Anda di halaman 1dari 29

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Informasi didapat dari : Pasien Keluarga Hubungan:………… Orang lain

Tanggal MRS/ jam : 22 Agustus 2019 / 07.00 WIB


Tanggal Pengkajian/ jam : 22 Agustus 2019 / 09.00 WIB
Asal masuk : UGD URJ OK ICU
Lainnya …………….
Cara tiba di ruangan : jalan sendiri kursi roda
Kereta dorong lainnya………
Dx masuk : Nyeri Akut
Ruang rawat inap : Sakura

IDENTITAS
1. Nama pasien : Tn. B

2. Umur : 50 tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Suku/ Bangsa : Indonesia

5. Agama : Islam

6. Pendidikan : Sekolah Menengah Atas ( SMA )

7. Pekerjaan : Wiraswasta

8. Alamat : Jl.Raya Branta Tinggi Gg. 2A

9. Sumber biaya : Pribadi

Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri, kurang tidur dan tampak bingung.

Riwayat Penyakit Sekarang


Klien mengatakan nyeri disekitar luka operasinya di daerah sebelah kanan dan nyeri dirasakan
seperti disayat-sayat serta nyeri yang dirasakan terus-menerus sejak setelah operasi. Klien juga
mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan mengganggu tidurnya sehingga klien tidak dapat tidur
dengan tenang atau tampak gelisah. Setelah dilakukan pengkajian terdapat luka ± 8cm di daerah
sebelah kanan luka operasinya, skala nyeri 4 dan klien tampak meringis kesakitan, klien berhati-hati
saat bergerak, klien tampak gelisah, klien mengatakan sulit tidur dan sering terjaga serta didapatkan
data bahwa tingkat pengetahuan klien kurang terbukti saat klien bertanya tentang pantangan aktivitas
yang boleh dan yang tidak boleh dilakukan serta ekspresi wajah yang tampak bingung. TD : 130/80
mmHg, N :105X/Menit, RR : 28X/Menit, S: 37,5⁰C.

Riwayat Penyakit Dahulu


1. Pernal dirawat : Ya Tidak Kapan : ……….. Diagnosa : Herniotomi
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Ya Tidak jenis : -
Riwayat kontrol :-
Riwayat penggunaan obat :-
3. Riwayat alergi
Obat : Ya Tidak Jenis …………
Makanan : Ya Tidak Jenis …………
Lain-lain : Ya Tidak Jenis …………
4. Riwayat operasi : Ya Tidak
Kapan : 15 Agustus 2019
Jenis Operasi : Herniotomi
5. Lain-lain :-
KATEGORI: FISIOLOGIS

1. RESPIRASI
1) Keluhan pernafasan: Dispnea Sulit Bicara Ortopnea
Lainnya:
2) Pemeriksaan Fisik:
(1) Respiration Rate: x/menit (normal: x/menit); Ket:
(2) Pengunaan otot bantu napas: Ya Tidak PCH: Ya Tidak
(3) Pola Napas: Regular Ireguler
Takipnea Bradipnea Hiperventilasi Kusmaul ChyneStokes
(4) Batuk: Efektif Tidak Efektif tidak mampu batuk
(5) Sputum: Ada Tidak |Jumlah: cc | Warna: | Konsistensi:
(6) Suara napas: Ronchi Wheezing Vesikuler BronchoVesikuler
(7) Penggunaan Alat Bantu Napas

a. Oksigen: Ya Tidak | Jenis: _ | Ket:


b. Ventilator: Ya Tidak | Jenis: | Ket:
c. WSD: Ya Tidak | Jenis: | Ket:
3) Laboratorium:
(1) Nilai BGA:
a. PaO2: (nilai normal: )
b. PCO2: (nilai normal: )
c. pH: (nilai normal: )

4) Keadaan klinis lain: Sianosis Diaforesis Penurunan kesadaran


5) Masalah Keperawatan: (D.0001 s.d D.0006)
(1)
(2)
(3)
(4)

