Ê Ê


   

Gagal Jantung (Heart Failure) adalah suatu keadaan yang serius, dimana
jumlah darah yang dipompa oleh jantung setiap menitnya (cardiac output, curah
jantung) tidak mampu memenuhi kebutuhan normal tubuh akan oksigen dan zat-
zat makanan. Sebenarnya istilah gagal jantung menunjukkan berkurangnya
kemampuan jantung untuk mempertahankan beban kerjanya. Gagal jantung
merupakan tahap akhir dari seluruh penyakit jantung dan merupakan penyebab
peningkatan morbiditas dan mortalitas pasien jantung.1 Diperkirakan hampir lima
persen dari pasien yang dirawat di rumah sakit, 4,7% wanita dan 5,1% laki-laki.
Insiden gagal jantung dalam setahun diperkirakan 2,3 ± 3,7 perseribu penderita
pertahun.2 Kejadian gagal jantung akan semakin meningkat di masa depan karena
semakin bertambahnya usia harapan hidup dan berkembangnya terapi penanganan
infark miokard mengakibatkan perbaikan harapan hidup penderita dengan
penurunan fungsi jantung.1

Gagal jantung susah dikenali secara klinis, karena beragamnya keadaan

klinis serta tidak spesifik serta hanya sedikit tanda ± tanda klinis pada tahap awal
penyakit. Perkembangan terkini memungkinkan untuk mengenali gagal jantung
secara dini serta perkembangan pengobatan yang memeperbaiki gejala klinis,
kualitas hidup, penurunan angka perawatan, memperlambat progresifitas penyakit
dan meningkatkan kelangsungan hidup.1

c
 Ê Ê


  

 




Gagal jantung didefinisikan sebagai kondisi dimana jantung tidak lagi

dapat memompakan cukup darah ke jaringan tubuh. Keadaan ini dapat timbul
dengan atau tanpa penyakit jantung. Gangguan fungsi jantung dapat berupa
gangguan fungsi diastolik atau sistolik, gangguan irama jantung, atau
ketidaksesuaian 3
dan 
. Keadaan ini dapat menyebabkan kematian
pada pasien.2




Gagal jantung dapat dibagi menjadi gagal jantung kiri dan gagal jantung
kanan. Gagal jantung juga dapat dibagi menjadi gagal jantung akut, gagal jantung
kronis dekompensasi, serta gagal jantung kronis. Beberapa sistem klasifikasi telah
dibuat untuk mempermudah dalam pengenalan dan penanganan gagal jantung.
Sistem klasifikasi tersebut antara lain pembagian berdasarkan Killip yang
digunakan pada Infark Miokard Akut, klasifikasi berdasarkan tampilan klinis
yaitu klasifikasi Forrester, Stevenson dan NYHA.3







ñ


Klasifikasi Fungsional Gagal Jantung ñ


Kelas I
Tidak ada batasan aktivitas fisik

Kelas II Sedikit batasan pada aktivitas (rasa lelah, dispnea)

Kelas III Batasan aktivitas bermakna (nyaman saat istirahat namun sedikit
aktivitas menyebabkan gejala)
Kelas IV Gejala saat istirahat

^
Klasifikasi berdasarkan Killip digunakan pada penderita infark miokard akut,
dengan pembagian:2
 ‘ Derajat I : tanpa gagal jantung
 ‘ Derajat II : Gagal jantung dengan ronki basah halus di basal paru, S3 galop
dan peningkatan tekanan vena pulmonalis
 ‘ Derajat III : Gagal jantung berat dengan edema paru seluruh lapangan
paru.
 ‘ Derajat IV : Syok kardiogenik dengan hipotensi (tekanan darah sistolik _
90 mmHg) dan vasokonstriksi perifer (oliguria, sianosis dan diaforesis)




Hipertensi telah dibuktikan meningkat-kan risiko terjadinya gagal jantung

pada beberapa penelitian. Hipertensi dapat menyebabkan gagal jantung melalui
beberapa mekanisme, termasuk hipertrofi ventrikel kiri. Hipertensi ventrikel kiri
dikaitkan dengan disfungsi ventrikel kiri sistolik dan diastolik dan meningkatkan
risiko terjadinya infark miokard, serta memudahkan untuk terjadinya aritmia baik
itu aritmia atrial maupun aritmia ventrikel. Ekokardiografi yang menunjukkan
hipertrofi ventrikel kiri berhubungan kuat dengan perkembangan gagal jantung.4

