Anda di halaman 1dari 10

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN


SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jalan Pulau Moyo No. 33, Pedungan Denpasar
Telp/Faksimile : (0361) 725273/724563
Laman (website) : www.poltekkes-denpasar.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Nama Mahasiswa : I Gede Patria Prastika


NIM : P07120319048
Nama : Tn. MR

Tanggal Lahir/Umur : 16 Maret 1990 / 30 tahun ASUHAN KEPERAWATAN


No RM : 26.03.50 PERIOPERATIF
Jenis Kelamin : Laki-laki
PREOPERATIF
DATA UMUM
TANGGAL : 16 April 2020 KAMAR OPERASI : Alergi Obat :
WAKTU OPERASI JAM
NO. KAMAR OPERASI : No. 6  Ya, Jenis Obat : .........................
Masuk Ruang 20.00 Wita DIAGNOSA PRE OPERASI
 Tidak
Persiapan Appendicitis akut
Masuk Kamar Operasi 20.15 Wita Jenis Operasi :
Anastesi Mulai 20.20 Wita
Elektif  Emergency
Anastesi Selesai 21.10 Wita DIAGNOSA POST OPERASI
One Day Car  Re-operasi
Appendicitis akut post apendiktomi
Operasi Mulai 20.25 Wita Jenis Anastesi :
Operasi Selesai 21.15 Wita
 GA semi closed inhalasi dengan
Keluar Kamar Operasi 21.20 Wita TINDAKAN
ETT no 7.5
Masuk RR 21.20 Wita
Apendiktomi
Keluar RR 21.50 Wita  RA ...................................

 LA
TIM OPERASI
Dokter Bedah 1 dr. Lin Dan Dokter Anastesi dr. Gabriel Perawat Sirkuler Ns. Sanjaya

Dokter Bedah 2 dr. Axelsen Asisten Anastesi dr. Kamura Perawat Instrumen Ns. Marcus

Asisten Bedah dr. Lee Yong Dae Perawat Anastesi Ns. Zheng Siwei Petugas Lain Ns. Momota

PENGKAJIAN (DATA FOKUS)


DATA SUBYEKTIF
Pasien megeluh :  Cemas  Nyeri Pusing  Haus  Mual

 ................ ................ ................ ................ ................


DATA OBYEKTIF
Vital Sign TD : 130/80 Nadi: 84 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu: 36.8 oC SaO2 : 98
MmHg %
BB: 60 kg TB: 167 cm
B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)
Normal  Batuk/pilek Normal  Normal
Asma  Terintubasi Hipertensi ............................
 Napas dibantu  ..........................  Perdarahan  GCS : 15
Kelainan jantung bawaan E: 4 V: 5 M: 6
B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)
 Normal  Gagal Ginjal  Normal  Terpasang NGT Normal
 Kateter Urin  ..........................  Hepatitis .......................... Fraktur
 .......................  .............................
DATA PENUNJANG LABORATORIUM RADIOLOGI DATA PENUNJANG LAINNYA
6
RBC : 4.82 x 10 /uL (N), WBC : 10.9 x Kesan USG : Appendicitis akut –
103 /uL (H), HGB : 15.6 g/dL (H), HCT :
45% (N), PLT : 278 x 103 /uL (N), GDS : 95
mg/dL (N), BT : 3,33” (N), CT : 1’45” (N)

KETERANGAN LAIN

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN


Cemas berhubungan dengan : Laksanakan protap interaksi sosial

Ancaman terhadap status kesehatan Laksanakan orientasi pre operasi

Kurangnya informasi tentang prosedur tindakan HE prosedur operasi

........................................................................... Kolaborasi pemberian premedikasi

........................................................................... Monitor efek pemberian premedikasi


Nyeri akut/kronis berhubungan dengan : Kaji skala nyeri

Cedera Memberikan posisi yang nyaman

 Agen pencedera fisiologis Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi

Kolaborasi dokter untuk pemberian obat analgetika


 Risiko cedera berhubungan dengan : Cek kelengkapan dokumen pre operasi

Efek obat anastesi Menyiapkan mesin anastesi

Tindakan pembedahan Menyiapkan alat dan obat anastesi

........................................................................ Menyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan

Melakukan sign in

Risiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Observasi vital sign dan keadaan umum pasien
berhubungan dengan : Kolaborasi pemasangan cairan intra vena
Perdarahan intra operatif Observasi intake output
............................................................................... 

