Bantuan Tergantung
untuk mandi minimal
total
Bantuan Mandiri Bantuan Tergantung
untuk pergi minimal
total
ke kamar
mandi
Bantuan Mandiri Bantuan Tergantung
untuk minimal
total
menelepon
Bantuan Mandiri Bantuan Tergantung
untuk minimal
total
berjalan
mencapai
tempattempat
kegiatan
Bantuan Mandiri Bantuan Tergantung
untuk minimal
total
berbelanja
Bantuan Mandiri Bantuan Tergantung
untuk minimal
total
mempersiap
kan makanan
sendiri
Bantuan Mandiri Bantuan Tergantung
untuk minimal
total
pekerjaan
rumah tangga
Kemampuan Mandiri Bantuan Tergantung
untuk minum minimal
total
obat
Kemampuan Mandiri Bantuan Tergantung
untuk minimal
total
mengurus
keuangan
sendiri
Anggapan Sangat baik Baik Sedang Buruk Sangat
mengenai buruk
tingkat
kesehatan
sendiri
Kesulitan Tidak Kesulitan Kesulitan
untuk ringan berat

melakukan
aktivitas
sehari hari
Hidup sendiri Tidak Ya

Batuk Tidak Ya

Merasa lelah Tidak Ya

Hidung Tidak Ya
tersumbat
atau bersin
Tekanan Tidak Ya
darah tinggi
Masalah Tidak Ya
jantung
dan
peredaran
darah
Stroke atau Tidak Ya
akibat stroke
Artritis Tidak Ya
atau
rematik
Parkinson Tidak Ya

Masalah mata Tidak Ya

Masalah gigi Tidak Ya

Masalah paru Tidak Ya

Masalah Tidak Ya
lambung
Masalah Tidak Ya
 ginjal
Tidak dapat Tidak Ya
mengontrol
kemih
Tidak dapat Tidak Ya
mengontrol
BAB
Diabetes Tidak Ya

Masalah Tidak Ya
dengan
kaki
/pergelangan
kaki
Masalah Tidak Ya
dengan saraf
Masalah kulit Tidak Ya

Fraktur Tidak Ya
Masalah Tidak Ya
Telinga

Fit/robust : < 0,08

Pre frail : 0,09 – 0,25
Frail : ≥0,25
Skor : 1,25/40 : 0,031
Kesan :

SKALA KECEMASAN (Zung Self-rating Anxiety Scale)

No. Daftar Pertanyaan Hanya Kadang- Cukup Hampir

sedikit kadang sering seluruh
waktu
(1) (2) (3)
 (4)

1 Saya merasa mental saya jatuh dan

sedih

2 Pagi adalah saat dimana perasaan

saya paling baik

3 Saya merasa ingin menangis

4 Saya mengalami problem tidur di

malam hari

5 Saya makan sebanyak yg biasa saya

lakukan

6 Saya tetap dapat menikmati seks

7 Saya perhatikan berat badan saya

turun

8 Saya punya masalah dlm buang air

besar

9 Detak jantung saya berdetak lebih

cepat dari biasanya

10 Saya lelah tanpa sebab

11 Pikiran saya sejernih sebagaimana

biasanya

12 Saya merasa mudah untuk

melakukan hal-hal yg dulu biasa saya
lakukan

13 Saya merasa tidak tenang dan tidak

dapat berdiam diri

14 Saya merasa penuh harapan akan

masa depan

15 Saya lebih mudah tersinggung

daripada biasanya

16 Saya merasa mudah untuk

 memutuskan sesuatu

17 Saya merasa berguna & dibutuhkan

18 Kehidupan saya baik-baik saja

19 Saya merasa orang lain akan lebih

baik jika saya meninggal

20 Saya masih menikmati hal-hal yang

dulu suka saya lakukan
Kategori:

Normal : 25-44

Tingkat kecemasan ringan – sedang : 45-59

Tingkat kecemasan yang bermakna-berat : 60-74

Tingkat kecemasan ekstrim : ≥75

Skor :

HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY

(HARS)
Nomor Responden :
Nama Responden :
Tanggal Pemeriksaan :

SKOR
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = berat sekali
Total Skor : kurang dari 14 = tidak ada kecemasan
14 – 20 = kecemasan ringan
21 – 27 = kecemasan sedang
28 – 41 = kecemasan berat
42 – 56 = kecemasan berat sekali
 KUISIONER SF – 36

SHORT FORM-36 (SF-36)

KUESIONER UNTUK MENILAI IDENTITAS KLIEN

KUALITAS HIDUP Nama :

Jenis kelamin :

Usia :

Alamat :

No telp. :-

(1). Secara umum, bagaimana pendapat anda mengenai kondisi kesehatan anda?

