Anda di halaman 1dari 10

ILembar : I / II / III / IV / V Model : Bend 26 a (BLUD)

BUKTI PENGELUARAN

Terima dari : Pimpinan BLUD RS Jiwa Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta

Uang Sebesar : Rp. 150.000,00 (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Yaitu untuk membayar : Kegiatan pelayanan kesehatan Pelayanan Penyusunan Program dan Anggaran
Monitoring dan Evaluasi Program dan Anggaran
biaya pengeluaran makan minum rapat koordinasi persiapan Timbal Balik TW 4
pada tanggal 9 Januari 2016
dengan rincian : 15 dos makan x @ Rp. 10.000,- = Rp. 150.000,-

Terbilang : Rp. 150.000,-

Yogyakarta, 9 Januari 2016


Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK)

Tuti Handayu, SKM


NIP : 19740425 200012 2 003

Mengetahui/Menyetujui
Pimpinan BLUD Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
RS Jiwa Grhasia DIY Tanda Tangan

drg. Pembajun Setyaningastutie, M. Kes Emilia Ratih Sandrasari


NIP.19650912 199303 2 006 NIP.19740513 199303 2 002

Barang tersebut telah diterima Telah dipungut Telah Dibukukan


dengan cukup dan baik PPn Rp. ………….. BK.Tgl.
PPh Rp. ………….. No. Rek. I. B. 2.5
Jumlah Rp. ………….. Kode Kegiatan : 1.02.02.54.001.22.1
Tahun Anggaran : 2016
Paula Sofyanita
NIP. 19910622 201502 2 002 Paraf

(…………………………...)
ILembar : I / II / III / IV / V Model : Bend 26 a (BLUD)

BUKTI PENGELUARAN

Terima dari : Pimpinan BLUD RS Jiwa Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta

Uang Sebesar : Rp. 160.000,00 (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yaitu untuk membayar : Kegiatan pelayanan kesehatan Pelayanan Penyusunan Program dan Anggaran
Monitoring dan Evaluasi Program dan Anggaran
biaya pengeluaran makan minum rapat pencermatan RBA DAK 2016
pada tanggal 23 Januari 2016
dengan rincian : 16 dos makan x @ Rp. 10.000,- = Rp. 160.000,-

Terbilang : Rp. 160.000,-

Yogyakarta, 23 Januari 2016


Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK)

Tuti Handayu, SKM


NIP : 19740425 200012 2 003

Mengetahui/Menyetujui
Pimpinan BLUD Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
RS Jiwa Grhasia DIY Tanda Tangan

drg. Pembajun Setyaningastutie, M. Kes Emilia Ratih Sandrasari


NIP.19650912 199303 2 006 NIP.19740513 199303 2 002

Barang tersebut telah diterima Telah dipungut Telah Dibukukan


dengan cukup dan baik PPn Rp. ………….. BK.Tgl.
PPh Rp. ………….. No. Rek. I. B. 2.5
Jumlah Rp. ………….. Kode Kegiatan : 1.02.02.54.001.22.1
Tahun Anggaran : 2016
Paula Sofyanita
NIP. 19910622 201502 2 002 Paraf

(…………………………...)
ILembar : I / II / III / IV / V Model : Bend 26 a (BLUD)

BUKTI PENGELUARAN

Terima dari : Pimpinan BLUD RS Jiwa Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta

Uang Sebesar : Rp. 110.000,00 (Seratus Sepuluh Ribu Rupiah)

Yaitu untuk membayar : Kegiatan pelayanan kesehatan Pelayanan Penyusunan Program dan Anggaran
Monitoring dan Evaluasi Program dan Anggaran
biaya pengeluaran makan minum rapat koordinasi wadir umum dan keuangan
pada tanggal 28 Januari 2016
dengan rincian : 11 dos makan x @ Rp. 10.000,- = Rp. 110.000,-

Terbilang : Rp. 110.000,-

Yogyakarta, 28 Januari 2016


Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK)

Tuti Handayu, SKM


NIP : 19740425 200012 2 003

Mengetahui/Menyetujui
Pimpinan BLUD Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
RS Jiwa Grhasia DIY Tanda Tangan

drg. Pembajun Setyaningastutie, M. Kes Emilia Ratih Sandrasari


NIP.19650912 199303 2 006 NIP.19740513 199303 2 002

Barang tersebut telah diterima Telah dipungut Telah Dibukukan


dengan cukup dan baik PPn Rp. ………….. BK.Tgl.
PPh Rp. ………….. No. Rek. I. B. 2.5
Jumlah Rp. ………….. Kode Kegiatan : 1.02.02.54.001.22.1
Tahun Anggaran : 2016
Paula Sofyanita
NIP. 19910622 201502 2 002 Paraf

(…………………………...)
ILembar : I / II / III / IV / V Model : Bend 26 a (BLUD)

BUKTI PENGELUARAN

Terima dari : Pimpinan BLUD RS Jiwa Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta

Uang Sebesar : Rp. 120.000,00 (Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah)