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN


 Melakukan handover dan mengevaluasi kelengkapan dokumen pre operasi  Lengkap  Tidak,...............
 Memperkenalkan diri petugas kamar operasi pada pasien  Ya  Tidak,...............
 Memberikan orientasi dan informasi lingkungan  Pasien mengerti  Tidak,...............
 Memberikan HE tentang prosedur operasi  Pasien mengerti  Tidak,...............
 Mengobservasi vital sign (hasil ada pada catatan anastesi)  Ya Tidak,...............
 Memasang/evaluasi akses intravena  Lancar Tidak,...............
Lokasi: tangan kiri
Ukuran: 20
Nama pemasang :
Ivanov
 Mengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan  Supine  Lateral
...............................
 Menyiapkan mesin anastesi  Siap Tidak,...............
 Menyiapkan alat dan obat anastesi  Siap Tidak,...............
 Membantu pemberian premedikasi  Ya Tidak,...............
 Memonitor efek pemberian premedikasi  Ya Tidak,...............
 Menyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan  Siap Tidak,...............
 Menyiapkan lingkungan kamar operasi  Siap Tidak,...............
 Melakukan sign in  Ya Tidak,...............
 Memberikan antibiotika sesuai instruksi dokter  Ya Tidak,...............
Jenis :......................
Jam :.......................
Keterangan Lain –

Nama Perawat : Prastika Tanda Tangan

INTRAOPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
Data Subyektif : – Kondisi pasien sebelum induksi anastesi:

Data Obyektif : Suhu OK : 20oC Kelembaban OK : 54% TD : 115/62 mmHg Nadi : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt

Suhu : 36.6oC SaO2 : 100% Skala Nyeri : 4


Set instumen steril yang disiapkan Alat lain yang disiapkan Jenis anastesi yang diberikan
 Set dasar  Set jas operasi  Microscope  GA semi closed inhalasi

 Set Khusus.........................  Set drapping dengan ETT no 7.5


 C-arm
 RA ..................................
 ...........................................  ...........................................  ..........................................  LA
B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder)

 Napas spontan  Hemodinamik stabil  DPO  Normal

 Napas dibantu  Hipotensi  Composmentis  Kateter Urin

 Terintubasi  Hipertensi  ...........................................  ...........................................

 ...........................................  ...........................................  ...........................................  ...........................................


B5 (Bowel) B6 (Bone) Posisi Pasien Kontrol Suhu

 Puasa  Normal  Supinasi  Selimut/matras penghangat

 Terpasang NGT  Terpasang gips  Lateral kiri  Cairan hangat

 ...........................................  ...........................................  Lateral kanan  Infuse warmer

 ...........................................  ...........................................  Pronasi  ............................................

 Trendelenburg

 Litotomi

 ....................

 Pemasangan / evaluasi kateter urin Diatermy

Ukuran : 18 Nama Pemasang : Ivanov  Bipolar  Monopolar


 NGT Alat bantu Posisi Pasien

No : .................................Nama Pemasang : Lateral support  Head ring

Bantal  Stirups

 Arm board ...................................

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN


Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan Siapkan peralatan resusitasi

dengan : Bebaskan jalan napas

Sekresi trakeo bronkial Berikan oksigen sesuai kebutuhan

.................................... Observasi pemasangan packing tenggorokan

 ..............................................................................................
Risiko hipotermi berhubungan dengan : Sesuaikan suhu kamar operasi dengan kondisi pasien

Pemajanan pada lingkungan yang dingin Berikan selimut hangat pada pasien

................................... Observasi vital sign

Gunakan cairan hangat saat pencucian luka


Risiko gangguan integritas kulit berhubungan  Posisikan pasien dengan tepat sesuai kebutuhan
dengan : pembedahan

Imobilisasi fisik  Pasang pengalas lembut di daerah kulit yang tertekan

....................................  Lakukan pengikatan, perhatikan risiko kerusakan kulit

 Monitor keutuhan kulit yang tertekan

 ..............................................................................................
Risiko injury berhubungan dengan: Periksa kesiapan diatermi plat
Penggunaan diatermy Periksa keutuhan kulit yang dipasang plat diatermi

.................................... Tempatkan plat diatermi di tempat yang berotot dan kering

