Hematemesis Melena Et Causa Ulcus Gaster

Nur.ariadna gadiza.j 102017242

B4
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 06 Jakarta 11510. Telepon: (021)56942051.

Abstrak
Hematemesis adalah muntah darah, dan melena adalah BAB berdarah.
Hematemesis melena et causa ulkus gaster yaitu pendarahan gastrointestinal akut
dapat terjadi karena adanya ulkus akibat pemakaian obat golongan NSAID yang
berisifat asam yakni aspirin, ibuprofen dan naproxen, kokain, kolkisin; pada dosis
toksis terutama pada pasien dengan gagal ginjal atau gangguan fungsi hepar dalam
jangka waktu lama. Hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien
nyeri ulu hati dan mengalami muntah yang berwarna kehitaman seperti kopi dan
BABnya berwarna hitam sebagai hasil awal dan dapat beberapa lagi gejala lainnya.
Pemeriksaan penunjang pun diperlukan untuk menegakkan diagnosis pasti seperti tes
darah, dan radiologi. Penatalaksaannya juga dapat berbagai macam dari non
medikamentosa sampai ke medikamentosa. Pada penatalaksaannya dapat berbagai
cara sesuai keluhan dan gejala yang timbul serta diagnosis pasti yang telah ditetapkan.
Kata Kunci : Hematemesis, Melena, Ulkus Gaster, NSAID, Nyeri Ulu Hati

Abstract
The hematemesis is vomiting blood, and melena is a bloody chapter.
Haematemesis of melena et causa gastric ulcer is acute gastrointestinal bleeding may
occur due to ulcers due to the use of acid-class NSAIDs of aspirin, ibuprofen and
naproxen, cocaine, colchicine; at toxic doses especially in patients with renal failure
or long-term liver function impairment. The result of anamnesis and physical
examination found that the patient had heartburn and experienced blackish vomiting
such as coffee and BAB was black as the initial result and can some other symptoms.
Investigations are required to establish a definitive diagnosis such as blood tests, and
radiology. Its management can also range from non-medical to medical. In the
management can be various ways according to complaints and symptoms that arise
as well as a definite diagnosis that has been established.

1
Keywords: Hematemesis, Melena, Gaster Ulcer, NSAID, Liver Pain

Pendahuluan
Hematemesis adalah muntah darah, dan melena adalah BAB darah. Hal-hal
tersebut dapat terjadi dikarenakan oleh pendarahan pada saluran cerna bagian atas.
Warna pada hematemesis ataupun melena tergantung pada lamanya kontak antara
darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan. 1 Biasanya hal ini dapat
terjadi bersama ataupun tidak. Darah yang dihasilkan biasanya dapat berbentuk segar
dalam bentuk bekuan, gumpalan, ataupun cairan berwarna merah cerah, dapat juga
menjadi kecoklatan bahkan berbentuk seperti butiran kopi dikarenakan oleh enzim
dan asam pada lambung.1
Skenario
Seorang laki-laki berusia 50 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan muntah
berwarna kehitaman sejak 2 hari lalu
Muntah kehitaman seperti kopi, 3x volume masing-masing 1⁄2 gelas air mineral sejak
2 hari lalu. Pasien juga mengeluh 3 hari terakhir ini perutnya terasa sakit pada ulu
hati, dan bertambah nyeri saat makan. Nyeri agak berkurang bila konsumsi obat
maag. Keluhan nyeri ulu hati ini sebenarnya sudah dirasakan hilang timbul sejak 2
tahun terakhir. Pasien juga mengatakan BAB-nya berwarna hitam dan berbau busuk
sejak 2 hari lalu. Pasien sudah 3 tahun mengkonsumsi rutin aspirin untuk penyakit
jantungnya. Riwayat penurunan berat badan tidak ada.
Pemeriksaan fisik : TD 100/70, N 104/mnt, konjungtiva anemis, abdomen: ada nyeri
tekan di regio epigastrium, bising usus meningkat. pemeriksaan laboratorium belum
ada.

Anamnesis
Anamnesa merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien
dengan memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non-verbal mengenai riwayat
penyakit si pasien. Riwayat pasien merupakan suatu komunikasi yang harus dijaga
kerahasiaannya yaitu segala hal yang diceritakan penderita.
Ada 2 jenis anamnesis yang umum dilakukan, yakni Autoanamnesis dan
Alloanamnesis atau Heteroanamnesis. Pada umumnya anamnesis dilakukan dengan
teknik autoanamnesis yaitu anamnesis yang dilakukan langsung terhadap pasiennya.

