Anda di halaman 1dari 32

FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang
d. Jabatan :
e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab Mojokerto

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab Mojokerto

3 WAKTU
a. Lokasi : Mojokerto
b. Jangka Waktu Penilaian : JANUARI s/d FEBRUARI 2016
c. Tanggal SKP : 04 Januari 2016
d. Tanggal Penilaian SKP : 29 Februari 2016

4 UNSUR YANG DINILAI

A. SASARAN KERJA PEGAWAI PNS (SKP)


NO TUGAS POKOK TARGET REALISASI

1 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


1 Kuantitas/ Output : berkas Kuantitas/ Output : berkas
1 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
1 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
1 Biaya : Biaya :
1

2 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


2 Kuantitas/ Output : berkas Kuantitas/ Output : berkas
2 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
2 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
2 Biaya : Biaya :
2

3 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


3 Kuantitas/ Output : berkas Kuantitas/ Output : berkas
3 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
3 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
3 Biaya : Biaya :
3

4 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


4 Kuantitas/ Output : berkas Kuantitas/ Output : berkas
4 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
4 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
4 Biaya : Biaya :
4

5 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


5 Kuantitas/ Output : berkas Kuantitas/ Output : berkas
5 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
5 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
5 Biaya : Biaya :
5

6 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


6 Kuantitas/ Output : berkas Kuantitas/ Output : berkas
6 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
6 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
6 Biaya : Biaya :
6
7 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum
7 Kuantitas/ Output : berkas Kuantitas/ Output : berkas
7 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
7 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
7 Biaya : Biaya :
7

8 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


8 Kuantitas/ Output : Laporan Kuantitas/ Output : Laporan
8 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
8 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
8 Biaya : Biaya :
8

9 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


9 Kuantitas/ Output : Laporan Kuantitas/ Output : Laporan
9 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
9 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
9 Biaya : Biaya :
9

10 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


10 Kuantitas/ Output : Laporan Kuantitas/ Output : Laporan
10 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
10 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
10 Biaya : Biaya :
10

11 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


11 Kuantitas/ Output : Laporan Kuantitas/ Output : Laporan
11 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
11 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
11 Biaya : Biaya :
11

12 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


12 Kuantitas/ Output : Laporan Kuantitas/ Output : Laporan
12 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
12 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
12 Biaya : Biaya :
12

13 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


13 Kuantitas/ Output : Berkas Kuantitas/ Output : Berkas
13 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
13 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
13 Biaya : Biaya :
13

14 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


14 Kuantitas/ Output : Berkas Kuantitas/ Output : Berkas
14 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
14 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
14 Biaya : Biaya :
14

15 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


15 Kuantitas/ Output : Kasus Kuantitas/ Output : Kasus
15 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
15 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
15 Biaya : Biaya :
15

16 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


16 Kuantitas/ Output : Berkas Kuantitas/ Output : Berkas
16 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
16 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
16 Biaya : Biaya :
16

17 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


17 Kuantitas/ Output : Berkas Kuantitas/ Output : Berkas
17 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
17 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
17 Biaya : Biaya :
17

18 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


18 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
18 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
18 Waktu : Waktu :
18 Biaya : Biaya :
18

19 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


19 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
19 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
19 Waktu : Waktu :
19 Biaya : Biaya :
19

20 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


20 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
20 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
20 Waktu : Waktu :
20 Biaya : Biaya :
20

21 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


21 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
21 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
21 Waktu : Waktu :
21 Biaya : Biaya :
21

22 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


22 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
22 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
22 Waktu : Waktu :
22 Biaya : Biaya :
22

23 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


23 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
23 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
23 Waktu : Waktu :
23 Biaya : Biaya :
23

24 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


24 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
24 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
24 Waktu : Waktu :
24 Biaya : Biaya :
24

25 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


25 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
25 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
25 Waktu : Waktu :
25 Biaya : Biaya :
25

26 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


26 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
26 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
26 Waktu : Waktu :
26 Biaya : Biaya :
26

27 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


27 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
27 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
27 Waktu : Waktu :
27 Biaya : Biaya :
27
28 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
28 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
28 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
28 Waktu : Waktu :
28 Biaya : Biaya :
28

