FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN PERIOPERATIF
LA
TIM OPERASI
Dokter Bedah 1 dr. Lin Dan Dokter Anastesi dr. Gabriel Perawat Sirkuler Ns. Sanjaya
Dokter Bedah 2 dr. Axelsen Asisten Anastesi dr. Kamura Perawat Instrumen Ns. Marcus
Asisten Bedah dr. Lee Yong Dae Perawat Anastesi Ns. Zheng Siwei Petugas Lain Ns. Momota
KETERANGAN LAIN
–
Nyeri akut/kronis berhubungan dengan : Kaji skala nyeri
Risiko cedera berhubungan dengan : Cek kelengkapan dokumen pre operasi
Melakukan sign in
Risiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Observasi vital sign dan keadaan umum pasien
berhubungan dengan : Kolaborasi pemasangan cairan intra vena
Perdarahan intra operatif Observasi intake output
...............................................................................
INTRAOPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
Data Subyektif : – Kondisi pasien sebelum induksi anastesi:
Data Obyektif : Suhu OK : 20oC Kelembaban OK : 54% TD : 115/62 mmHg Nadi : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt
Trendelenburg
Litotomi
....................
Bantal Stirups
..............................................................................................
Risiko hipotermi berhubungan dengan : Sesuaikan suhu kamar operasi dengan kondisi pasien
Pemajanan pada lingkungan yang dingin Berikan selimut hangat pada pasien
..............................................................................................
Risiko injury berhubungan dengan: Periksa kesiapan diatermi plat
Penggunaan diatermy Periksa keutuhan kulit yang dipasang plat diatermi
..................................... ............................................................................................
Risiko infeksi berhubungan dengan : Lakukan general precaution
Daya tahan tubuh primer tidak adekuat Siapkan alat operasi secara steril
Mendampingi dan mengantar pasien pindah ke meja Pasien di meja Operasi didampingi tim operasi
Operasi
Memberi dukungan psikologis, mengkomunikasikan Pasien menyatakan siap menjalani operasi
setiap tindakan yang akan dilakukan dan menjaga privacy Pasien masih cemas
pasien
Memasang bedside monitor dan melakukan observasi Bed side monitor terpasang dan berfungsi baik
vital Sign
Kolaborasi dalam pemberian anastesi Pemberian anastesi berjalan lancar
Mengatur posisi pasien untuk pembedahan serta Posisi diatur, cedera tidak terjadi
mencegah terjadinya cedera akibat posisi pembedahan Ada cedera akibat posisi pembedahan
Melakukan pencegahan kerusakan integritas kulit yang Kerusakan integritas kulit tidak terjadi
tertekan dengan memberi alas lembut, mengikat dengan Ada kerusakan integritas kulit akibat posisi pembedahan
baik dan mengobservasi keutuhan kulit yang tertekan
Mencukur daerah operasi Daerah operasi bersih
Chlorexidine
Lainnya................
Melakukan/memfasilitasi tindakan penggunaan diatermi Diatermi berfungsi baik Tidak diperlukan
Memasang dan memonitor penggunaan torniquet Terpasang dan termonitor Tidak diperlukan
Melakukan time out Terlaksana dengan baik sesuai ceklist
Memfasilitasi penggunaan anastesi lokal Nama Obat Lokasi Total dosis
Pembedahan
Kolaborasi pencucian luka Jenis cairan yang digunakan Kondisi hangat Total volume
..................................... Ya Tidak ml
..................................... Ya Tidak ml
Melakukan penutupan luka dan perawatan drain Lokasi luka Tipe dressing
Diatermi ....................
Menyiapkan bahan pemeriksaan jaringan patologi anatomi No. Nama Bahan Tipe fiksasi
Melakukan sign out Terlaksana dengan baik sesuai ceklist time out
Kolaborasi dalam pengakhiran anastesi Pengakhiran anastesi berjalan baik
Evaluasi kondisi pasien sebelum meninggalkan kamar KU : DPO Respirasi : 20 x/mnt
RR
KETERANGAN TAMBAHAN
–
PERAWAT ANASTESI PERAWAT INSTRUMEN PERAWAT SIRKULER
Nama : Ns. Zheng Siwei Nama : Ns. Sanjaya Nama : Ns. Marcus
Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Jam : 21.15 wita Jam : 21.15 wita Jam : 21.15 wita
FORM PENGHITUNGAN
Jenis / Nama item yang Penghitun Penambahan Total Penghitungan Penambahan Total Penghitungan
akhir
Nama & tanda tangan Ns. Sanjaya
perawat instrumen
Nama & tanda tangan Ns. Marcus
perawat sirkuler
Benar penghitungan Ya Tidak. Jika tidak, sepengetahuan dokter Ya Tidak
%
Skala nyeri : 0
B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)
Napas spontan Terpasang OTT Normal Hipotensi Normal
................................... .............................
DATA PENUNJANG LABORATORIUM RADIOLOGI DATA PENUNJANG
LAINNYA
KETERANGAN LAIN
.................................................................
Memberikan terapi oksigen Ya, nasa kanul 2 lmp
Mengobservasi vital sign Pasien terobservasi (terdokumentasi pada catatan
anastesi)
Mengobservasi intake dan output Ya Tidak
Mengobservasi kondisi luka operasi dan drain Tidak ada tanda perdarahan aktif
................................
Melakukan kolaborasi manajemen mual/muntah Ya Tidak
................................
Melakukan pencegahan/penanganan pasien hipotermi / Ya Tidak
Menggigil ................................
Melakukan penilaian Bromage score Nilai: 2
Melakukan penilaian aldrette score Nilai: 8
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan ADL selama proses Ya Tidak
Recovery
Evaluasi kondisi pasien sebelum pindah ke ruang perawatan / pulang ke rumah