Yaitu untuk membayar : Kegiatan pelayanan kesehatan Pelayanan Penyusunan Program dan Anggaran
Monitoring dan Evaluasi Program dan Anggaran
biaya pengeluaran makan minum rapat inventarisasi masalah dan aset
pada tanggal 30 Januari 2016
dengan rincian : 12 dos makan x @ Rp. 10.000,- = Rp. 120.000,-

Terbilang : Rp. 120.000,-

Yogyakarta, 30 Januari 2016


Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK)

Tuti Handayu, SKM


NIP : 19740425 200012 2 003

Mengetahui/Menyetujui
Pimpinan BLUD Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
RS Jiwa Grhasia DIY Tanda Tangan

drg. Pembajun Setyaningastutie, M. Kes Emilia Ratih Sandrasari


NIP.19650912 199303 2 006 NIP.19740513 199303 2 002

Barang tersebut telah diterima Telah dipungut Telah Dibukukan


dengan cukup dan baik PPn Rp. ………….. BK.Tgl.
PPh Rp. ………….. No. Rek. I. B. 2.5
Jumlah Rp. ………….. Kode Kegiatan : 1.02.02.54.001.22.1
Tahun Anggaran : 2016
Paula Sofyanita
NIP. 19910622 201502 2 002 Paraf

(…………………………...)
ILembar : I / II / III / IV / V Model : Bend 26 a (BLUD)

BUKTI PENGELUARAN

Terima dari : Pimpinan BLUD RS Jiwa Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta

Uang Sebesar : Rp. 200.000,00 (Dua Ratus Ribu Rupiah)

Yaitu untuk membayar : Kegiatan pelayanan kesehatan Pelayanan Penyusunan Program dan Anggaran
Monitoring dan Evaluasi Program dan Anggaran
biaya pengeluaran makan minum rapat pengajuan usulan RBA 2017
pada tanggal 2 Februari 2016
dengan rincian : 20 dos makan x @ Rp. 10.000,- = Rp. 200.000,-

Terbilang : Rp. 200.000,-

Yogyakarta, 2 Februari 2016


Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK)

Tuti Handayu, SKM


NIP : 19740425 200012 2 003

Mengetahui/Menyetujui
Pimpinan BLUD Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
RS Jiwa Grhasia DIY Tanda Tangan

drg. Pembajun Setyaningastutie, M. Kes Emilia Ratih Sandrasari


NIP.19650912 199303 2 006 NIP.19740513 199303 2 002

Barang tersebut telah diterima Telah dipungut Telah Dibukukan


dengan cukup dan baik PPn Rp. ………….. BK.Tgl.
PPh Rp. ………….. No. Rek. I. B. 2.5
Jumlah Rp. ………….. Kode Kegiatan : 1.02.02.54.001.22.1
Tahun Anggaran : 2016
Paula Sofyanita
NIP. 19910622 201502 2 002 Paraf

(…………………………...)
ILembar : I / II / III / IV / V Model : Bend 26 a (BLUD)

BUKTI PENGELUARAN

Terima dari : Pimpinan BLUD RS Jiwa Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta

Uang Sebesar : Rp. 200.000,00 (Dua Ratus Ribu Rupiah)

Yaitu untuk membayar : Kegiatan pelayanan kesehatan Pelayanan Penyusunan Program dan Anggaran
Monitoring dan Evaluasi Program dan Anggaran
biaya pengeluaran makan minum rapat Penyusunan Cascading Tahun 2017
pada tanggal 1 Februari 2016
dengan rincian : 20 dos makan x @ Rp. 10.000,- = Rp. 200.000,-

Terbilang : Rp. 200.000,-

Yogyakarta, 1 Februari 2016


Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK)

Tuti Handayu, SKM


NIP : 19740425 200012 2 003

Mengetahui/Menyetujui
Pimpinan BLUD Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
RS Jiwa Grhasia DIY Tanda Tangan

drg. Pembajun Setyaningastutie, M. Kes Emilia Ratih Sandrasari


NIP.19650912 199303 2 006 NIP.19740513 199303 2 002

Barang tersebut telah diterima Telah dipungut Telah Dibukukan


dengan cukup dan baik PPn Rp. ………….. BK.Tgl.
PPh Rp. ………….. No. Rek. I. B. 2.5
Jumlah Rp. ………….. Kode Kegiatan : 1.02.02.54.001.22.1
Tahun Anggaran : 2016
Paula Sofyanita
NIP. 19910622 201502 2 002 Paraf

(…………………………...)
ILembar : I / II / III / IV / V Model : Bend 26 a (BLUD)

BUKTI PENGELUARAN

Terima dari : Pimpinan BLUD RS Jiwa Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta

Uang Sebesar : Rp. 150.000,00 (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Yaitu untuk membayar : Kegiatan pelayanan kesehatan Pendukung Layanan Administrasi RS