29 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


29 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
29 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
29 Waktu : Waktu :
29 Biaya : Biaya :
29

30 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


30 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
30 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
30 Waktu : Waktu :
30 Biaya : Biaya :
30

31 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


31 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
31 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
31 Waktu : Waktu :
31 Biaya : Biaya :
31

32 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


32 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
32 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
32 Waktu : Waktu :
32 Biaya : Biaya :
32

33 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


33 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
33 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
33 Waktu : Waktu :
33 Biaya : Biaya :
33

34 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


34 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
34 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
34 Waktu : Waktu :
34 Biaya : Biaya :
34

35 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


35 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
35 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
35 Waktu : Waktu :
35 Biaya : Biaya :
35

36 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


36 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
36 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
36 Waktu : Waktu :
36 Biaya : Biaya :
36

37 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


37 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
37 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
37 Waktu : Waktu :
37 Biaya : Biaya :
37

38 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


38 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
38 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
38 Waktu : Waktu :
38 Biaya : Biaya :
38

39 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


39 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
39 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
39 Waktu : Waktu :
39 Biaya : Biaya :
39

40 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


40 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
40 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
40 Waktu : Waktu :
40 Biaya : Biaya :
40

41 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


41 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
41 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
41 Waktu : Waktu :
41 Biaya : Biaya :
41

42 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


42 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
42 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
42 Waktu : Waktu :
42 Biaya : Biaya :
42

43 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


43 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
43 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
43 Waktu : Waktu :
43 Biaya : Biaya :
43

44 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


44 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
44 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
44 Waktu : Waktu :
44 Biaya : Biaya :
44

45 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


45 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
45 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
45 Waktu : Waktu :
45 Biaya : Biaya :
45

46 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


46 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
46 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
46 Waktu : Waktu :
46 Biaya : Biaya :
46

47 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


47 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
47 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
47 Waktu : Waktu :
47 Biaya : Biaya :
47

48 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


48 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
48 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
48 Waktu : Waktu :
48 Biaya : Biaya :
48

49 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


49 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
49 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
49 Waktu : Waktu :
49 Biaya : Biaya :
49

50 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


50 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
50 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
50 Waktu : Waktu :
50 Biaya : Biaya :
50

51 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


51 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
51 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
51 Waktu : Waktu :
51 Biaya : Biaya :
51

52 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


52 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
52 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
52 Waktu : Waktu :
52 Biaya : Biaya :
52

53 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


53 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
53 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
53 Waktu : Waktu :
53 Biaya : Biaya :
53

54 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


54 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
54 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
54 Waktu : Waktu :
54 Biaya : Biaya :
54

55 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


55 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
55 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
55 Waktu : Waktu :
55 Biaya : Biaya :
55

56 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


56 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
56 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
56 Waktu : Waktu :
56 Biaya : Biaya :
56

57 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


57 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
57 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
57 Waktu : Waktu :
57 Biaya : Biaya :
57

58 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


58 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
58 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
58 Waktu : Waktu :
58 Biaya : Biaya :
58

59 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


59 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
59 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
59 Waktu : Waktu :
59 Biaya : Biaya :
59

60 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


60 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
60 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
60 Waktu : Waktu :
60 Biaya : Biaya :
60

61 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


61 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
61 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
61 Waktu : Waktu :
61 Biaya : Biaya :
61

62 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


62 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
62 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
62 Waktu : Waktu :
62 Biaya : Biaya :
62

63 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


63 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
63 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
63 Waktu : Waktu :
63 Biaya : Biaya :
63

64 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


64 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
64 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
64 Waktu : Waktu :
64 Biaya : Biaya :
64

65 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


65 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
65 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
65 Waktu : Waktu :
65 Biaya : Biaya :
65

66 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


66 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
66 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
66 Waktu : Waktu :
66 Biaya : Biaya :
66

67 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


67 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
67 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
67 Waktu : Waktu :
67 Biaya : Biaya :
67

68 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


68 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
68 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
68 Waktu : Waktu :
68 Biaya : Biaya :
68

69 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


69 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
69 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
69 Waktu : Waktu :
69 Biaya : Biaya :
69

