1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang
d. Jabatan :
e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab Mojokerto
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab Mojokerto
3 WAKTU
a. Lokasi : Mojokerto
b. Jangka Waktu Penilaian : JANUARI s/d FEBRUARI 2016
c. Tanggal SKP : 04 Januari 2016
d. Tanggal Penilaian SKP : 29 Februari 2016
NO KREATIVITAS PENANDATANGAN
1
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab Mojokerto 5 Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab Mojokerto
TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN
KREDIT KUANT/ OUTPUT KUAL/ MUTU WAKTU BIAYA
1 berkas % Bulan -
2 berkas % Bulan -
3 berkas % Bulan -
4 berkas % Bulan -
5 berkas % Bulan -
6 berkas % Bulan -
7 berkas % Bulan -
8 Laporan % Bulan -
9 Laporan % Bulan -
10 Laporan % Bulan -
11 Laporan % Bulan -
NIP. 0 NIP.0
PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kual/ AK Kual/ TUNGAN
CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00
2
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00
3
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00
4
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00
5
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00
6
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00
7
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00
8
Laporan % Bulan - Laporan % Bulan - 0.00 0.00
9
Laporan % Bulan - Laporan % Bulan - 0.00 0.00
10
Laporan % Bulan - Laporan % Bulan - 0.00 0.00
11
Laporan % Bulan - Laporan % Bulan - 0.00 0.00
1 0.00
NILAI CAPAIAN SKP
1 Buruk
0
NIP. 0
FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang
d. Jabatan :
e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab Mojokerto
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab Mojokerto
4 WAKTU
a. Lokasi : Mojokerto
b. Jangka Waktu Penilaian : MARET s/d DESEMBER 2016
c. Tanggal SKP : 01 Maret 2016
d. Tanggal Penilaian SKP : 30 Desember 2016
e. Penailaian Prestasi Kerja PNS
1. Dibuat Pejabat Penilai : 04 JANUARI 2017
2. Diterima PNS yang Dinilai : 05 JANUARI 2017
3. Diterima Atasan Pejabat Penilai : 06 JANUARI 2017
NO KREATIVITAS PENANDATANGAN
1
B. PERILAKU KERJA
NO PERILAKU KERJA NILAI KETERANGAN
1 Orientasi Pelayanan -
2 Integritas -
3 Komitmen -
4 Disiplin -
5 Kerjasama -
6 Kepemimpinan -
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab Mojokerto 5 Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab Mojokerto
TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN
KREDIT KUANT/ OUTPUT KUAL/ MUTU WAKTU BIAYA
1 berkas % Bulan -
2 berkas % Bulan -
3 berkas % Bulan -
4 berkas % Bulan -
5 berkas % Bulan -
6 berkas % Bulan -
7 berkas % Bulan -
8 Laporan % Bulan -
9 Laporan % Bulan -
10 Laporan % Bulan -
11 Laporan % Bulan -
NIP. 0 NIP.0
PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kual/ AK Kual/ TUNGAN
CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00
2
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00
3
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00
4
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00
5
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00
6
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00
7
berkas % Bulan - berkas % Bulan - 0.00 0.00
8
Laporan % Bulan - Laporan % Bulan - 0.00 0.00
9
Laporan % Bulan - Laporan % Bulan - 0.00 0.00
10
Laporan % Bulan - Laporan % Bulan - 0.00 0.00
11
Laporan % Bulan - Laporan % Bulan - 0.00 0.00
1 0.00
NILAI CAPAIAN SKP
1 Buruk
0
NIP. 0
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
3 Komitmen - -
4 Disiplin - -
5 Kerjasama - -
6 Kepemimpinan - -
7 Jumlah - -
8 Nilai rata-rata 0 -
0.00
Nilai Prestasi Kerja
Buruk
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Tanggal , ..............................................
Tanggal, ...........................................
Tanggal, ...........................................
8 REKOMENDASI
NIP. 0
NIP. 0