2
Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan
permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang
paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan1
Untuk individu dewasa, riwayat komprehensif mencakup mengidentifikasi data dan
sumber riwayat, keluhan utama, penyakit saat ini, riwayat kesehatan masa lalu,
riwayat keluarga, dan riwayat pribadi dan sosial. Pasien yang baru dirawat di rumah
sakit atau klinik patut dilakukan pengkajian riwayat kesehatan komprehensif, akan
tetapi dalam banyak fasilitas akan lebih tepat bila dilakukan wawancara yang lebih
terfokuskan atau berorientasi masalah yang pelaksanaannya fleksibel.1
Dalam kasus ini, dokter melakukan autoanamnesis kepada bapak yang berumur 56
tahun tersebut. Riwayat kesehatan yang perlu dikumpulkan meliputi:
(1) Identifikasi data meliputi nama, usia, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa,
pekerjaan, dan status perkawinan;
(2) Keluhan utama yang berasal dari kata-kata pasien sendiri yang menyebabkan
pasien mencari perawatan;
(3) Penyakit saat ini meliputi perincian tentang tujuh karakteristik gejala dari keluhan
utama yaitu lokasi, kualitas, kuantitas, waktu terjadinya gejala, kondisi saat gejala
terjadi, faktor yang meredakan atau memperburuk penyakit, dan manifestasi terkait
(hal-hal lain yang menyertai gejala);
(4) Riwayat kesehatan masa lalu seperti pemeliharaan kesehatan, mencakup
imunisasi, uji skrining dan penyakit yang diderita pada masa kanak-kanak, penyakit
yang dialami saat dewasa lengkap dengan waktunya mencakut empat kategori yaitu
medis, pembedahan, obstetrik, dan psikiatrik;
(5) Riwayat keluarga yaitu diagram usia dan kesehatan, atau usia dan penyebab
kematian dari setiap hubungan keluarga yang paling dekat mencakup kakek-nenek,
orang tua, saudara kandung, anak, cucu
(6) Riwayat Pribadi dan Sosial seperti aktivitas dan gaya hidup sehari-hari, situasi
rumah dan orang terdekat, sumber stress jangka pendek dan panjang, pekerjaan dan
pendidikan.

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dievaluasi keadaan umum dan derajat kesadaran,
tanda-tanda vital. Pemeriksaan fisik mempunyai nilai yang sangat penting untuk

3
memperkuat temuan-temuan dalam anamnesis. Tehnik pemeriksaan fisik meliputi
pemeriksaan visual atau pemeriksaan pandang (inspeksi), pemeriksaan raba (palpasi),
pemeriksaan ketok (perkusi) dan pemeriksaan dengar dengan menggunakan stetoskop
(auskultasi). Pemeriksaan inspeksi yaitu melihat perut baik bagian depan ataupun
belakang (pinggang). Inspeksi ini dilakukan dengan penerangan cahaya yang cukup
sehingga didapatkan keadaan abdomen seperti simetris atau tidak, bentuk atau kontur,
ukuran, kondisi dinding perut (kulit, vena, umbilikus, striae alba) dan pergerakan
dinding perut. Pemeriksaan palpasi dinding perut sangat penting untuk menentukan
ada tidaknya kelainan dalam rongga abdomen. Palpasi dilakukan secara sustematis
dengan seksama, pertama kali ditanyakan apakan ada daerah-daerah yang nyeri tekan.
Pada pemeriksaan didapatkan nyeri tekan di daerah epigastrium atau sebelah kiri garis
tengah ditemukannya ulkus gaster sementara nyeri di sebelah kanan garis tengah
didapatkan ulkus duodenum, hanya saja lokasi nyeri ini tidak dapat dijadikan patokan
karena sering kali yang ditemukan seperti demikian. Pemeriksaan perkusi abdomen
sangat membantu dalam menentukan apakah rongga abdomen berisi lebih banyak
cairan atau udara. Dalam keadaan normal, suara perkusi abdomen yaitu timpani,
kecuali di daerah hati suara perkusinya adalah pekak. Pemeriksaan auskultasi ini
untuk memeriksa suara/bunyi usus.2
Bila dugaan penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas adalah pecahnya
varises esophagus, perlu dicari stigmata sirosis seperti: splenomegaly, ikyeris, asites,
edema, spider nevi, palmar eritema, ginekomasti dan venektasi dinding perut. Bila
pada palpasi ditemukan massa yang padat di daerah epigastrium, perlu dipikirkan
kemungkinan keganasan lambung atau keganasan hati lobus kiri.2