70 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


70 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
70 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
70 Waktu : Waktu :
70 Biaya : Biaya :
70

71 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


71 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
71 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
71 Waktu : Waktu :
71 Biaya : Biaya :
71

72 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


72 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
72 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
72 Waktu : Waktu :
72 Biaya : Biaya :
72

73 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


73 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
73 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
73 Waktu : Waktu :
73 Biaya : Biaya :
73

74 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


74 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
74 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
74 Waktu : Waktu :
74 Biaya : Biaya :
74

75 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


75 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
75 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
75 Waktu : Waktu :
75 Biaya : Biaya :
75

76 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


76 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
76 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
76 Waktu : Waktu :
76 Biaya : Biaya :
76

77 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


77 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
77 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
77 Waktu : Waktu :
77 Biaya : Biaya :
77

78 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


78 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
78 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
78 Waktu : Waktu :
78 Biaya : Biaya :
78

79 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


79 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
79 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
79 Waktu : Waktu :
79 Biaya : Biaya :
79

80 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


80 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
80 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
80 Waktu : Waktu :
80 Biaya : Biaya :
80
81 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
81 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
81 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
81 Waktu : Waktu :
81 Biaya : Biaya :
81

82 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


82 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
82 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
82 Waktu : Waktu :
82 Biaya : Biaya :
82

83 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


83 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
83 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
83 Waktu : Waktu :
83 Biaya : Biaya :
83

84 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


84 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
84 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
84 Waktu : Waktu :
84 Biaya : Biaya :
84

85 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


85 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
85 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
85 Waktu : Waktu :
85 Biaya : Biaya :
85

86 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


86 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
86 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
86 Waktu : Waktu :
86 Biaya : Biaya :
86

87 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


87 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
87 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
87 Waktu : Waktu :
87 Biaya : Biaya :
87

88 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


88 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
88 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
88 Waktu : Waktu :
88 Biaya : Biaya :
88

89 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


89 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
89 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
89 Waktu : Waktu :
89 Biaya : Biaya :
89

90 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


90 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
90 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
90 Waktu : Waktu :
90 Biaya : Biaya :
90

91 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


91 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
91 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
91 Waktu : Waktu :
91 Biaya : Biaya :
91

92 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


92 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
92 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
92 Waktu : Waktu :
92 Biaya : Biaya :
92

93 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


93 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
93 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
93 Waktu : Waktu :
93 Biaya : Biaya :
93

94 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


94 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
94 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
94 Waktu : Waktu :
94 Biaya : Biaya :
94

95 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


95 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
95 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
95 Waktu : Waktu :
95 Biaya : Biaya :
95

96 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


96 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
96 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
96 Waktu : Waktu :
96 Biaya : Biaya :
96

97 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


97 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
97 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
97 Waktu : Waktu :
97 Biaya : Biaya :
97

98 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


98 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
98 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
98 Waktu : Waktu :
98 Biaya : Biaya :
98

99 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


99 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
99 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
99 Waktu : Waktu :
99 Biaya : Biaya :
99

100 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


100 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
100 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
100 Waktu : Waktu :
100 Biaya : Biaya :
100

101 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


101 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
101 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
101 Waktu : Waktu :
Biaya : Biaya :
101

Angka Kredit : Kum Angka Kredit : 0.000 Kum


Kuantitas/ Output : Laporan Kuantitas/ Output : Laporan
Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
Waktu : Bulan Waktu : Bulan
Biaya : Biaya :

NO TUGAS TAMBAHAN JUMLAH


1

NO KREATIVITAS PENANDATANGAN
1
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama 1 Nama

2 NIP 2 NIP

3 Pangkat/ Gol. Ruang 3 Pangkat/ Gol. Ruang

4 Jabatan 4 Jabatan

5 Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab Mojokerto 5 Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab Mojokerto

TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN
KREDIT KUANT/ OUTPUT KUAL/ MUTU WAKTU BIAYA

1 berkas % Bulan -
2 berkas % Bulan -
3 berkas % Bulan -
4 berkas % Bulan -
5 berkas % Bulan -
6 berkas % Bulan -
7 berkas % Bulan -
8 Laporan % Bulan -
9 Laporan % Bulan -
10 Laporan % Bulan -
11 Laporan % Bulan -