Aritmia sering ditemukan pada pasien dengan gagal jantung dan

dihubungkan dengan kelainan struktural termasuk hipertofi ventrikel kiri pada
penderita hipertensi. Atrial fibrilasi dan gagal jantung seringkali timbul
bersamaan.4

Alkohol dapat berefek secara langsung pada jantung, menimbulkan gagal

jantung akut maupun gagal jantung akibat aritmia (tersering atrial fibrilasi).
Konsumsi alkohol yang berlebihan dapat menyebabkan kardiomiopati dilatasi
(penyakit otot jantung alkoholik). Alkohol menyebabkan gagal jantung 2 ± 3%
dari kasus. Alkohol juga dapat menyebabkan gangguan nutrisi dan defisiensi
tiamin. Obat ± obatan juga dapat menyebabkan gagal jantung. Obat kemoterapi

u
seperti doxorubicin dan obat antivirus seperti zidofudin juga dapat menyebabkan
gagal jantung akibat efek toksik langsung terhadap otot jantung.4

 


Bila terjadi gangguan kontraktilitas miokard primer atau beban

hemodinamik berlebih diberikan kepada ventrikel normal, jantung akan
mengadakan sejumlah mekanisme adaptasi untuk mempertahankan curah jantung
dan tekanan darah. Mekanisme adaptif meliputi hipertrofi miokard,
neurohormonal, aktivasi sistem renin-angiotensin aldosteron, aktivasi sitem saraf
simpatik, peptida natriuretik, anti diuretik hormon dan endotelin, dan mekanisme
Frank-Starling.

Hipertrofi miokard meningkatkan massa elemen kontraktil dan memperbaiki

kontraksi sistolik, namun juga meningkatkan kekakuan dinding ventrikel,
menurunkan pengisian ventrikel dan fungsi diastolik.5

!"#
Ê
""
"$
#%#"

#$

#%&$
$#
'#%

&

&#%
$&




 Penurunan perfusi ginjal menyebabkan stimulasi sistem renin-angiotensin-
aldosteron (RAA) yang menyebabkan peningkatan kadar renin, angiotensin II
plasma, dan aldosteron. Angiotensin II merupakan vasokonstriktor kuat pada
arteriol eferen (dan sistemik) ginjal, yang menstimulasi pelepasan norepinefrin
(noradrenalin) dari ujung saraf simpatik, menghambat tonus vagal, dan membantu
pelepasan aldosteron dari adrenal, menyebabkan retensi natrium dan air serta
ekskresi kalium di ginjal. Gangguan fungsi hati pada gagal jantung dapat
menurunkan metabolisme aldosteron, sehingga meningkatkan kadar aldosteron
lebih lanjut. Aktivasi sistem saraf simpatik pada gagal jantung kronis melalui
baroreseptor, menghasilkan peningkatan kontraktilitas miokard pada awalnya,
namun kemudian pada aktivasi sistem RAA dan neurohormonal berikutnya
menyebabkan peningkatan tonus vena (preload jantung) dan arteri (afterload
jantung), meningkatkan norepinefrin plasma, retensi progresif garam dan air, dan
edema. Stimulasi simpatik kronis menghasilkan regulasi-turun reseptor-ß jantung,
menurunkan respons jantung terhadap stimulasi. Kejadian ini bersama dengan
gangguan baroreseptor, kemudian akan menyebabkan peningkatan stimulasi
simpatik lebih lanjut. Peptida natriuretik memiliki berbagai efek pada jantung,
ginjal, dan system saraf pusat. Peptida natriuretik atrial ( 
 
 
3
3 
 ) dilepaskan dari atrium jantung sebagai respons terhadap
peregangan, menyebabkan natriuresis dan dilatasi. Pada manusia, peptide
natriuretik otak ( 

 
  3
3 
 ) juga dilepaskan dari jantung,
terutama dari ventrikel dan dengan kerja yang serupa dengan  . Peptida
natriuretik bekerja sebagai antagonis fisiologis terhadap efek angiotensin II pada
tonus vaskular, sekresi aldosteron, dan reabsorbsi natrium ginjal.5

Kadar hormon antidiuretik (vasopresin) juga meningkat, yang menyebabkan

vasokonstriksi dan berperan dalam retensi air dan hiponatremia. Endotelin
merupakan peptida vasokonstriktor poten yang disekresikan oleh sel endothelial
vaskular yang membantu retensi natrium di ginjal.

G
 Konstriksi vena sistemik dan retensi natrium serta air meningkatkan tekanan
atrium dan tekanan serta volume akhir diastolik ventrikel, pemanjangan sarkomer,
dan kontraksi myofibril diperkuat (mekanisme Frank-Starling).

