APLIKASI PERMOHONAN KREDIT ELEKTRONIK

Kredit Qlupa
Status Pelanggan Baru Repeat Order
Setatus Pembiayaan S.f Ch.‐Normal Ch.‐Debet rekening
No Aplikasi ‐

DATA PRIBADI (Tulis dengan huruf cetak)

Nama depan Nama Belakang

No KTP Tgl. Lahir (tgl,bln,thn ‐ ‐
Alamat tinggal sekarang Status perkawinan Kawin Cerai Belum Kawin
Jumlah tanggungan Orang
Telepon Rumah ‐
RT/RW / Handphone ‐
Kecamatan Status Rumah Sendiri Kelurga Dinas Sewa KPR
Kelurahan Lama menetap Tahun Bulan
Kota Kode Pos Pendidikan terakhir SD SMP SMU D3 S1
Nama Gadis Ibu Kandung Alamat E‐mail
Untuk Situasi Darurat Harap Menghubungi: (yang tidak sealamat )
Nama Lengkap Telepon rumah ‐
Hubungan Orang Tua Kakak/Adik Saudara Anak Telepon kantor ‐
No Handphone ‐

DATA PEKERJAAN
Nama Perusahaan Jenis Pekerjaan Karyawan Profesional Wiraswasta
Alamat tempat bekerja Jabatan
Lama Bekerja Tahun Bulan
Penghasilan Rp / bulan
RT/RW / Pengeluaran rata2 Rp / bulan
Kecamatan Penghasilan lain Rp / bulan
Kelurahan Sumber penghasilan Suami/Istri Usaha lain
Kota Kode Pos Jabatan
Telepon Kantor ‐ Alamat Korespondensi Rumah Kantor

RINCIAN BARANG DAN PEMBIAYAAN

Nama Dealer Nama Penjual
Kode Dealer ‐ ‐ ‐ Lokasi Kode Program
Jenis Barang Type/Model Merk Harga Barang Lama Angsuran Bulan
Rp Angs./bulan Rp
Rp Uang Muka Rp
Rp + Administrasi Rp +
Total Harga Barang Rp Setor Pertama Rp
Uang Muka Rp ‐
Kode Sales Executive Nilai Pembiayaan Rp Cara Bayar Tunai Transfer PDC
Pick Up
Biaya Pick Up Rp

DATA KARTU KREDIT

Nama Bank Nomor Kartu Jenis Kartu Lama Keanggotaan
Gold Silver Th Bln Rp
Gold Silver Th Bln Rp
Gold Silver Th Bln Rp

Saya menyatakan bahwa semua informasi dalam formulir ini lengkap dan benar. Informasi ini diberikan untuk tujuan permohonan pembiayaan dan dengan ini saya memberika kuasa dan menijinkan pihak
Qlupa Finance untuk memeriksa kebenaran informasi tersebut di atas dari sumber manapun denan cara yang dianggap layak oleh Qlupa Finance . Tanda tangan dibawah ini berarti saya setuju dengan syarat
dan kondisi pada perjanjian ini. Qlupa Finance mempunyai hak untuk menerima dan menolak permohonan saya tanpa harus memberikan alasannya . Semua dokumen yang telah diserahkan menjadi milik Qlupa
Finance tidak dapat dikembalikan

Tanggal: Cap dealer/toko Rekomendasi kredit Tanggal:

Surveyor
(ttd & nama jelas)
Credit Analyst
(ttd & nama jelas)
Branch Manager/
Credit Head (ttd & nama jelas)
Catatan: Rekomendasi Kredit