Mojokerto, 04 Januari 2016


Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NIP. 0 NIP.0
PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kual/ AK Kual/ TUNGAN
CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00

2
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00

3
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00

4
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00

5
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00

6
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00

7
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00

8
Laporan % Bulan - Laporan % Bulan - 0.00 0.00

9
Laporan % Bulan - Laporan % Bulan - 0.00 0.00

10
Laporan % Bulan - Laporan % Bulan - 0.00 0.00

11
Laporan % Bulan - Laporan % Bulan - 0.00 0.00

1 II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/ Unsur Penunjang :


1 a. Tugas Tambahan 0.00
1
0
0
1 b. Kreatvitas 0.00
1
JUMLAH 0.00

1 0.00
NILAI CAPAIAN SKP
1 Buruk

Mojokerto, 29 Februari 2016


Pejabat Penilai

0
NIP. 0
FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang
d. Jabatan :
e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab Mojokerto

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab Mojokerto

3 ATASAN PEJABAT PENILAI


a. Nama : Drs. Barnoto, M.Pd.I
b. NIP : 19580325 199003 1 001
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Tk I IV/b
d. Jabatan : Kepala Kantor
e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab Mojokerto

4 WAKTU
a. Lokasi : Mojokerto
b. Jangka Waktu Penilaian : MARET s/d DESEMBER 2016
c. Tanggal SKP : 01 Maret 2016
d. Tanggal Penilaian SKP : 30 Desember 2016
e. Penailaian Prestasi Kerja PNS
1. Dibuat Pejabat Penilai : 04 JANUARI 2017
2. Diterima PNS yang Dinilai : 05 JANUARI 2017
3. Diterima Atasan Pejabat Penilai : 06 JANUARI 2017

5 UNSUR YANG DINILAI

A. SASARAN KERJA PEGAWAI PNS (SKP)


NO TUGAS POKOK TARGET REALISASI

1 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


1 Kuantitas/ Output : berkas Kuantitas/ Output : berkas
1 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
1 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
1 Biaya : Biaya :
1

2 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


2 Kuantitas/ Output : berkas Kuantitas/ Output : berkas
2 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
2 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
2 Biaya : Biaya :
2

3 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


3 Kuantitas/ Output : berkas Kuantitas/ Output : berkas
3 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
3 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
3 Biaya : Biaya :
3

4 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


4 Kuantitas/ Output : berkas Kuantitas/ Output : berkas
4 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
4 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
4 Biaya : Biaya :
4

5 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


5 Kuantitas/ Output : berkas Kuantitas/ Output : berkas
5 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
5 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
5 Biaya : Biaya :
5

6 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


6 Kuantitas/ Output : berkas Kuantitas/ Output : berkas
6 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
6 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
6 Biaya : Biaya :
6
7 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum
7 Kuantitas/ Output : berkas Kuantitas/ Output : berkas
7 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
7 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
7 Biaya : Biaya :
7

8 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


8 Kuantitas/ Output : Laporan Kuantitas/ Output : Laporan
8 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
8 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
8 Biaya : Biaya :
8

9 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


9 Kuantitas/ Output : Laporan Kuantitas/ Output : Laporan
9 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
9 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
9 Biaya : Biaya :
9

10 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


10 Kuantitas/ Output : Laporan Kuantitas/ Output : Laporan
10 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
10 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
10 Biaya : Biaya :
10

11 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


11 Kuantitas/ Output : Laporan Kuantitas/ Output : Laporan
11 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
11 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
11 Biaya : Biaya :
11

12 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


12 Kuantitas/ Output : Laporan Kuantitas/ Output : Laporan
12 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
12 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
12 Biaya : Biaya :
12

13 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


13 Kuantitas/ Output : Berkas Kuantitas/ Output : Berkas
13 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
13 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
13 Biaya : Biaya :
13

14 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


14 Kuantitas/ Output : Berkas Kuantitas/ Output : Berkas
14 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
14 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
14 Biaya : Biaya :
14