Dengan interaksi kompleks dari faktor-faktor yang saling mempengaruhi ini,

curah jantung pada keadaan istirahat merupakan indeks fungsi jantung yang
relative tidak sensitif, karena mekanisme kompensasi ini bekerja untuk
mempertahankan curah jantung ketika miokard gagal, namun tipa mekanisme
kompensasi ini memiliki konsekuensinya. Misalnya, konstriksi yang diinduksi
katekolamin dan angiotensin akan meningkatkan resistensi vaskular sistemik dan
cenderung mempertahankan tekanan darah namun meningkatkan kerja jantung
dan konsumsi oksigen miokard.5

"
(
")'#&
#'

STEMI terjadi karena sumbatan yang komplit pada arteri koroner. Jika
tidak dilakukan pengobatan dapat menyebabkan kerusakan miokardium yang
lebih jauh. Pada fase akut pasien beresiko tinggi untuk mengalami fibrilasi
ventrikel atau takhikardi yang dapat menyebabkan kematian. Bantuan medis harus
segera dilakukan.6

*'
Ada dua metode utama pembukaan kembali arteri tersumbat: pemberian
agen trombolitik atau angioplasti koroner perkutan transluminal primer.Meskipun
trombolisis adalah bentuk pengobatan yang paling umum untuk infark miokard
akut, ia memiliki keterbatasan penting: tingkat recanalisation (memulihkan aliran
normal) dalam 90 menit hanya 55% dengan streptokinase atau 60% dengan
alteplase dipercepat, sebuah resiko 5-15% dari awal atau akhir reocclusion
menyebabkan infark miokard akut, memburuknya fungsi ventrikel, atau kematian,
sebuah resiko 1-2% dari perdarahan intrakranial, dengan mortalitas 40% dan 15-
20% dari pasien dengan kontraindikasi terhadap trombolisis.angioplasty Primer
(juga disebut angioplasti langsung) mengganggu mekanis oklusi thrombus dan
memampatkan stenosis yang mendasari, cepat memulihkan aliran darah.Ini

†
menawarkan alternatif yang lebih unggul trombolisis dalam pengobatan segera
miokard infark elevasi segmen ST.6

!"#
 Histologi munculnya plak atheromatous pecah (panah bawah) dan

oklusi trombus (panah atas) mengakibatkan infark miokard akut


 Penelitian atas agregasi platelet penghambat ticagrelor yang muncul
menghasilkan hasil yang lebih baik pada pasien yang berisiko tinggi, seperti:
sindrom koroner akut dibanding clopidogrel (Plavix). 7

Sekitar 8,3% dari pasien penderita ST-segment elevated myocardial

infarction (STEMI) dirawat dengan ticagrelor dimana pada titik akhir utamanya±
suatu komposit dari kematian kardiovaskuler, infark miokard, atau stroke yang
mencapai 11,3% dibandingkan dengan pasien yang melakukan pengobatan
dengan clopidogrel.

Substudy STEMI yaitu "sebuah Study dari Platelet Inhibition dan Patient
Outcomes (PLATO)" dilaporkan pada pertemuan American Heart Association
dengan 4.201 pasien yang diobati dengan perawatan ticagrelor dan 4.229 pasien
yang diobati dengan perawatan clopidogrel.7

"Hasil ini menunjukkan bahwa ticagrelor bisa menjadi standar baru perawatan
untuk perawatan pasien penderita STEMI yang ditujukan untuk intervensi koroner
percutaneous primer," kata Gabriel Steg, MD, profesor kardiologi di University of
Paris/Hopital Bichat.

]
 Dalam studi tersebut, yang mencakup sekitar 45% dari pasien pada seluruh
studi PLATO, Steg mengatakan bahwa pengobatan dengan ticagrelor
mengakibatkan:

 ‘ Suatu pengurangan risiko yang relatif pada titik akhir komposit sekitar 15%
 ‘ Suatu pengurangan risiko yang relatif bagi trombosis stent yang pasti mulai
39% - 1,6% dari pasien mengalami ticagrelor trombosis stent dibandingkan
dengan 2,5% dari pasien clopidogrel
 ‘ Suatu pengurangan risiko yang relatif bagi mortalitas secara keseluruhan
mulai 18%
 ‘ Tidak ada peningkatan atas risiko terjadinya pendarahan besar