2. SIRKULASI
1) Keluhan: Palpitasi Lelah Dispnea Cemas Gelisah
Nyeri Dada (PQRST):
Lainnya:

2) Pemeriksaan Fisik:
(1) Nadi: x/menit (normal: x/menit) | Ket: _
(2) Tekanan darah: _ / _mmHg (normal: mmHg) | Ket:_ _
(3) Akral: (normal: ) | Ket:
(4) CRT: detik (normal: detik) | Ket: _
(5) Suara Jantung: S1 S2 | Irama: Reguler Ireguler
(6) Suara tambahan: Murmur Gallop Lainnya:
3) Laboratorium/ Penunjang:
(1) Interpretasi EKG:

(2) Central Venous Pressure (CVP): (normal: ) | Ket:


4) Keadaan klinis lain:
(1) Warna Kulit: (normal: ) | Ket:
(2) Respiration Rate: <6x/menit >30x/menit |Ket: _
(3) Penurunan kesadaran: Ya Tidak
(4) Saturasi Oksigen: (Normal: ) | Ket:
(5) Produksi Urine: ml/jam (Normal: ml/jam) | Ket: _
(6) Edema : Ya Tidak
(7) Distensi Vena Jugularis: Ya Tidak
(8) Hepatomegali: Ya Tidak
5) Masalah Keperawatan (D.0007 s.d D.0017):
1. _
2. _
3. _
4. _

3. NUTRISI DAN CAIRAN


1) Keluhan:
(1) Penurunan BB: Ya Tidak
(2) Keluhan urgency defekasi: Ya Tidak
(3) Nyeri Kram: Ya Tidak
(4) Defekasi: normal lembek cair Kering | Frekuensi:
(5) Flatus:
(6) Keluhan Mual: Ya Tidak
(7) Muntah: Ya Tidak | Frekuensi:
(8) Regurgitasi: Ya Tidak
(9) Haus: Ya Tidak
6) Pemeriksaan Fisik:
(1) BB: Kg
(2) TB: Cm
(3) IMT: (normal: ) | Ket:
(4) Nadi: x/menit (normal: ) TD: /
mmHg (normal: mmHg)
(5) Turgor kulit: detik (normal: detik) | Mukosa
bibir: _
(6) CRT: detik (normal: detik)
(7) Bising Usus: (normal: ) | Ket:
(8) Gangguan Mengunyah: Ya Tidak |
Gangguan Menelan: Ya Tidak
(9) Membran Mukosa:
(10) Distensi Abdomen: Ya
Tidak (11)Edema: Anasarka
Perife
(12)Balance Cairan:
Input: Output: |
Ket: _ (13)Ikterus/ Jaundice:
Ya Tidak
7) Laboratorium:
(1) Serum Albumin: (normal: ) | Ket:
(2) Hepatomegali: Ya Tidak | Ket:
(3) Hb: (normal: ) | Ket: | HCT: (normal: ) | Ket: _
(4) Billirubin serum: mg/dl (normal: mg/dl) | Ket: _
8) Keadaan klinis lain:
(1) Diare: Ya Tidak
(2) Sariawan: Ya Tidak
(3) Pernapasan: Ortopnea dispnea PND | Suara napas tambahan:
(4) Kardiovaskular: JVP peningkatan CVP distensi vena jugular
(5) Kongesti Paru: Ya Tidak
9) Masalah Keperawatan (D.0018 s.d D.0040):
(1) _
(2) _
(3) _
(4) _

4. ELIMINASI
1) Keluhan:
(1)miksi: desakan berkemih urin menetes oliguri
Nokturnia Mengompolenuresis berkemih
tidak tuntas
(2) BAB: tdk mampu mengontrol tidak mampu menunda | Frek:
Mengejan saat BAB
Frekuensi: x/hari | Konsistensi: Ket: _
(3) Nokturnia: 1x/malam >1x/malam
(4) Inkontinensia Urine: Ya Tidak
(5) Sensasi berkemih: Ya Tidak
(6) Keluar urine patologis: Batuk bersin mengangkat beban | Jml: cc
(7) Intake: cc/hari
2) Pemeriksaan Fisik:
(1) Distensi kandung kemih: Ya Tidak
(2) Peningkatan residu urine: Ya Tidak | Jumlah: cc
(3) Miksi: Frekuensi: /hari | Jumlah: cc/hari |warna:
(4) Kateter Urine: Ya Tidak | Hari ke: _ Jenis: _ Ukuran: _ _
(5) Balance Cairan: _
(6) Peristaltik usus: x/menit (normal: x/menit) | Ket:
3) Laboratorium:

