KUISIONER EVALUSI KEGIATAN NON FISIK

MAHASISWA PKN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MANDALA WALUYA KENDARI

A. Identitas responden
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
B. Pengetahuan menenai PHBS
1. Apakah Ibu/Bpk mengerti apa itu PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat) ?
Ya Tidak
2. Apakah PHBS perlu di terapkan dalam kehidupan sehari hari ?
Ya Tidak
3. Apa saja yang ibu ketahui tentang PHBS ?
............................................................................................
4. Jika PHBS tidak diterapkan di dalam keluarga apakah dapat berdampak pada
kesehatan ?
Ya Tidak
5. Jika PHBS tidak di terapkan dalam keluarga apakah dapat menimbulkan penyakit ?
Ya Tidak
6. Apakah PHBS dapat mempengaruhi kesehatan ?
Ya Tidak Alasannya................................................................
7. Dampak kesehatan apa saja yang bisa di timbulkan apabila PHBS tidak diterapkan
dalam keluarga ?
...................................................................................................................................
8. Apabila PHBS tidak diterapkan dalam keluarga, apakah hanya bisa mempengaruhi
kesehatan atau mampu mempengaruhi yang lain ?
YA Tidak Alasannya...............................................................
9. Gangguan kesehatan/penyakit apa saja yang dapat di timbulkan apabila PHBS tidak
diterapkan dalam keluarga ?
....................................................................................................................................
10. Sebutkan apa saja yang termasuk dalam poin-poin PHBS ?
.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................
C. Pengetahuan Kesling (kesehatan lingkungan)
1. Apa pengertian kesehatan lingkungan menurut ibu/bpk?