􀀀 Sempurna

􀀀 Sangat Baik

􀀀 Baik

􀀀 Cukup

􀀀 Buruk

(2). Dibandingkan dengan satu tahun yang lalu, bagaimanakah kondisi kesehatan anda
saat ini?

􀀀 Saat ini jauh lebih baik daripada satu tahun yang lalu

􀀀 Saat ini agak lebih baik daripada satu tahun yang lalu .

􀀀 Sama saja dengan satu tahun yang lalu

􀀀 Saat ini agak lebih buruk daripada satu tahun yang lalu

􀀀 Saat ini jauh lebih buruk daripada satu tahun yang lalu

3. Pertanyaan berikut berhubungan dengan kegiatan-kegiatan yang mungkin anda

lakukan sehari-hari. Apakah kondisi kesehatan anda sekarang membatasi diri anda untuk
melakukan kegiatan-kegiatan tersebut? Jika ya, sejauh mana?
 Ya,sangat Ya, sedikit Tidak, tidak

membatasi membatasi membatasi

(1) (2) sama sekali

(3)
(3)A Kegiatan yang menguras energi,
seperti berlari, mengangkat
beban berat, ikut serta dalam
olah raga berat.

(4)B Kegiatan yang tidak terlalu

menguras energi, seperti

memindahkan meja, bersepeda

dan bekerja di kebun/halaman
(5)C Membawa barang keperluan
sehari-hari, seperti belanjaan

(6)D Naik tangga lebih dari 1 tingkat

(7)E Naik tangga 1 tingkat

(8)F Membungkuk atau berlutut

(9)G Berjalan lebih dari 1,6 Kilometer

(10) Berjalan beberapa blok atau

H gang
(11)I Berjalan satu blok atau satu gang

(12)J Mandi atau berpakaian sendiri

4. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda mengalami masalah dengan pekerjaan atau
aktivitas hidup sehari-hari berikut ini yang disebabkan oleh kondisi kesehatan fisik anda?

Ya Tidak
 (1) (2)
(13)A Mengurangi jumlah jam yang

anda pakai untuk bekerja dan

melakukan kegiatan lain

(14)B Tidak mencapai yang anda

inginkan
(15)C Terbatas dalam melakukan

pekerjaan atau kegiatan lain

(16)D Mengalami kesulitan dalam

melakukan pekerjaan atau

kegiatan lain, misalnya

memerlukan waktu lebih lama

5. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda mengalami masalah dengan pekerjaan atau
aktivitas hidup sehari-hari berikut ini yang disebabkan oleh gangguan emosional anda,
seperti depresi atau cemas?

Ya Tidak

(1) (2)

(17)A Mengurangi jumlah jam yang

anda pakai untuk bekerja dan

melakukan kegiatan lain

(18)B Tidak mencapai yang anda

inginkan

(19)C Tidak dapat melakukan

pekerjaan atau kegiatan lain

secermat biasanya

(20)6. Selama 4 minggu terakhir, apakah masalah kesehatan dan gangguan emosional
anda mengganggu kegiatan sosial yang biasa anda lakukan dengan keluarga, teman,
tetangga, atau kelompok?

□ Tidak sama sekali (1)

□ Sedikit mengganggu (2)

□ Agak mengganggu (3)

□ Mengganggu (4)

□ Sangat mengganggu (5)

(21)7. Seberapa berat nyeri yang anda rasakan selama empat minggu terakhir?

□ Tidak ada nyeri (1)

□ Sangat ringan (2)

□ Ringan (3)

□ Sedang (4)

□ Berat (5)

□ Sangat berat (6)

(22)8. Selama empat minggu terakhir, bagaimana rasa nyeri mengganggu anda dalam
kegiatan sehari-hari (baik pekerjaan/kegiatan di dalam dan di luar rumah)?