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan EGD (esofagogastroduodenoscopy)

Pemeriksaan penunjang sebagai gold standar adalah dengan melakukan
pemeriksaan endoskopi. Endoskopi adalah alat untuk memeriksa organ dalam tubuh
secara visual dan langsung dilihat melalui layar monitor, sehingga dapat dilihat
dengan jelas setiap kelainan organ yang diperiksa. Alat ini berbentuk pipa kecil
panjang yang dapat dimasukkan ke dalam tubuh, misalnya ke lambung. Di dalam pipa
tersebut terdapat dua buah serat optic, satu untuk menghasilkan cahaya agar bagian

4
tubuh di depan ujung endoskop terlihat jelas, sedangkan serat lainnya berfungsi
sebagai penghantar gambar yang ditangkap oleh kamera.untuk diagnosis keganasan
gaster harus dilakukan pemeriksaan histopatologi, sitology, brushing dengan biopsi
melalui endoskopi. 3
Biopsi diambil dari pinggiran dan dasar tukak minimal 4 sampel untuk 2
kuadran . dengan ditemukannya H.pylori sebagai etiologi tukak peptik maka
dianjurkan pemeriksaan tes CLO, serologi, dan UBT dengan biopsi melalui
endoskopi.3

Gambar 1. Endoskopi lambung3

Foto polos abdomen

Pada radiologi suatu tukak berupa crater/kawah dengan batas jelas disertai disertai
lipatan mukosa yang teratur keluar dari pinggiran tukak dan niche dan jika ada suatu
keganasan lambung akan terlihat gambaran filling defect. Gambaran tukak lambung
akibat keganasan adalah : boorman I/polipoid, B-II/ulcerative,BIII/infiltrative,B-
IV/linitis plastika (scirhus). Karan ringginya kejadian tumor gaster maka dianjurkan
untuk biosi dan endoskopi ulang selama 8-12 minggu terap eradikasi .4

5
 Gambar 2. Foto polos abdomen.4

Tes darah
Pada tes darah dapat kita lakukan pemeriksaan darah perifer lengkap yang
mempunyai hasil:, Hb (menurun), Leukosit (normal/menurun), Ht, dan LED. SGOT,
SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari sel yang mengalami
kerusakan. Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan
sel hati yang kurang. Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai
kemampuan sel hati. Bila terjadi kerusakan kadar CHE akan turun. Pemeriksaan kadar
elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet.
Peninggian kadar gula darah.
Etiologi
Penyebab gastropati OAINS adalah obat-obatan penahan rasa sakit seperti
aspirin yang merupakan analgesik antipiretik dan juga OAINS itu sendiri. Karena,
kedua obat ini memiliki efek toksik langsung terhadap mukosa gaster, dan memiliki
efek menurunkan prostaglandin endogen mukosa yang bersifat protektif.
Beberapa penyebab dispepsia secara umum (bukan gastropati OAINS) adalah sebagai
berikut.5
1.Menelan udara (aerofagi)
2. Regurgitasi (alir balik, refluks) asam dari lambung
3.Iritasi lambung (gastritis)
4.Ulkus gastrikum atau ulkus duodenalis
5.Kanker lambung
6.Peradangan kandung empedu (kolesistitis)
7.Intoleransi laktosa (ketidakmampuan mencerna susu dan produknya)
8.Kelainan gerakan usus
9.Stress psikologis, kecemasan, atau depresi
10.Infeksi Helicobacter pylori

Epidemiologi

6
 Di Amerika Serikat, peptic ulcer disease mempengaruhi sekitar 4,5 juta orang
setiap tahun dengan 20% disebabkan H. Pylori. Prevalensi ulkus gaster pada laki-
laki adalah 11-14% dan prevalensi pada wanita adalah 8-11%.5

Di Indonesia, ditemukan antara 6-15% pada usia 20-50 tahun. terutama pada lesi yang
hilang timbul dan paling sering didiagnosis pada orang dewasa usia pertengahan
sampai usia lanjut, tetapi lesi ini mungkin sudah muncul sejak usia muda. Di Divisi
Gastroenterologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM di Indonesia:5

a. Varises esofagus (27,2%).

b. Gastritis erosif (19%).)

c. Gastropati hipertensi portal (11,7).

d. Tukak duodenum (5,7%).

e. Pecah varises fundus (1,9%).

