SURAT PERJANJIAN PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ASUH ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami pasangan suami istri, dengan hal ini disebut sebagai
PIHAK I (PERTAMA).

1. Nama Suami : ARIS FAJARISMAN

Tempat, tanggal lahir : Bangkalan,12 Oktober 1996
Agama : Islam
Alamat : Jl.Socah junganyar

Nama Istri : CHUSNUL HOTIMAH

Tempat, tanggal lahir : Bangkalan,2 JULI 1994
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kh. Lemah Duwur Gg.VIII

Selanjutnya disebut PIHAK II (KEDUA)

1. Nama Suami : YASSIR ARAFAT
Tempat, tanggal lahir : Bangkalan, 7 Januari 1996
Agama : Islam
Alamat : Jl.bator mangka’an

2. Nama Istri : EKA SRI FARTINI

Tempat, tanggal lahir : Bangkalan, 15 Februari 1991
Agama : Islam
Alamat : Jl.Trunojoyo Gg 7A

Bahwa dengan ini, PARA PIHAK telah sepakat untuk melakukan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan bahwa akan menyerahkan hak asuh atas anak laki-
laki yang bernama” MUHAMMAD FAIZ BIN ARIS FAJARISMAN” tempat dan tanggal
lahir pada : Bangakalan, 7 Agustus 2019 kepada PIHAK KEDUA, untuk dirawat dan dibesarkan
dengan sebaik-baiknya.

Pasal 2
PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan akan melepaskan hak dan tanggung jawab selaku
orang tua ataupun keluarga kepada PIHAK KEDUA, yang mana setelah ini dan seterusnya dapat
di asuh sementara oleh PIHAK KEDUA.
Pasal 3
PIHAK KEDUA akan merawat, membesarkan dan mendidik dengan sebaik-baiknya selayaknya
anak kandung PIHAK KEDUA.

Pasal 4
PIHAK PERTAMA telah sepakat atas ketentuan Pasal 1 tersebut diatas dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun
saat ditanda tanganinya perjanjian ini.

Pasal 5
Adapun alasan PIHAK PERTAMA menyerahkan hak asuh anak kepada PIHAK KEDUA adalah
merupakan kesadaran PIHAK PERTAMA dalam hal keterbatasan kemampuan tidak dapat
membesarkan anak tersebut, maka dari itu PIHAK PERTAMA dengan penuh keikhlasan
menyerahkan hak asuh kepada PIHAK KEDUA dengan memenuhi ketentuan Pasal 3 tersebut
diatas.

Pasal 6
Bahwa PIHAK PERTAMA tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun dikemudian
hari kepada PHAK KEDUA.

Pasal 7
Setelah ditanda tanganinya surat perjanjian ini, maka hak asuh dengan sendirinya telah beralih
dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 8
Bahwa dalam hal jika terjadi adanya kelalaian atau pelanggaran yang dilakukan oleh salah satu
pihak, maka salah satu pihak berhak melakukan suatu tindakan hukum. Sesuai dengan domisili
para pihak.

Pasal 9
Bahwa PIHAK PERTAMA akan memberikan nafkah kepada PIHAK KEDUA selama anak
tersebut dalam asuhan PIHAK KEDUA yang diberikan sebesar Rp.2.000.000;(Dua juta rupiah)
setiap bulan melalui rekening atas nama PIHAK KEDUA.

Bangkalan, 31 Januari 2020

PIHAK PERTAMA

(ARIS FAJARRISMAN) (CHUSNUL HOTIMAH)

PIHAK KEDUA

(YASSIR ARAFAT) (EKA SRI FARTINI)

Saksi-Saksi :

SAKSI PERTAMA SAKSI KEDUA

( SUTIMAH ) (ZAINULLAH )