□ Tidak sama sekali (1)

□ Sedikit mengganggu (2)

□ Agak mengganggu (3)

□ Mengganggu (4)

□ Sangat mengganggu (5)

9. Pertanyaan-pertanyaan berikut berkaitan dengan apa yang anda rasakan dan

bagaimana kondisi anda selama empat minggu terakhir. Untuk masing-masing
pertanyaan, pilihlah jawaban yang paling sesuai dengan apa yang anda rasakan.
Seberapa sering anda merasakannya dalam kurun waktu empat minggu terakhir.

Selalu/d Sering/di Pada Kadang- Sangat Tidak

i semua kebanyaka wakt kadang/d
Jarang/d Perna
waktu n waktu (2) u i
i h di
yang beberap
(1) sebagia semua
baik a waktu
n kecil waktu
(3)
(4) waktu
(6)
(5)
 (23) Apakah anda
A merasa penuh

semangat?
(24) Apakah anda
B merasa
gelisah?

(25) Apakah anda

C merasa putus
asa dan kecewa
seolah-olah
tidak ada orang
lain yang dapat
Membahagiaka
n anda?
(26) Apakah anda
D merasa tenang
dan damai?

(27)E Apakah anda

merasa
memiliki
banyak tenaga?
(28)F Apakah anda
merasa murung
dan sedih?

(29) Apakah anda

G merasa jenuh?
(30) Apakah anda
H merasa
bahagia?

(31)I Apakah anda

merasa lelah?

(32)10. Selama empat minggu terakhir, sejauh mana masalah kesehatan dan gangguan
emosional anda mengganggu kegiatan sosial yang anda lakukan? (misalnya:
mengunjungi teman, keluarga, dll)

□ Selalu (1)
□ Sering (2)

□ Kadang-kadang (3)

□ Sangat jarang (4)

□ Tidak pernah (5)

11. Benarkah atau Salahkah pernyataan berikut ini?

Pasti Hampir Tidak Hampir Pasti

benar benar tahu salah salah

(1) (2) (3) (4) (5)

(33)A Saya cenderung lebih
mudah

sakit daripada orang lain

(34)B Saya sehat seperti orang

lain

yang saya kenal

(35)C Saya berharap kesehatan
saya

akan memburuk

(36) Kesehatan saya sempurna

D

Nomor Item Kategori Respon Konversi Skor

1, 2, 20, 22, 34, 36 1---------------------------> 100

2---------------------------> 75

3---------------------------> 50

4---------------------------> 25

5---------------------------> 0
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 1---------------------------> 0

2---------------------------> 50

3---------------------------> 100

13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 1---------------------------> 0

 2---------------------------> 100
21, 23, 26, 27, 30 1---------------------------> 100

2---------------------------> 80

3---------------------------> 60

4---------------------------> 40

5---------------------------> 20

6---------------------------> 0

24, 25, 28, 29, 31 1---------------------------> 0

2---------------------------> 20

3---------------------------> 40

4---------------------------> 60

5---------------------------> 80

6---------------------------> 100
32, 33, 35 1---------------------------> 0

2---------------------------> 25

3---------------------------> 50

4---------------------------> 75

5---------------------------> 100

Tabel 2. Daftar Pertanyaan Berdasarkan Domain/Skala

Skala Jumlah Item Nomor Item

Fungsi Fisik 10 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 10, 11, 12

Keterbatasan akibat masalah fisik 4 13, 14, 15, 16

Keterbatasan akibat masalah emosional 3 17, 18, 19

Energi (vitalitas) 4 23, 27, 29, 31

Kesejahteraan mental 5 24, 25, 26, 28, 30

Fungsi sosial 2 20, 32

 Rasa sakit/nyeri 2 21, 22

Persepsi kesehatan umum 5 1, 33, 34, 35, 36

Dimensi Kesehatan Mental (MCS): skala energi (vitalitas), fungsi sosial, kesejahteraan
mental, dan keterbatasan akibat masalah emosional.

