Nama : Yunita Elvani Chusni

NIM : I4B019007
Hari/tanggal : Senin, 2 Desember 2019

Inisial pasien : Ny. S

Usia : 42 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa medis : Efusi plura
Primary survey :
1. Airway
a. Look : Pasien dapat berbicara namun terputus-putus karena sesak
napas, tidak ada obstruksi jalan napas, tidak ada perdarahan.
b. Listen : Tidak terdapat tanda-tanda obstruksi jalan napas seperti
gurgling, snoring, maupun wheezing.
c. Feel : Tidak terdapat tanda-tanda obstruksi jalan napas.
2. Breathing
a. Look : Tidak terdapat tanda-tanda umum distress pernapasan. RR
29 kali/menit, SpO2 = 90%.
b. Listen : Tidak terdengar suara napas tambahan seperti mengi,
ronchi. Bunyi jantung reguler, tidak terdengar bunyi jantung tambahan
seperti murmur.
c. Feel : Terdengar suara perkusi hiposonor (meredup)
3. Circulation
a. Look : Nadi teraba jelas, konjungtiva tidak anemis, wajah, bibir
lembab, wajah tampak pucat.
b. Listen : TD 161/109 mmHg, nadi teratur.
c. Feel : Suhu 37,90C, nadi 116 x/menit, akral hangat.
4. Disability
GCS 15 (E4, M6, V5), keadaan umum lemas, kesadaran composmentis,
tonus otot baik, bentuk kedua pupil bulat, ukuran diameter 3 mm, reaksi
terhadap cahaya kurang. Kekuatan otot

5 5
5 5
Diagnosa Keperawatan
Tgl/jam Data fokus Etiologi Masalah
2 Desember 2019 DS: Ny.S mengatakan sesak Inspirasi dan Ketidakefektifan pola
10.00 WIB napas sejak 1 minggu yang ekspirasi saat napas
lalu bernapas tidak
DO: pasien terlihat memberi ventilasi
hiperventilasi, . RR 29 yang adekuat.
kali/menit, SpO2 = 90%.

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi dan nyeri ditandai pola napas abnormal.

Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Terapi oksigen
pola nafas b.d 1x3 jam diharapkan pola nafas menjadi efektif.  Bersihkan mulut, hidung, dan  Memastikan bersihan jalan
hiperventilasi 1. Status pernafasan: ventilasi sekresi trakea dengan tepat. napas.
ditandai pola nafas Indikator Awal Akhir  Berikan oksigen tambahan  Membantu memaksimal oksigen
yang abnormal. Frekuensi nafas 1 4 seperti yang diperintahkan. yang dibutuhkan tubuh.
Irama pernafasan 1 4  Monitor aliran oksigen.  Mengobservasi oksigen yang
Ket : masuk.
1 : sangat berat
2 : berat
3 : cukup
4 : ringan
5 : tidak ada
Implementasi
Waktu D Implementasi Respon Ttd
x
Senin, 1 1. Membersihkan hidung dan mulut pasien. S: Ny. S mengatakan sesak nafas mulai
2/12/2019 2. Memberikan posisi fowler berkurang setelah diberikan oksigen dan Yumit
16:00 WIB 3. Memberikan oksigen via nasal kanul 3 liter/menit. posisi fowler. a
4. Mengobservasi aliran oksigen yang masuk. O: Ny. S terlihat nyaman saat diberikan
5. Pasang infus NaCl 20 tpm. terapi oksigen, hiperventilasi yang dialami
6. Cek darah lengkap serta SGOT dan SGPT, BUN/Ureum, Kreatinin, dan pasien juga sudah berkurang.
Paket (Na, Ka, IL)]

Evaluasi
Waktu Dx Evaluasi (SOAP) Ttd
Senin, 2/12/2019 1 S: Ny. S mengatakan sesak napas sudah berkurang.
16.15 WIB O: Ny. S terlihat lebih nyaman saat diberikan terapi oksigen, hiperventilasi yang dialami pasien juga sudah
berkurang. Respirasi atau pernafasan pada pasien, yaitu 28 x/menit. Pasien terlihat masih sesak nafas.
A: masalah teratasi sebagian. Yumit
Indikator Al Ar Tujuan a
Frekuensi nafas 1 3 4
Irama pernafasan 1 2 4
P: lanjutkan intervensi.
 Berikan terapi oksigen seperti intervensi sebelumnya sampai keadaan membaik.
 Berikan terapi farmakologi berupa: Inj. Citirizin 2x250 mg, Inj. Mecobalamin 2x1 amp, Inj. Ranitidin 2x1
amp, Inj. Ondansentron 2x1 amp, dan Paracetamol 3x500mg.