Monitoring dan Evaluasi Program dan Anggaran
Sub Kegiatan Makan minum rapat. Rapat Persiapan Rapat Dewas
pada tanggal 10 Februari 2016
dengan rincian : 15 dos makan x @ Rp. 10.000,- = Rp. 150.000,-

Terbilang : Rp. 150.000,-

Yogyakarta, 10 Februari 2016


Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK)

Regina Indah Piculima, A.Md


NIP : 19890710 201101 2 012

Mengetahui/Menyetujui
Pimpinan BLUD Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
RS Jiwa Grhasia DIY Tanda Tangan

drg. Pembajun Setyaningastutie, M. Kes Emilia Ratih Sandrasari


NIP.19650912 199303 2 006 NIP.19740513 199303 2 002

Barang tersebut telah diterima Telah dipungut Telah Dibukukan


dengan cukup dan baik PPn Rp. ………….. BK.Tgl.
PPh Rp. ………….. No. Rek. I. B. 2.2.5
Jumlah Rp. ………….. Kode Kegiatan : 1.02.02.54.001.15.3
Tahun Anggaran : 2016
Wahadi, SKM, MPH
NIP. 19860706 201001 1 007 Paraf

(…………………………...)
ILembar : I / II / III / IV / V Model : Bend 26 a (BLUD)

BUKTI PENGELUARAN

Terima dari : Pimpinan BLUD RS Jiwa Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta

Uang Sebesar : Rp. 21.167.300 (Dua puluh satu juta seratus enampuluh tujuh ribu tiga
ratus rupiah)
Yaitu untuk membayar : Pemeliharaan CCTV Wisma Arimbi, Gatotkaca, Satpam Depan, Napza
Wisma Nakula, Bima, Instalasi Diklat, IGD, Satpam Napza
Pada biaya pemeliharaan perlengkapan kantor
Pada Sub Sub Keg. Pemeliharaan Peralatan Kantor, Kendaraan Dinas,
Perjanjian dan KIR, sub kegiatan Pelayanan Sekretariat
Kegiatan pelayanan kesehatan jiwa, Napza dan kesmas serta pelayanan pendidikan
Rincian terlampir

Terbilang : Rp. 21.167.300

Yogyakarta, April 2020


Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK)

Hariarti Pudyastuti, S.Psi


NIP : 19651218 199603 2 001

Mengetahui/Menyetujui
Pimpinan BLUD Bendahara Pengeluaran Yang Menerima/Membayarkan
RS Jiwa Grhasia DIY Tanda Tangan

materai 6000
dr. Akhmad Akhadi S. MPH Paula Sofyanita, SE
NIP.19680714 200012 1 002 NIP. 19910622 201502 2 002

Barang tersebut telah diterima Telah dipungut Telah Dibukukan


dengan cukup dan baik PPn Rp. 1,924,300 BK.Tgl.
PPh Rp. 384.860 No. Rek. I. B.3.3.6
Jumlah Rp. 2.309.160 Kode Kegiatan : 1.02.02.70.001.02.5
Tahun Anggaran : 2020
Sunarmin
Paraf

(…………………………...)
n pendidikan
Rekapitulasi Makan Minum Rapat Soundtrack Mars dan Hymne RS
Pengadaan Media Promosi Informasi RS
Kegiatan pelayanan kesehatan Pelayanan Promosi RS

No. Tanggal Uraian Harga Satuan Jumlah Harga


1 13 Februari 7 dos Snack dan minuman rapat persiapan Rp 10,000.00 Rp 70,000.00
2016 rekaman mars dan ymne RS Jiwa
Grhasia

2 16 Februari 10 dos Snack dan minuman rapat latihan I Rp 10,000.00 Rp 100,000.00


2016 rekaman mars dan hymne RS Jiwa
Grhasia
3 18 Februari 10 dos Snack dan minuman rapat evaluasi Rp 10,000.00 Rp 100,000.00
2016 rekaman mars dan hymne RS Jiwa
Grhasia
4 20 Februari 11 dos Snack dan minuman rapat evaluasi Rp 10,000.00 Rp 110,000.00
2016 dan latihan II rekaman mars dan
hymne RS Jiwa Grhasia
Jumlah Total Rp 380,000.00

Terbilang : Tiga ratus delapan puluh ribu rupiah

Mengetahui/Menyetujui
Pimpinan BLUD Bendahara Pengeluaran Pelaksana Teknis Kegiatan
RS Jiwa Grhasia DIY (PPTK)

drg. Pembajun S., M. Kes Emilia Ratih Sandrasari Wahadi, S.KM, M.PH
NIP.19650912 199303 2 006 NIP.19740513 199303 2 002 NIP : 19860706 201001 1 007

Barang tersebut telah diterima Telah dipungut Telah Dibukukan


dengan cukup dan baik PPn Rp. ………….. BK.Tgl.
PPh Rp. ………….. No. Rek. I. B. 2.2.5
Jumlah Rp. ………….. Kode Kegiatan : 1.02.02.54.001.21.1
Tahun Anggaran : 2016
Sunarmin
NIP. 19650917 199203 1 004