Dimensi Kesehatan Fisik (PCS): skala fungsi fisik, keterbatasan akibat masalah fisik, rasa
sakit/nyeri, dan persepsi kesehatan umum.

Interpretasi: Skor < 50: kualitas hidup terganggu.

Dimensi Kesehatan Mental (MCS):

 Skala energy :
 Fungsi sosial :
 Kesejahteraan mental :
 Keterbatasan akibat masalah emosional :
Dimensi Kesehatan Fisik (PCS)

 Skala fungsi fisik :

 Keterbatasan akibat masalah fisik :
 Rasa sakit / nyeri :
 Persepsi kesehatan umum :

KUESIONER POLA ASUH

Identitas
Nama :
Usia :
No Pernyataan SS S TS STS
.
1. Saya biasanya akan menegur akan dengan keras V
untuk mengingatkan apabila mereka tidak
membereskan kembali mainannya usai bermain
2. Saya sengaja melibatkan anak-anak saat menyiapkan V
makanan karena saya suka kebersamaan dengan
mereka
3. Saya menanyakan kepada anak apa yang mereka V
inginkan di hari libur
4. Menurut saya, anak-anak perlu ditegur dengan keras bila V
mereka menghilangkan peralatan sehari-hari rumah
5. Pada waktu saya sedang tidak punya uang dan anak saya V
menginginkan sesuatu, maka saya akan berusaha
menjelaskan keadaan saya kepada anak
6. Kami yang menentukan kemana kami akan berlibur pada V
hari libur
7. Kami jarang ikut serta sewaktu anak saya mengerjakan V
tugas sekolahnya di rumah
8. Sendau gurau meliputi rumah kami sehingga suasana V
rumah mengjadi hangat
9. Kami biasanya tidak ikut serta dalam kegiatan anak saya V
seperti bermain boneka atau mobil-mobilan
10. Orang tualah yang sebaiknya menentukan baju baru atau V
sepatu baru buat anak
11. Pada pagi hari, saya membebaskan anak saya untuk V
makan pagi atau tidak
12. Saya yang menentukan segala kegiatan diluar rumah bagi V
anak
13. Saya memberi batasan waktu bermain bagi anak dan V
memberi alasan mengapa saya melakukannya
14. Bila anak saya menginginkan alat tulis yang baru, saya V
pasti akan berusaha membelikannya walaupun alat tulis
lama masih bisa dipakai
15. Saya akan menegur apabila anak berbuat salah kepada V
temannya sewaktu bermain dan mengajak anak
berdiskusi mengenai hal tersebut
16. Saya sering membiarkan bilamana anak menghilangkan V
 peralatan sehari-hari di rumah
17. Bila anak saya pulang bermain dengan menangis, V
biasanya akan saya tegur kenapa ia menangis tanpa
respon lebih lanjut
18. Saya akan menegur dengan keras bila anak-anak V
bertengkar sewaktu mereka bermain
19. Saya memberikan kebebasan kepada anak untuk bermain V
sesuka hatinya
20. Saya akan menegur dengan keras bila anak-anak V
bertengkar sewaktu mereka bermain
21. Menurut saya, pelukan dan ciuman pada anak hanya V
membuat mereka manja
22. Saya biasanya membelikan sepatu baru yang diminta V
anak saya seperti milik temannya walaupun sepatu lama
masih bagus
23. Saya akan meminta kepada anak untuk membantu V
mencari peralatan yang dia hilangkan
24. Saya memberitahu alasan kenapa anak-anak sebaiknya V
tidur siang, sehingga mereka dapat mengerti alasan
tersebut
25. Terserah kepada anak apakah ikut kegiatan diluar sekolah V
atau tidak
26. Bila saya mau membelikan mainan baru untuk anak, V
biasanya saya menanyakan kepada anak pilihan mainan
yang diinginkannya
27. Saya selalu menginginkan anak untuk membereskan V
mainan bilamana mereka lupa melakukannya
28. Saya akan menegur dengan keras anak saya apabila pada V
waktu kami berjalan-jalan ke mall atau pasar tiba-tiba dia
ingin dibelikan mainan yang dilihatnya
29. Aturan dalam rumah berjalan dengan mengikuti V
kehendak atau kemauan anak
30. Saya jarang ikut serta dalam kegiatan keseharian anak V
saya seperti bermain boneka atau mobil-mobilan dan
membiarkan mereka bermain sesuka hati