Sekitar 3000 kematian setiap tahun di Amerika Serikat disebabkan oleh ulkus
gaster. Ada bukti bahwa merokok, penggunaan rutin aspirin, dan penggunaan steroid
yang lama menyebabkan ulkus gaster.6

Patofisiologis
Epitel gaster mengalami iritasi terus menerus oleh 2 faktor perusak yaitu
perusak endogen (HCL, pepsinogen/pepsin, dan garam empedu) dan perusak eksogen
(obat-obatan, alkohol, dan bakteri). Sel pariteal mengeluarkan asam lambung HCL,
sel peptik mengeluarkan pepsinogen yang oleh HCL diubah jadi pepsin dimana HCL
dan pepsin adalah faktor agresif terutama pepsin dengan mileu pH <4 (sangat agresif
terhadap mukosa lambung). Bahan iritan akan menimbulkan defek barier mukosa dan
terjadi difusi balik ion H+. Histamin terangsang untuk lebih banyak mengeluarkan
asam lambung, timbul dilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh kapiler,
kerusakan mukosa lambung, gastritis akut/kronik dan tukak gaster. Tukak terjadi bila
terjadi ganguan keseimbangan antara faktor agresif, asam dan pepsin dengan defensif
(mukus, bikarbonat, aliran darah, PG) bisa faktor agresif meningkat atau faktor

7
defensif menurun. Tukak gaster kebanyakan disebabkan infeksi Helicobacter pylori
(30-60%) dan OAINS.7
Perubahan pada tekanan darah dan denyut jantung adalah indikator terbaik
untuk perdarahan masif pada GIT. Kehilangan darah 100 ml atau lebih dalam waktu
singkat menyebabkan penurunan tekanan darah dan peningkatan denyut jantung yang
berkaitan. Dengan kehilangan 1000 ml atau lebih, denyut jantung lebih besar dari 100
denyut / menit dan tekanan darah sistolik kurang dari 100 mmHg. Pada tahap awal
dari pengosongan volume darah, arteri perifer dan arteriola berkonstriksi untuk
mengalirkan darah ke organ vital, termasuk otak. Tanda dari banyaknya kehilangan
darah adalah hipotensi postural (penurunan tekanan darah yang terjadi dengan
perubahan dari posisi tidur ke duduk atau tegak), pusing, dan kehilangan penglihatan.
Apabila kehilangan darah berlanjut, syok hipovolemik berkembang. Berkurangnya
aliran darah menuju ginjal menyebabkan penurunan pengeluaran urin dan dapat
memicu oliguria (pengeluran urin sedikit), nekrosis tubular, dan gagal ginjal. Pada
akhirnya, berkurangnya aliran darah ke otak dan koroner menyebabkan ireversibel
anoksia dan kematian. 8
Pengumpulan darah di saluarn cerna mengiritasi dan meningkatkan peristaltik,
menyebabkan muntah (hematemesis) atau diare, datau keduanya. Apabila perdarahan
dari saluran cerna bagian bawah, diare akan berdarah. Pencernaan protein yang
berasal dari perdarahan saluran cerna atas yang masif terlihat dengan peningkatan
pada level nitrogen urea darah (BUN). Nilai hematrokit dan hemoglobin bukan
indikator terbaik untuk perdarahan GIT akut karena jumlah plasma dan sel darah
merah hilang dengan seimbang. Volume plasma tergantikan, nilai hematokrit dan
hemoglobin mulai menandakan kehilangan darah yang luas. Interpretasi dari nilai
tersebut diubah untuk menjelaskan dari penggantian cairan eksogen dan tingkat
hidrasi jaringan. Anemia berhubungan dengan perdarahan GIT kronik yang
disebabkan oleh penurunan besi. Evaluasi dan perawatan melibatkan identifikasi dan
mengobati sumber perdarahan dan penggantian besi yang hilang. Transfusi darah
dapat berguna untuk perdarahan masif.8