4) Keadaan klinis lain:

5) Masalah Keperawatan (D.0040 s.d D.0052):


1. _
2. _
3. _
4. _

5. AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT


1) Keluhan:
(1) Pergerakan Ekstremitas: Bebas Terbatas Tidak ada pergerakan
(2) Nyeri pergerakan:Ya Tidak
(3) Cemas saat bergerak: Ya Tidak
(4) Kelemahan fisik: Ya Tidak
(5) Keluhan tidur: Sulit memulai sering terjaga tidak puas tidur
Merasa kurang tenaga Lemah penurunan
libido
(6) Lainnya;
2) Pemeriksaan Fisik:
(1) Pemeriksaan Tonus Otot

(2) Gerakan sendi: normal kaku/ terbatas


(3) HeartRate: x/menit (normal: x/menit)
(4) Pemenuhan aktifitas: terasa cukup merasa kurang
3) Laboratorium/ Penunjang:
(1) EKG

(2) Lainnya:
4) Keadaan klinis lain:
(1) Sianosis: Ya Tidak
5) Masalah Keperawatan (D.0053 s.d D.0060):
1.Gangguan Pola Tidur
2. _
3. _
4. _

6. NEUROSENSORI
1) Keluhan:
(1) Nyeri Kepala: Ya Tidak
(2) Nyeri Dada: Ya Tidak
(3) Pandangan Kabur: Ya Tidak
(4) Konjungsi : Nasal Konjungtiva
(5) Parastesia: Ya Tidak
(6) Penurunan kemampuan mengingat:
(7) Kesulitan menelan: Ya Tidak
(8) Keluhan Batuk: Ya Tidak | Tersedak: Ya Tidak
(9) Keluhan mual: Ya Tidak | Muntah: Ya Tidak
(10)Perpsepsi: Halusinasi Gelisah Salah persepsi
2) Pemeriksaan Fisik:
(1) Tingkat kesadaran:
(2) GCS: E: V: M:
(3) Tekanan darah: / mmHg (normal: mmHg) | Ket: _
(4) Nadi: x/menit (normal: x/menit) | Ket:
(5) RR: x/menit (normal: x/menit) | Ket:
(6) Pemeriksaan Reflek:
a. Refleks Fisiologis Patella Triceps Biseps
b. Refleks Patologis Babinsky Brudzinsky Kernig
c. Keluhan Pusing Ya Tidak
3) Laboratorium:
(1)
(2)
(3)

4) Keadaan klinis lain:


(1) Bercak merah pada kulit: Ya Tidak
(2) Pucat di bawah lokasi cidera: Ya Tidak
(3) Menggigil: Ya Tidak
(4) Kemampuan mengunyah: Ya Tidak
(5) Nyeri epigastrik: Ya Tidak
(6) Lainnya:
1.
2.
3.
4.
5) Masalah Keperawatan (D.0061 s.d D.0068):
1. _
2. _
3. _
4. _

7. REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS


1) Keluhan:
(1) Aktifitas seksual:
(2) Eksitasi seksual:
(3) Peran seksual:
(4) Hasrat seksual:
(5) Fungsi seksual:
(6) Keluhan nyeri seksual:

2) Pemeriksaan Fisik:

3) Laboratorium:

4) Keadaan klinis lain:

5) Masalah Keperawatan (D.0069 s.d D.0073)


(1)
(2)
(3)
(4)