Steg mengatakan bahwa pengurangan yang signifikan dalam peristiwa-

peristiwa tanpa pendarahan "yang menimbulkan pertanyaan apakah ada
mekanisme lain?" pada penggunaan obat, mungkin termasuk tindakan adenosin
seperti pada fungsi jantung. 7

Para pasien diberikan ticagrelor yang baik dengan dosis 180 mg masing-
masing 90 mg untuk dua kali sehari, atau 300 mg clopidogrel dengan pemberian
dosis tambahan 300 mg pada saat serangan jantung percutaneous, selanjutnya 75
mg per hari selama 6 sampai 12 bulan, termasuk aspirin. Dalam menanggapi
pertanyaan-pertanyaan pada konferensi pers, Steg mengatakan bahwa banyak
pasien yang menerima ticagrelor dibandingkan dengan kelompok stratifikasi
pasien clopidogrel yang didasarkan pada dosis awal clopidogrel, hasilnya
konsisten pada percobaan umum.7

Namun, ia mengatakan bahwa karena jumlah pasien berkurang pada setiap

kelompok untuk melakukan kalkulasi ini, dalam kedua kasus ini terdapat
perbedaan dengan statistik yang signifikansi.

Ada pertanyaan tentang perbedaan-perbedaan geografis dalam hasil ini,

para wartawan mencatat bahwa hasil di Amerika Utara tidak cocok dengan hasil
pada keseluruhan, dimana tidak mencari keuntungan untuk ticagrelor.

å
 Steg mengatakan ia percaya bahwa "kesempatan adalah kemungkinan
yang sangat kuat" pada hasil di Amerika Utara, tercatat bahwa sekitar 1.800
pasien - sepersepuluh dari total dalam penelitian - berasal dari Amerika Utara. Dia
juga mengatakan bahwa dosis aspirin yang lebih tinggi diresepkan di Amerika
Utara yang mungkin juga memiliki daerah dengan hasil skewed.

"Kita harus berhati-hati dalam memberi banyak bobot pada hasil di

Amerika Utara," kata Clyde Yancy, MD, presiden dari American Heart
Association. Dalam sebuah pernyataan, juru bicara Bristol-Myers Squibb,
perusahaan yang memasarkan clopidogrel dengan sanofi-aventis, mengusulkan
bahwa lebih banyak data yang mungkin diperlukan sebelum menggantikan obat
clopidogrel sebagai obat pilihan.

"Ticagrelor adalah sebuah penelitian obat dan belum disetujui oleh badan
pengawas," kata Christina Trank, manajer komunikasi korporat dan bisnis.

"Efikasi Ticagrelor dan keamanannya telah dibuktikan dalam sebuah

percobaan klinis dalam populasi sindrom koroner akut, dan dalam pengaturan
dunia nyata kemanjuran dan keamanan masih belum diketahui. Kami berharap
untuk belajar banyak tentang hasil penelitian dalam rangka untuk memiliki lebih
pemahaman lengkap mengenai profil obat ini."7

Dalam percobaan ini, Lisa Jennings, PhD, direktur Biologi Vascular

Center of Excellence di University of Tennessee Health Science Center,
berkomentar, "yang lebih cepat karakteristik reversibel dapat membuat agen ini
cocok untuk menghambat fungsi trombosit di bawah kondisi klinis yang sesuai
dan sementara dapat mengurangi risiko komplikasi pendarahan.7

"Namun, yang mengikat reseptor reversibel dan 12-jam dari setengah

kehidupan memerlukan dosis dua kali sehari, yang mungkin menjadi tantangan
bagi pasien yang tidak sepenuhnya merasa sesuai."7

c

 DAFTAR PUSTAKA

‘  
   
    
   ! "#

^

G u^
uå
^

‘ Harbanu H Mariyono, Anwar Santoso,
! !
 

!+ Bagian/SMF

Ilmu Penyakit Dalam, FK Unud/ RSUP Sanglah, Denpasar Bagian/SMF

Kardiologi FK Unud/ RSUP Sanglah, Denpasar

‘ Ô

 

 
 Ô
   
 
   

$$ % %% $

‘  
        ! "# ^

G u^
c



,‘ & ' (! ( #! )&    )& *)+

c†å$,u† -u$"
# ^

å

 c^
cG

-‘ Ever D Grech, David R Ramsdale, '
'##)
)&#".

"

(
")'#&
#'

.
Ê/
01


*2
0

/ *0 0!3+ 

     
 
     




  




3 



4‘ Robert Jasmer, MD, AHA: Novel Antiplatelet Effective in STEMI Patients,

% % (  "% .   ' %% 

  " - 
" / - ( ( -  cG

^

å

cc