Gejala Klinis

Sekitar 75% penderita kelainan ini adalah laki-laki. Penyakit ini paling sering diderita
oleh orang yang berusia lanjut dengan puncak kejadian pada kelompok usia 40-60

8
tahun. Gejalanya bervariasi. Nyeri epigastrium, bila ada, tidak berbatas jelas dan
timbul 30 menit sampai tiga jam setelah makan. Umumnya terdapat mual dan muntah
(meskipun tanpa obstruksi), dengan akibat menurunnya berat badan.8

Secara umum pasien tukak gaster biasanya mengeluh dyspepsia. Dyspepsia

adalah suatu sindroma klinik/kupulan keluhan beberapa penyakit saluran cerna seperti
mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, sendawa/terapan, rasa terbakar, rasa penuh
ulu hati dan cepat merasa kenyang. Rasa sakit tukak gaster sebelah kiri. Rasa sakit
bermula pada satu titik akhirnya difus bisa menjalar ke punggung. Ini kemungkinan
disebabkan penyakit bertambah berat atau mengalami komplikasi berupa penetrasi
tukak ke organ pancreas. Walaupun demikian rasa sakit saja tidak dapat menegakkan
diagnosis tukak gaster karena dyspepsia nonilkus juga bisa menimbulkan rasa sakit
yang sama, juga tidak dapat digunakan lokasi sakit sebelah kiri atau kanan tengah
perut. Adapun tukak akibat obat OAINS dan tukak pada usia lanjut/manula biasanya
tidak menimbulkan keluhan, hanya diketahui melalui komplikasinya berupa
perdarahan dan perforasi. Muntah kadang timbul pada tukak peptic disebabkan edema
dan spasme seperti tukak kanal pilorik. Tukak prepilorik dan duodeni bisa
menimbulkan gastric outlet obstruction melalui terbentuknya fibrosis/oedem dan
spasme.9

Working Diagnosis (WD)

Diagnosis kerjanya adalah hematemesis melena et causa ulcus gaster.

Hematemesis adalah muntah darah berwarna hitam, sedangkan melena adalah buang
air besar berwarna hitam seperti ter atau aspal yang berasal dari saluran cerna bagian
atas / proksimal ligamentum treitz, mulai dari jejunum proksimal, duodenum, gaster
dan esophagus.10
Hematemesis dan melena yang terjadi karena pengikisan mukosa lambung disebabkan
oleh h.pylori dan penggunaan obat-obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS).10

Differential Diagnosis (DD)

Hematemesis Melena et causa Varises Esophagus

9
 Varises esofagus adalah dilatasi vena submukosal pada pasien dengan portal
hipertensi, berfungsi sebagai pengalih antara vena porta dan aliran vena sistemik, dan
dapat menyebabkan perdarahan GI atas yang parah. Onset tiba-tiba, tidak nyeri,
volume besar, darah merah kehitaman, memiliki riwayat penyakit hati (alkoholik),
tanda-tanda fisik hipertensi portal.11,12

Hematemesis Melena et causa Mallory-Weiss

Laserasi mukosa longitudinal pada regio gastroesophageal junction. Muntah

darah merah terang biasanya didahului oleh episode muntah yang normal tetapi kuat,
muntah, batuk kuat akan sering, tetapi tidak selalu, mendahului hematemesis.pasien
secara klini dapat stabil atau disertai takikardia, hipotensi, melena, hematokezia, nyeri
epigastric, atau nyeri belakang. robekan dapat dilihat dalam hubungannya dengan lesi
GIT lain, tremasuk hiatus hernia, ulkus, dan varises esofagus.11,12

Hematemesis Melena et causa Tukak Duodenum

Penyebab utama tukak duodenum adalah Helicobacter pylori sehingga

penyakit ini disebut juga sebagai Acid HP disease, obat anti inflamasi non steroid,
asam lambung/pepsin, dan faktor-faktor lingkungan serta kelainan satu atau beberapa
faktor pertahanan yang berpengaruh. Pasien pernah memiliki riwayat ulkus
duodenum, melena seringkali hebat, gejala nyeri punggung, nyeri saat lapar,
penggunaan OAINS. Pada tukak duodenum dapat ditemukan gejala peringatan antara
lain berupa umur >40-50 tahun keluhan muncul pertama kali, adanya perdarahan
hematemesis/melena, BB menurun>10%, anoreksi/rasa cepat kenyang, riwayat tukak
peptik sebelumnya, muntah yang persisten, anemia yang tidak diketahui sebabnya.11-13