15 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


15 Kuantitas/ Output : Kasus Kuantitas/ Output : Kasus
15 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
15 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
15 Biaya : Biaya :
15

16 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


16 Kuantitas/ Output : Berkas Kuantitas/ Output : Berkas
16 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
16 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
16 Biaya : Biaya :
16

17 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum


17 Kuantitas/ Output : Berkas Kuantitas/ Output : Berkas
17 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
17 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
17 Biaya : Biaya :
17

18 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


18 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
18 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
18 Waktu : Waktu :
18 Biaya : Biaya :
18

19 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


19 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
19 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
19 Waktu : Waktu :
19 Biaya : Biaya :
19

20 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


20 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
20 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
20 Waktu : Waktu :
20 Biaya : Biaya :
20

21 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


21 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
21 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
21 Waktu : Waktu :
21 Biaya : Biaya :
21

22 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


22 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
22 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
22 Waktu : Waktu :
22 Biaya : Biaya :
22

23 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


23 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
23 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
23 Waktu : Waktu :
23 Biaya : Biaya :
23

24 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


24 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
24 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
24 Waktu : Waktu :
24 Biaya : Biaya :
24

25 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


25 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
25 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
25 Waktu : Waktu :
25 Biaya : Biaya :
25

26 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


26 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
26 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
26 Waktu : Waktu :
26 Biaya : Biaya :
26

27 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


27 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
27 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
27 Waktu : Waktu :
27 Biaya : Biaya :
27
28 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
28 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
28 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
28 Waktu : Waktu :
28 Biaya : Biaya :
28

29 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


29 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
29 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
29 Waktu : Waktu :
29 Biaya : Biaya :
29

30 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


30 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
30 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
30 Waktu : Waktu :
30 Biaya : Biaya :
30

31 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


31 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
31 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
31 Waktu : Waktu :
31 Biaya : Biaya :
31

32 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


32 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
32 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
32 Waktu : Waktu :
32 Biaya : Biaya :
32

33 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


33 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
33 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
33 Waktu : Waktu :
33 Biaya : Biaya :
33

34 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


34 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
34 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
34 Waktu : Waktu :
34 Biaya : Biaya :
34

35 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


35 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
35 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
35 Waktu : Waktu :
35 Biaya : Biaya :
35

36 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


36 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
36 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
36 Waktu : Waktu :
36 Biaya : Biaya :
36

37 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


37 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
37 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
37 Waktu : Waktu :
37 Biaya : Biaya :
37

38 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


38 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
38 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
38 Waktu : Waktu :
38 Biaya : Biaya :
38

39 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


39 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
39 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
39 Waktu : Waktu :
39 Biaya : Biaya :
39

40 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


40 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
40 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
40 Waktu : Waktu :
40 Biaya : Biaya :
40

41 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


41 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
41 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
41 Waktu : Waktu :
41 Biaya : Biaya :
41

42 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


42 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
42 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
42 Waktu : Waktu :
42 Biaya : Biaya :
42

43 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


43 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
43 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
43 Waktu : Waktu :
43 Biaya : Biaya :
43

44 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


44 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
44 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
44 Waktu : Waktu :
44 Biaya : Biaya :
44

45 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


45 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
45 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
45 Waktu : Waktu :
45 Biaya : Biaya :
45

46 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


46 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
46 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
46 Waktu : Waktu :
46 Biaya : Biaya :
46

47 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


47 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
47 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
47 Waktu : Waktu :
47 Biaya : Biaya :
47

48 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


48 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
48 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
48 Waktu : Waktu :
48 Biaya : Biaya :
48

49 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


49 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
49 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
49 Waktu : Waktu :
49 Biaya : Biaya :
49

50 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


50 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
50 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
50 Waktu : Waktu :
50 Biaya : Biaya :
50

51 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


51 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
51 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
51 Waktu : Waktu :
51 Biaya : Biaya :
51

52 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


52 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
52 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
52 Waktu : Waktu :
52 Biaya : Biaya :
52

53 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


53 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
53 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
53 Waktu : Waktu :
53 Biaya : Biaya :
53

54 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


54 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
54 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
54 Waktu : Waktu :
54 Biaya : Biaya :
54