Evaluasi tempat plat diatermi pasca operasi

Lakukan penghitungan intraoperatif

Lakukan time out sign out

Monitor pemasangan torniquet


Risiko kurang volume cairan berhubungan dengan : Observasi intake dan output

Kehilangan volume cairan aktif Catat jumlah perdarahan

.....................................  ............................................................................................
Risiko infeksi berhubungan dengan : Lakukan general precaution

Daya tahan tubuh primer tidak adekuat Siapkan alat operasi secara steril

 Prosedur invasif Lakukan desinfeksi area operasi

Kolaborasi pemberian antibiotik

Lakukan penutupan lapangan operasi dengan steril


Nama Perawat Pengkaji : Prastika Tanda Tangan Perawat Pengkaji
TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

 Mendampingi dan mengantar pasien pindah ke meja  Pasien di meja Operasi didampingi tim operasi

Operasi
 Memberi dukungan psikologis, mengkomunikasikan  Pasien menyatakan siap menjalani operasi

setiap tindakan yang akan dilakukan dan menjaga privacy Pasien masih cemas
pasien
 Memasang bedside monitor dan melakukan observasi  Bed side monitor terpasang dan berfungsi baik

vital Sign
 Kolaborasi dalam pemberian anastesi  Pemberian anastesi berjalan lancar

 Mengatur posisi pasien untuk pembedahan serta  Posisi diatur, cedera tidak terjadi

mencegah terjadinya cedera akibat posisi pembedahan  Ada cedera akibat posisi pembedahan
 Melakukan pencegahan kerusakan integritas kulit yang  Kerusakan integritas kulit tidak terjadi

tertekan dengan memberi alas lembut, mengikat dengan  Ada kerusakan integritas kulit akibat posisi pembedahan
baik dan mengobservasi keutuhan kulit yang tertekan
 Mencukur daerah operasi  Daerah operasi bersih

 Tidak diperlukan pencukuran daerah operasi


 Melakukan prosedur septik pembedahan (scrubbing,  Prosedur terlaksana sesuai standar yang berlaku

gowning, gloving, penataan instrumen bedah)


 Melakukan penghitungan intraoperatif (sesuai ceklist alat)  Penghitngan benar sesuai ceklist
 Melakukan/memfasilitasi tindakan skin preparation dan Preparation solution yang digunakan:

Drapping Povidon iodine  Alkohol

Chlorexidine

Lainnya................
 Melakukan/memfasilitasi tindakan penggunaan diatermi  Diatermi berfungsi baik  Tidak diperlukan
 Memasang dan memonitor penggunaan torniquet  Terpasang dan termonitor  Tidak diperlukan
 Melakukan time out  Terlaksana dengan baik sesuai ceklist
 Memfasilitasi penggunaan anastesi lokal Nama Obat Lokasi Total dosis

 Melakukan instrumentasi teknik dan kolaborasi  Instrumentasi berjalan lancar

Pembedahan
 Kolaborasi pencucian luka Jenis cairan yang digunakan Kondisi hangat Total volume
 .....................................  Ya  Tidak ml
 .....................................  Ya  Tidak ml
 Melakukan penutupan luka dan perawatan drain Lokasi luka Tipe dressing

Ukuran drain No : ......................................................   Tulle grass 


Lokasi drain : ........................................................   
  
 Mengobservasi keutuhan kulit daerah pemasangan plat  Utuh  Tidak,

Diatermi ....................
 Menyiapkan bahan pemeriksaan jaringan patologi anatomi No. Nama Bahan Tipe fiksasi

 Melakukan sign out  Terlaksana dengan baik sesuai ceklist time out
 Kolaborasi dalam pengakhiran anastesi  Pengakhiran anastesi berjalan baik
 Evaluasi kondisi pasien sebelum meninggalkan kamar  KU : DPO Respirasi : 20 x/mnt

Operasi  TD : 138/85 mmHg Suhu : 36.2oC

 Nadi : 88 x/mnt Saturasi : 99%

 Jumlah cairan infus : ±1500 cc Jumlah perdarahan : ±150


cc
 Jumlah transfusi : 0 cc
umlah urine : ±100 cc
 Mengantar pasien pindah ke RR  Pasien sudah di RR, dilakukan handover dengan petugas