......................................................................................................................................
 2. Pakah perlu kesehatan lingkungan itu di jaga?
Ya Tidak
3. Apakah ibu/bpk sudah memp[unyai saran kesling seperti jamban. SPAL TPS dan
lainnya ?
Ya Tidak
4. Jika kesehatan lingkungan tidak terjaga apakah dapat menimbulkan penyakit ?
Ya Tidak Alasannya....................................................................
5. Dampak apa saja yang dapat timbul apabila kesehatan lingkungan tidak terjaga /
......................................................................................................................................
6. Apa saja sarana kesehatan lingkungan yang ibu/bpk ketahui?
......................................................................................................................................
7. Apakah sarana kesehatan lingkungan yang ibu/bpk ketahui penting untuk di buat dan
di gunakan ?
Ya Tidak
8. Apakah ibu/bpk mengetahui bagaimana sarana kesehatan lingkungan yang
memenuhi syarat?
Ya Tidak
9. Apakah ibu/bpk tahu peyakit apa saja yang dapat di timbulkan jika kesehatan
lingkungan tidak terjaga ?
Ya Tidak Apa saja.................................................................
10. Apakah Ibu/bpk bisa menyebutkan cara untuk mewujudkan dan menjaga agar
kesehatan lingkungan dapat terjaga dan terbentuk ?
Ya Tidak Sebutkan....................................................................
D. Pengetahuan Gizi
1. Apakah ibu/bpk mengerti apa pentingnya gizi untuk kesehatan?
Ya Tidak
2. Apa saja dampaknya apabila gizi tidak terpenuhi ?
.......................................................................................................................................
3. apakah ibu/bpk tahu penyakit apa saja yang dapa timbul apabila kekurangan gizi?
Ya Tidak
4. Apakah kebutuhan gizi sangat perlu dipenuhi?
Ya Tidak Alasan :.........................................................................
5. Apakah ibu/bpk mengetahui apa saja tanda-tanda mengenai orang yang kekurangan
gizi ?
Ya Tidak Sebutkan :.....................................................................
6. Apakah ibu/bpk mengetahui makanan apa saja yang bisa memenuhi kebutuhan gizi?
Ya Tidak sebutkan :.......................................................................
7. Mengapa asupan gizi harus dipenuhi ubntuk setiap harinya ?
 Jelaskan...........................................................................................................................
8. Bagaimana cara untuk menumbuhkan kesadaran dalam keluarga maupun masyarakat
mengenai pentingnya gizi ?
Jelaskan .........................................................................................................................
9. Apakah ibu/bpk Mengetahui kandungan gizi makanan yang setiap hari dimakan ?
Ya Tidak Jelaskan .....................................................................
11. Apakah ibu/bpk bisa menjelaskan salah satu penyakit yang disebabkan karena
kekurangan gizi ?
Ya Tidak Jelaskan ....................................................................
E. Pengetahuan KIA/KB
1. Apakah ibu/bpk mengerti apa itu KIA dan KB ?
Ya Tidak Jelaskan ........................................................................
2. Seberapa penting kesehatan ibu dan anak menurut ibu/bpk ?
Jelaskan..........................................................................................................................
3. Seberapa penting KB menurut ibu/bpk ?
Jelaskan..........................................................................................................................
4. Apakah ibu/bpk mengerti tentang bagaimana menjalankan KIA yang benar ?
Ya Tidak
5. Apakah dampak jika kesehatan ibu dan anak tidak terjaga atau terlaksana ?
Jelaskan..........................................................................................................................
6. Apa dampak negatif jika tidak melakukan KB ?
Jelaskan..........................................................................................................................
7. Apakah bisa menjelaskan salah satu kerugian dan kekurangan dari aspektor KB yang
ada ?
Ya Tidak jelaskan......................................................................
8. Apakah ibu/bpk mampu menjelaskan seberapa pentingnya KIA dan KB dalam keluarga
maupu masyarakat ?
Ya Tidak
9. Apakah ibu/bpk mampu menjelaskan seberapa pentingnya KB dalam keluarga maupu
masyarakat ?
Ya Tidak
10.Apakah ibu/bpk mampu menjelaskan salah satu jenis penyakit yang mungkin diderita
akibat kekurangan gizi ?
Ya Tidak Jelaskan
F. Pengetahuan mengenai penyakit
1. Apakah ibu/bpk bisa menjelaskan pengertian dari pada penyakit ?
Ya Tidak Jelaskan.........................................................................
2. Apakah ibu/bpk mengetahui apa saja jenis penyakit yang menular ?
 Sebutkan........................................................................................................................
3. Apakah ibu/bpk mengetahui apa saja jenis penyakit tidak menular ?
Sebutkan........................................................................................................................
4. Apakah ibu/bpk mengetahui cara untuk mencegah [enyakit tidak menular?
Jelaskan .........................................................................................................................
5. Apakah ibu/bpk mengetahui cara untuk mencegah penyakit menular ?
Jelaskan..........................................................................................................................
6. Apakah ibu/bapak tahu gejala atau tanda tanda jika terkena penyakit yang tidak
menular?
Jelaskan..........................................................................................................................
7. Apakah ibu/bpk tahu gejala atau tanda tanda penyakit yang menular ?
Jelaskan ........................................................................................................................
8. Apakah ibu/bpk tahu penyakit tidak menular yang sangat berbahaya dan mematikan ?
Sebutkan ......................................................................................................................
9. Apakah ibu/bpk tahu penyakit menulat yang sangat berbahaya dan mematikan ?
Sebutkan.......................................................................................................................
11.Apakah ibu/bpk bisa menjelaskan dampak negatif jika terkena penyakit menular
maupun tidak me ular ?
Ya Tidak Jelaskan .......................................................................
G. Pengetahuan mengenai obat
1. Apakah ibu/bpk mengetahui apa fungsi dari obat ?
Ya Tidak Jelaskan ........................................................................
2. Apakah ibu/Bpk mengetahui dampak dari penmggunaan obat kimia?
Jelaskan ........................................................................................................................
3. Seberapa penting adanya obat menurut ibu/bpk ?
Jelaskan........................................................................................................................
4. Apakah ibu.bpk mengetahi efek samping dari obat yang sering dikonsumsi ?
Jelaskan.........................................................................................................................
5. Apakah ibu/bpk bisa menyebutkan jenis penyakit dan obatnya ?
Ya Tidak Jelaskan...................................................................
6. Jenis obat apa saja yang ibu/bpk ketahui ?
Jelaskan........................................................................................................................
7. Mengapa jika mengkonsumsi obat berlebih bisa menyebabkan keracunan ?
Jelaskan.........................................................................................................................
8. Apakah ibu/bpk mengerti tentang bagaimana cara mnengkonsumsi obat dengan
benar ?
Ya Tidak Jelaskan.........................................................................
9. Apakah ibu/bpk tahu tentang bahan apa saja yang terkandung dalam setiap obat ?
 Ya Tidak Jelaskan........................................................................
10.Apakah ibu/bpk tahu kelebihan dan kekuirangan obat kimia dan herbal ?
Ya Tidak Jelaskan........................................................................