1.

POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

DEFINISI

Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.

PENYEBAB

 Depresi pusat pernapasan

 hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)

 Deformitas dinding dada

 Deformitas tulang dada

 Gangguan Neuromuskuler

 Gangguan Neurologis (mis. elektroensepalogram (EEG) positif, cedera kepala, gangguan

kejang)

 Imaturitas neurologis

 Penurunan energi

 Obesitas

 Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru

 Sindrom hipoventilasi

 Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)

 Cedera pada Medula spinalis

 Efek agen farmakologis

 Kecemasan

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif : -

Objektif :

 Dispnea
  Penggunaan otot bantu pernapasan

 Fase ekspirasi memanjang

 Pola napas abnormal (mis. Takipnea, bradypnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-

stokes)

GEJALA & TANDA MINOR

Subjektif

Objektif

 Ortopnea

 Pernapasan pursed-lip

 Pernapasan cuping hidung

 Diameter thoraks anterior-posterior meningkat

 Ventilasi semenit menurun

 Kapasitas vital menurun

 Tekanan ekspirasi menurun

 Tekanan inspirasi menurun

 Ekskursi dada berubah

KONDISI KLINIS TERKAIT

  Depresi sistem saraf pusat

 Cedera Kepala

 Trauma thoraks

 Gullain Bare Syndrome

 Multiple Sclerosis

 Myasthenia Gravis

 Stroke

 Kuadriplegi

 Intoksikasi Alkohol

POLA NAPAS (SLKI)

Definisi

Inspirasi dan/atau ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat

Ekspektasi : membaik

Kriteria Hasil

1. dispnea menurun

2. penggunaan otot bantu napas menurun

3. pemanjang fase ekspirasi menurun

4. otopnea menurun

5. penapasan pursed-lip menurun

6. pernapasan cuping hidung menurun

7. frekuensi napas membaik

8. kedalaman napas membaik

9. Ekskursi membaik

10. Ventilasi semenit membaik

11. Kapasitas vital membaik

12. Diameter thoraks anterior-posterior membaik

13. Tekanan ekspirasi membaik

14. Tekanan inspirasi membaik

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF (SIKI)

Observasi

 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

 Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)

 Monitor sputum (jumlah, wama, aroma)

Terapeutik

 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tit dan chin-ift Jaw-thrust jika curigå

 trauma serikal)

 Posisikan semi-Fowler atau Fowler

 Berikan minum hangat

 Lakukan fisloterapl dada, jika pertu

 Lakukan penghisapan iendir kurang dari 15 detik

 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill

 Berikan oksigen, Jika penu

Edukasi

 Anjurkan asupan cairan 2000 mVhari, jika tidak kontra indlkasi

 Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
  Kolaborasi pemberlan bronkodilator, ekspektoran, mukoltk, jika perlu

2. RISIKO INFEKSI

DEFINISI

Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.

FAKTOR RISIKO

 Penyakit kronis (miss diabetes melitus)

 Efek prosedur invasif

 Malnutrisi

 Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan

 Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer:

 Gangguan peristaltik

 Kerusakan integritas kulit

 Perubahan sekresi pH

 Penurunan kerja siliaris

 Ketuban pecah lama

 Ketuban pecah sebelum waktunya

 Merokok

 Statis cairan tubuh

 Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder:

 Penurunan hemoglobin

 Imununosupresi

 Leukopenia

 Supresi respon inflamasi

  Vaksinasi tidak adekuat

KONDISI KLINIS TERKAIT

 AIDS

 Luka bakar

 Penyakit paru obstruktif kronis

 Diabetes melitus

 Tindakan invasif

 Kondisi penggunaan terapi steroid

 Penyalahgunaan Obat

 Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW)

 Gagal ginjal

 Imunosupresi

 Lymphedema

 Leukositopenia

 Gangguan fungsi hati

TINGKAT INFEKSI (SLKI)

Definisi

Derajat infeksi berdasarkan observasi atau bersumber informasi

Ekspektasi : Menurun

Kriteria Hasil

1. Kebersihan tangan meningkat

2. Kebersihan badan meningkat

3. Demam menurun
4. Kemerahan menurun

5. Nyeri menurun

6. Bengkak menurun

7. Vesikel menurun

8. Cairan berbau busuk menurun

9. Sputum berwarna hijau menurun

10. Drainase purulen menurun

11. Pyuria menurun

12. Periode malaise menurun

13. Periode menggigil menurun

14. Letargi menurun

15. Gangguan kognitif menurun

16. Kadar sel darah putih membaik

17. Kultur darah membaik

18. Kultur urin membaik

19. Kultur sputum membaik

20. Kultur area luka membaik

21. Kultur feses membaik

22. Nafsu makan membaik

MANAJEMEN VAKSINISASI/INFEKSI (SIKI)