55 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


55 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
55 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
55 Waktu : Waktu :
55 Biaya : Biaya :
55

56 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


56 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
56 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
56 Waktu : Waktu :
56 Biaya : Biaya :
56

57 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


57 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
57 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
57 Waktu : Waktu :
57 Biaya : Biaya :
57

58 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


58 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
58 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
58 Waktu : Waktu :
58 Biaya : Biaya :
58

59 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


59 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
59 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
59 Waktu : Waktu :
59 Biaya : Biaya :
59

60 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


60 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
60 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
60 Waktu : Waktu :
60 Biaya : Biaya :
60

61 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


61 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
61 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
61 Waktu : Waktu :
61 Biaya : Biaya :
61

62 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


62 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
62 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
62 Waktu : Waktu :
62 Biaya : Biaya :
62

63 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


63 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
63 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
63 Waktu : Waktu :
63 Biaya : Biaya :
63

64 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


64 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
64 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
64 Waktu : Waktu :
64 Biaya : Biaya :
64

65 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


65 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
65 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
65 Waktu : Waktu :
65 Biaya : Biaya :
65

66 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


66 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
66 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
66 Waktu : Waktu :
66 Biaya : Biaya :
66

67 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


67 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
67 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
67 Waktu : Waktu :
67 Biaya : Biaya :
67

68 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


68 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
68 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
68 Waktu : Waktu :
68 Biaya : Biaya :
68

69 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


69 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
69 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
69 Waktu : Waktu :
69 Biaya : Biaya :
69

70 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


70 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
70 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
70 Waktu : Waktu :
70 Biaya : Biaya :
70

71 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


71 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
71 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
71 Waktu : Waktu :
71 Biaya : Biaya :
71

72 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


72 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
72 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
72 Waktu : Waktu :
72 Biaya : Biaya :
72

73 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


73 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
73 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
73 Waktu : Waktu :
73 Biaya : Biaya :
73

74 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


74 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
74 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
74 Waktu : Waktu :
74 Biaya : Biaya :
74

75 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


75 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
75 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
75 Waktu : Waktu :
75 Biaya : Biaya :
75

76 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


76 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
76 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
76 Waktu : Waktu :
76 Biaya : Biaya :
76

77 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


77 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
77 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
77 Waktu : Waktu :
77 Biaya : Biaya :
77

78 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


78 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
78 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
78 Waktu : Waktu :
78 Biaya : Biaya :
78

79 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


79 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
79 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
79 Waktu : Waktu :
79 Biaya : Biaya :
79

80 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


80 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
80 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
80 Waktu : Waktu :
80 Biaya : Biaya :
80
81 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
81 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
81 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
81 Waktu : Waktu :
81 Biaya : Biaya :
81

82 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


82 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
82 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
82 Waktu : Waktu :
82 Biaya : Biaya :
82

83 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


83 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
83 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
83 Waktu : Waktu :
83 Biaya : Biaya :
83

84 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


84 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
84 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
84 Waktu : Waktu :
84 Biaya : Biaya :
84

85 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


85 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
85 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
85 Waktu : Waktu :
85 Biaya : Biaya :
85

86 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


86 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
86 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
86 Waktu : Waktu :
86 Biaya : Biaya :
86

87 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


87 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
87 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
87 Waktu : Waktu :
87 Biaya : Biaya :
87

88 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


88 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
88 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
88 Waktu : Waktu :
88 Biaya : Biaya :
88

89 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


89 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
89 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
89 Waktu : Waktu :
89 Biaya : Biaya :
89

90 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


90 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
90 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
90 Waktu : Waktu :
90 Biaya : Biaya :
90

91 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


91 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
91 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
91 Waktu : Waktu :
91 Biaya : Biaya :
91

92 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


92 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
92 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
92 Waktu : Waktu :
92 Biaya : Biaya :
92

93 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


93 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
93 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
93 Waktu : Waktu :
93 Biaya : Biaya :
93

94 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


94 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
94 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
94 Waktu : Waktu :
94 Biaya : Biaya :
94

95 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


95 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
95 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
95 Waktu : Waktu :
95 Biaya : Biaya :
95