RR

ITEM YANG SENGAJA DITINGGAL DI DALAM ITEM YANG HARUS DISERAHKAN KE


TUBUH PASIEN (SEMENTARA) PASIEN/KELUARGA/PETUGAS LAIN
– –

KETERANGAN TAMBAHAN

PERAWAT ANASTESI PERAWAT INSTRUMEN PERAWAT SIRKULER
Nama : Ns. Zheng Siwei Nama : Ns. Sanjaya Nama : Ns. Marcus
Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Jam : 21.15 wita Jam : 21.15 wita Jam : 21.15 wita
FORM PENGHITUNGAN
Jenis / Nama item yang Penghitun Penambahan Total Penghitungan Penambahan Total Penghitungan

dihitung gan awal Item tambahan pertama kedua tambahan akhir


Kasa kecil 30 30 30 60
Kasa besar 1 1 1
Kasa reyteq
Deepers
Needles atraumatic
Needles ordinary
Syringe needle
Arteri klem 2 2 2

Penghitungan awal Penghitungan pertama Penghitungan Keterangan

akhir
Nama & tanda tangan Ns. Sanjaya

perawat instrumen
Nama & tanda tangan Ns. Marcus

perawat sirkuler
Benar penghitungan  Ya  Tidak. Jika tidak, sepengetahuan dokter  Ya  Tidak

Dilakukan x-ray  Ya  Tidak


POST OPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
DATA SUBYEKTIF
Pasien mengeluh:  Mual  Nyeri  Pusing  Haus  Kedinginan

.................  .......................  ..........................  .............................  ....................


DATA OBYEKTIF
Vital sign TD : 130/80 mmHg Nadi : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36oC SaO2: 98%

%
Skala nyeri : 0
B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)
Napas spontan Terpasang OTT Normal  Hipotensi Normal

Napas dibantu Mendapat terapi Oksigen Hipertensi  .......................... DPO

............................... Perdarahan  .......................... ..................


B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)
Normal Normal  Terpasang NGT Normal

Kateter urin Puasa  .......................... Fraktur

 ...................................  .............................
DATA PENUNJANG LABORATORIUM RADIOLOGI DATA PENUNJANG
LAINNYA

KETERANGAN LAIN

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN


Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan Siapkan peralatan resusitasi
dengan: Bebaskan jalan napas
Sekresi trakheobronchial Berikan oksigen sesuai kebutuhan
.............................................. Bersihkan sekret pada jalan napas
Nyeri akut berhubungan dengan : Kaji skala nyeri
Cedera Memberikan posisi yang nyaman
Agen pencedera fisik Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
Kolaborasi dengan dokter
Risiko cedera/kecelakaan berhubungan dengan : Kaji risiko jatuh
Efek obat anastesi Laksanakan protap risiko jatuh
Tindakan pembedahan. Pantau efek penggunaan obat anastesi
Risiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Observasi vital sign dan keadaan umum pasien
berhubungan dengan : Kolaborasi pemberian cairan intravena
Perdarahan post operasi Observasi intake output
............................................. Observasi tanda perdarahan

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN


 Melakukan handover pasien  Terlaksana dengan baik
 Mengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan  Posisi pasien head up 30o

 .................................................................
 Memberikan terapi oksigen  Ya, nasa kanul 2 lmp
 Mengobservasi vital sign  Pasien terobservasi (terdokumentasi pada catatan

anastesi)
 Mengobservasi intake dan output  Ya  Tidak
 Mengobservasi kondisi luka operasi dan drain  Tidak ada tanda perdarahan aktif

 Ditemukan tanda perdarahan aktif


 Melakukan kolaborasi dalam pemberian analgetik  Ya  Tidak

 ................................
 Melakukan kolaborasi manajemen mual/muntah  Ya  Tidak

 ................................
 Melakukan pencegahan/penanganan pasien hipotermi /  Ya  Tidak

Menggigil  ................................
 Melakukan penilaian Bromage score Nilai: 2
 Melakukan penilaian aldrette score Nilai: 8
 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan ADL selama proses  Ya  Tidak
Recovery
 Evaluasi kondisi pasien sebelum pindah ke ruang perawatan / pulang ke rumah

Kesadaran : compos mentis Nadi : 80 x/menit Saturasi : 98% Skala Nyeri : 0

TD : 130/80 mmHg Suhu : 36.4oC Bromage score : 2 Aldrette score : 9

RR : 20 x/menit Keluhan lain : pusing


 Handover dengan petugas ruangan
KETERANGAN LAIN

Nama Perawat: Prastika Tanda Tangan