Observasi

 ldentiflkasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi

 ldentifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi (mis. reaksi anafilaksis terhadap vaksin

 sebelumnya dan atau sakit parah dengan atau tanpa demam)

  ldentifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan

Terapeutik

 Berikan suntikan pada bayi di bagian paha ahterolateral

 Dokumentasikan informasi vaksinasi (mis. nama produsen, tanggal kedaluwarsa)

 Jadwalkanimunisasi pada interval waktu yang tepat

Edukasi

 Jelaskan tujuan, manfaat, reaksl yang terjadi, jadwal, dan efek samping

 Infomasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah (mis. Hepatitis B, BCG, difteri,

tatanus,

 pertusis, H. Iníluenza, polio, campak, measlas, rubela)

 Infomasikan imunisasi yang melindungi terhadap penyakit namun saat ini tidak
diwajibkan

 pemerintah (mis. inftuenza, pneumokokus)

 Infomasikan vaksinasi untuk kejadian khusus (mis. rabies, tetanus)

 Infomasikan penundaan pemberian imunisasi tidak berarti mengulang jadwal imunisasi

kembali

 Infomasikan penyedia layanan Pekan imunisasi Nasional yang menyediakan vaksin gratis

3. HIPOTERMIA

DEFINISI

Suhu tubuh berada dibawah rentang normal tubuh.

PENYEBAB

 Kerusakan hipotalamus

 Konsumsi alkohol

 Berat badan ekstrem

 Kekurangan lemak subkutan

  Terpapar suhu lingkungan rendah

 Malnutrisi

 Pemakaian pakaian tipis

 Penurunan laju metabolisme

 Tidak beraktivitas

 Transfer panas (mis. konduksi, konveksi, evaporasi, radiasi)

 Trauma

 Proses penuaan

 Efek agen farmakologis

 Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif : -

Objektif :

 Kulit teraba dingin

 Menggigil

 Suhu tubuh di bawah nilai normal

GEJALA & TANDA MINOR

Subjektif :

 (tidak tersedia)

Objektif

 Akrosianosis

 Bradikardi

 Dasar kuku sianotik

  Hipoglikemia

 Hipoksia

 Pengisiaan kapiler >3 detik

 Konsumsi oksigen meningkat

 Ventilasi menurun

 Piloereksi

 Takikardia

 Vasokonstriksi perifer

 Kutis memorata (pada neonatus)

KONDISI KLINIS TERKAIT

 Hipotiroidisme

 Anoreksia nervosa

 Cedera batang otak

 Prematuritas

 Berat badan lahir rendah (BBLR)

 tenggelam

TERMOREGULASI (SIKI)

Definisi

Pengaruh suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal

Ekspektasi : Membaik

Kriteria Hasil

1. Menggigil menurun

2. Kulit merah menurun

3. Kejang menurun

4. Akrosianosis menurun

5. Konsumsi oksigen menurun

6. Piloereksi menurun

7. Vasokontriksi perifer menurun

8. Kutis memorata menurun

9. Pucat menurun

10. Takikardia menurun

11. Takipnea menurun

12. Bradikardia menurun

13. Dasar kuku sianotik menurun

14. Hipoksia menurun

15. Suhu tubuh membaik

16. Suhu kulit membaik

17. Kadar glukosa tubuh membaik

18. Pengisian kapiler membaik

19. Ventilasi membaik

20. Tekanan darah membaik

MANAJEMEN TERMOGULASI (SIKI)

Obsenvesi

 Monitor suhu tubuh ldentifikasi penyebab hipotermia (mis. terpapar suhu

lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju
metabolisme, kekurangan lemak subkutan).

 Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (Hipotemia ringan: takipnea, disartria,
menggigi, hipertens), diuresis; Hipotemla sedang: aritmia, hipotensl, apatis,
 koagulopati, reflex menurun; Hipotemia berat: oliguria, refleks menghilang,
edema paru, asam-basa abromal)

Terapeutik

 Sediakan lingkungan yang hangat (mis. atur suhu ruangan, inkubator)

 Ganti pakaian dan/atau linen yang basah

 Lakukan penghangatan pasif (mis. selimut, menutup kepala, pakaian tebai)

 Lakukan penghangatan aktf ekslernal (mis, kompres, hangat, botol hangat, selimut
hangat, perawatan metode kangguru)

 Lakukan penghangatan aktif internal (mis. infus cairan hangat, oksigen hangat, lavase
peritoneal dengan cairan hangat)

Edukasi

 Anjurkan makan minum hangat