96 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


96 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
96 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
96 Waktu : Waktu :
96 Biaya : Biaya :
96

97 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


97 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
97 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
97 Waktu : Waktu :
97 Biaya : Biaya :
97

98 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


98 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
98 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
98 Waktu : Waktu :
98 Biaya : Biaya :
98

99 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


99 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
99 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
99 Waktu : Waktu :
99 Biaya : Biaya :
99

100 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


100 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
100 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
100 Waktu : Waktu :
100 Biaya : Biaya :
100

101 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000


101 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
101 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
101 Waktu : Waktu :
Biaya : Biaya :
101

Angka Kredit : Kum Angka Kredit : 0.000 Kum


Kuantitas/ Output : Laporan Kuantitas/ Output : Laporan
Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
Waktu : Bulan Waktu : Bulan
Biaya : Biaya :

NO TUGAS TAMBAHAN JUMLAH


1

NO KREATIVITAS PENANDATANGAN
1

B. PERILAKU KERJA
NO PERILAKU KERJA NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan -

2 Integritas -

3 Komitmen -

4 Disiplin -

5 Kerjasama -

6 Kepemimpinan -
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama 1 Nama

2 NIP 2 NIP

3 Pangkat/ Gol. Ruang 3 Pangkat/ Gol. Ruang

4 Jabatan 4 Jabatan

5 Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab Mojokerto 5 Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab Mojokerto

TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN
KREDIT KUANT/ OUTPUT KUAL/ MUTU WAKTU BIAYA

1 berkas % Bulan -
2 berkas % Bulan -
3 berkas % Bulan -
4 berkas % Bulan -
5 berkas % Bulan -
6 berkas % Bulan -
7 berkas % Bulan -
8 Laporan % Bulan -
9 Laporan % Bulan -
10 Laporan % Bulan -
11 Laporan % Bulan -

Mojokerto, 01 Maret 2016


Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NIP. 0 NIP.0
PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kual/ AK Kual/ TUNGAN
CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00

2
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00

3
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00

4
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00

5
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00

6
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00

7
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00

8
Laporan % Bulan - Laporan % Bulan - 0.00 0.00

9
Laporan % Bulan - Laporan % Bulan - 0.00 0.00

10
Laporan % Bulan - Laporan % Bulan - 0.00 0.00

11
Laporan % Bulan - Laporan % Bulan - 0.00 0.00

1 II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/ Unsur Penunjang :


1 a. Tugas Tambahan 0.00
1
0
0
1 b. Kreatvitas 0.00
1
JUMLAH 0.00

1 0.00
NILAI CAPAIAN SKP
1 Buruk

Mojokerto, 30 Desember 2016


Pejabat Penilai

0
NIP. 0
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN AGAMA R.I JANGKA WAKTU PENILAIAN


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. MOJOKERTO BULAN MARET s/d DESEMBER 2016
1 YANG DINILAI
a. Nama 0
b. NIP 0
c. Pangkat/ Gol. Ruang 0
d. Jabatan 0
e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab Mojokerto
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama 0
b. NIP 0
c. Pangkat/ Gol. Ruang 0
d. Jabatan 0
e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab Mojokerto
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Drs. Barnoto, M.Pd.I
b. NIP 19580325 199003 1 001
c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina Tk I IV/b
d. Jabatan Kepala Kantor
e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab Mojokerto
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 0.00 x 60 % 0.00

b. Perilaku 1 Orientasi Pelayanan - -


Kerja
2 Integritas - -

3 Komitmen - -

4 Disiplin - -
5 Kerjasama - -

6 Kepemimpinan - -

7 Jumlah - -

8 Nilai rata-rata 0 -

9 Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40 % 0.00

0.00
Nilai Prestasi Kerja
Buruk
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8 REKOMENDASI

9 DIBUAT TANGGAL, 04 JANUARI 2017


PEJABAT PENILAI

NIP. 0

10 DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2017


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NIP. 0

11 DITERIMA TANGGAL, 06 JANUARI 2017


ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
Drs. Barnoto, M.Pd.I

NIP. 19580325 199003 1 001

Anda mungkin juga menyukai