Keterangan
SS : Sangat sesuai : skor 4
S : Sesuai : skor 3
TS : Tidak sesuai : skor 2
STS : Sangat tidak sesuai : skor 1

Interpretasi
Jenis pola Komponen Nomor Skor
asuh pernyataan
Otoriter Kasih sayang/ kehangatan 18
21
kurang
28
Keterlibatan orang tua kurang 6
9
10
Pengawasan orang tua / kontrol 1
4
ketat
12
20
TOTAL
Demokratis Kasih sayang/ kehangatan baik 3
5
8
Keterlibatan orang tua baik 2
15
23
27
Pengawasan orang tua / kontrol 13
24
baik
26
TOTAL
Permisif Kasih sayang/ kehangatan 14
19
berlebihan
22
Keterlibatan orang tua kurang 7
17
30
Pengawasan orang tua / kontrol 11
16
longgar
25
29
TOTAL

Kesimpulan

Pola asuh Ibu S terhadap anaknya, adalah ...

Identitas
Nama :
Usia :
FORMAT PENGKAJIAN REMAJA
1. Berapa usia dan apa jenis kelamin remaja?
Usia : ... Jenis kelamin :
2. Jika perempuan sudahkah menstruasi?
...
3. Adakah keluhan saat menstruasi?
...
4. Jika ya, apa yang dilakukan?
...
5. Apakah remaja aktif dalam organisasi, sebutkan peranya dalam
organisasi?
...
6. Jika tidak, jelaskan alasanya?
...
7. Apakah remaja sudah mengetahui usia reproduksi?
...
8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi? Jelaskan
...
9. Darimana remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
(PMS)?
Jelaskan
 10. Darimana remaja mendapatkan informasi tersebut?
...
11. Apakah remaja mengetahui cara pencegahan PMS? Jelaskan sejauh
mana pengetahuan remaja
...
12. Apakah ada penyimpangan perilaku (minuman keras, narkoba,
penyalahgunaan, alat kontrasepsi, penyimpangan seksual, seks
pranikah)?
...
13. Apakah ada remaja yang sedang sakit? Jelaskan sakitnya dan
tindakan apa yang sudah dilakukan
...
14. Apakah menurut orang tua remaja susah diatur?
...
15. Bagaimana cara remaja belajar?
...
16. Apakah anak sedang senang bermain?
...
17. Jelaskan konsep diri remaja :
a. Gambaran diri (bagaimana remaja memandang diri secara fisik)
b. Harga diri ( bagaimana cara pandang remaja terhadap kepercayaan
diri, tampil didepan umum dll)
c. Identitas ( bagaimana remaja mengetahui dan menerima
identitasnya)
d. Peran ( bagaimana peran remaja dalam keluarga, sekolah,
masyarakat dll)
e. Ideal diri ( apakah harapan dan cita-cita remaja)?

Kesimpulan:
DIAGNOSIS KELUARGA

Aspek Personal

 Alasan kedatangan

 Harapan :

Aspek Klinis

 Diagnosis kerja

 Diagnosis banding

Aspek Internal

 Genetik

 Pola makan

 Kebiasaan

Aspek Eksternal

Derajat Fungsional

1. No difficulty at all (aktivitas harian masih sama dengan sebelum sakit-sesuai

dengan perkembangan normal anak)

2. A little bit difficulty (mulai mengurangi aktivitas berat, aktivitas ringan masih
mampu)

3. Some difficulty (mulai mengurangi aktivitas ringan, kemungkinan perawatan

rumah sakit sementara waktu, tidak dapat melakukan aktivitas sesuai usia untuk
sementara waktu)

4. Much difficulty (aktivitas harian lebih banyak di rumah, tidak mampu

beraktivitas di luar rumah, terdapat hambatan sebagian aktivitas dan
perkembangan sesuai usianya)

5. Could not do/permanent unfit (100% berbaring di tempat tidur, perawatan diri
seluruhnya harus dibantu orang lain, terdapat hambatan seluruh aktivitas dan
perkembangan sesuai usianya)