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada kasus ini dibagi menjadi dua yaitu non-medikamentosa dan
medikamentosa. Penatalaksanaan non-medikamentosa antara lain bed rest, puasa
hingga perdarahan berhenti dan diet cair. Dan penatalaksanaan medikamentosa antara
lain IVFD (NaCl 0,9% 1500cc/24jam PPI),ranitidine 1x50mg iv, omeprazole 2x40
mg tablet, sucralfate 3x15cc PO,pantoprazole 1x40mg iv.14

Komplikasi

10
 Pendarahan merupakan komplikasi yang paling sering ditemui, dapat terjadi
obstruksi gaster. Perforasi dan penetrasi dapat menyebabkan peritonitis umum,
pankreatitis, dan juga hepatitis. Komplikasi yang paling berbahaya adalah dapat
meningkatkan resiko karsinoma gaster. Bisa juga terjadi syok hipovolemik, aspirasi
pneumonia, gagal ginjal akut, sindrom hepatorenal, koma hepatikum, dan anemia
karena perdarahan.15

Prognosis

Prognosis cukup baik apabila dilakukan penanganan yang tepat. Mengingat

tingginya angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi perdarahan saluran
cerna bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif.

Kesimpulan

Pada kasus ini pasien mengalami hematemesis melena karena ulkus pepticum.
Hematemesis melena biasanya disebabkan oleh perdarahan saluran cerna bagian atas.
Pasien dengan keluhan perdarahan harus ditangani dengan baik karena jika tidak bisa
mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik yang juga bisa mengakibatkan
kematian.

Daftar Pustaka
1. Tanto C, Frans L, Sonia H, Eka AP. Kapita selakta kedokteran. Edisi ke-IV.
Jakarta: Media Aesculapius; 2014.h.612-6.
2. Supartondo, Setiyohadi B. Buku ajar ilmu penyakit dalam: Anamnesis. Ed.5.
Vol.1. Jakarta. Interna Publishing, 2009.h. 25-7.
3. Pierce A,Borley NR. Hematemesis melena in: at a glance ilmubedah 3rd ed.
Jakarta :Erlangga . 2006.p.21-3
4. Bickley S. Buku saku pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan Bates. 5 th ed.
Jakarta: EGC. 2006.p.50-2
5. Sylvia Anderson P, Lorraine McCarty W. Alih bahasa, Braham U, Pendit dkk.
Editor edisi bahasa indonesia, Huriawati H. Patofisiologi ; konsep-konsep
klinis penyakit. Edisi 6. EGC. Jakarta; 2005 : 235-40

11
6. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibirata M, Setiati S. Ilmu penyakit
dalam. Edisi ke-4. Jakarta: Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2011.h.509-12. (diagnosis )
7. Tarigan P. Tukak gaster. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata
MK, Setiyohadi, Syam AF, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi VI.
Jakarta: Interna Publishing; 2014. h.1784-5.
8. McCance KL, Huether SE. Pathophysiology: The biologic basis for disease in
adults and children. Edisi 7. USA: Elsevier; 2014.h.1426-8
9. Daud R. Ilmu penyakit dalam. Cetakan ke-2.Jakarta: EGC; 2007. H.174-6.
10. Ndraha S. Bahan ajar gastroenterohepatologi. Edisi ke-2. Jakarta: Biro
Publikasi Fakultas Kedokteran Ukrida; 2016.h.117-9.
11. Sudoyo AW, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, dkk. Buku ajar ilmu
penyakit dalam. Jilid III. Edisi ke-IV. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.517-
22.
12. Akil HAM. Tukak duodenum. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW,
Simadibrata MK, Setiyohadi, Syam AF, editor. Buku ajar ilmu penyakit
dalam. Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing; 2014. h.1792-5.
13. Tanto C, Frans L, Sonia H, Eka AP. Kapita selakta kedokteran. Edisi ke-IV.
Jakarta: Media Aesculapius; 2014.h.612-6.
14. Davey P, 2006. Hematemesis & melena: dalam at a glance medicine. Jakarta:
Erlangga. h. 36-7.
15. Tarigan P. Tukak gaster. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata
MK, Setiyohadi, Syam AF, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi VI.
Jakarta: Interna Publishing; 2014. h.1784-5.

12