KATEGORI: PSIKOLOGIS
1. NYERI DAN KENYAMANAN
1) Keluhan:
(1) Rasa tidak nyaman: Ya Tidak
(2) Kesulitan tidur: Ya Tidak
(3) Keluhan gatal: Ya Tidak
(4) Mual: Ya Tidak | Muntah: Ya Tidak
(5) Keluhan Lelah: Ya Tidak
(6) Gelisah: Ya Tidak | merasa tertekan: Ya Tidak
(7) Nyeri: Ya Tidak
(8) Lainnya:
2) Pemeriksaan Fisik:
(1) Tekanan darah: 130/80 mmHg (normal: 120/80 mmHg) | Ket: Normal
(2) Nadi: 105x/menit (normal: 60-100x/menit) | Ket: Takikardi
(3) RR: 28/menit (normal: 16-24x/menit) | Ket: Normal
(4) Pola Napas: Vesikuler
(5) Pupil: - Ka: - Ki: -
(6) Tampak merintih/ Meringis: Ya Tidak
(7) Eliminasi: -
(8) Iritabilitas: -
(9) Kontraksi Uterus: -
(10) Luka Episiotomi :
(11)Bengkakan Payudara:
-
2) Laboratorium:
3) Keadaan klinis lain:
(1) Cidera/ Trauma:
(2) Infeksi:
(3) Sindroma Koronaria:
(4) Glaukoma:
(5) Uterus:
4) Masalah Keperawatan (D.0074 s.d D.0079)
(1) Nyeri Akut
(2) _
(3) _
(4) _

2. INTEGRITAS EGO
1) Keluhan:
(1) Merasa bingung: Ya Tidak | Merasa tdk berguna: Ya Tidak
(2) Merasa Khawatir: Ya Tidak | Respon kehilangan: _
(3) Sulit berkonsentrasi: Ya Tidak | Mimpi Buruk: _ __
(4) Ketidakberdayaan: Ya Tidak | Fobia: Ya Tidak
(5) Keluhan pusing: Ya Tidak | Gangguan Tidur: _ _
(6) Palpitasi : Ya Tidak | Anoreksia: Ya Tidak
(7) Bersedih: Ya Tidak | Perasaan bersalah: Ya Tidak
2) Pemeriksaan Fisik:
(1) RR: x/menit (Normal: x/menit) | Ket:
(2) Nadi: x/menit (Normal: x/menit) | Ket:
(3) Tekanan darah: / mmHg (Normal: / mmHg) | Ket:
(4) Tremor: Ya Tidak | Pucat: Ya Tidak
(5) Kontak mata: Baik Cukup Kurang
(6) Merasa gelisah Ya Tidak
(7) Tegang Ya Tidak | Marah: Ya Tidak
(8) Sulit Tidur Ya Tidak
(9) Amputasi: Ya Tidak Ket:
(10)Spiritual:
a. Tujuan hidup:
b. Makna hidup:
c. Keadaan Psikososial:
d. Ibadah:
e. Pandangan terhadap Tuhan: _
f. Pandangan terhadap diri sendiri: _
g. Pandangan terhadap lingkungan: _

3) Keadaan klinis lain:


(1) _
(2) _
(3) _
(4) _
(5) _
4) Masalah Keperawatan (D.0074 s.d D.0079)
(1) _
(2) _
(3) _
(4) _

3. PERTUMBUHAN DAN
PERKEMBANGAN
Kep. Anak
KATEGORI: PERILAKU
1. KEBERSIHAN DIRI
1) Keadaan klien terkait personal hygiene: _ _ _
_ _ _
_ _ _
2) Kemampuan Pemenuhan Personal Hygiene: _ _ _

_ _ _
_ _ _
3) Hambatan pelaksanaan Personal Hygiene: _ _
_ _ _
_ _ _
4) Masalah Keperawatan (D.0109)
(1) _
(2) _

2. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN


Kep. Komunitas (D.0110 s.d D. 0117)
Klien sering menanyakan masalah yang dihadapinya dan sering menunjukkan perilaku yang tidak
sesuai dengan anjuran, klien sering terjadi kekeliruan terhadap persepsi yang keliru terhadap
masalah,menjalani pemeriksaan yang tidak tepat,dan menujukkan perilaku apatis.
Diagnosa Keperawatan : Defisit Pengetahuan

KATEGORI: RELASIONAL
1. Interaksi Sosial :
2. Kemampuan Komunikasi:
3. Keadaan Sosial Keluarga:
4. Peran Sosial:
5. Diagnosa Keperawatan:
1)
2)
3) _
4)

KATEGORI: LINGKUNGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TANGGA
JENIS NILAI NORMAL L

HEMATOLO
GI
Haemoglobin L 13-18 / P 12-16 gr/dl
Hematokrit L 45-52 / P 37-47 %
LED L 0-15 / P 0-20 mm/jam
Lekosit 4,8-10,8 x 103/ Ul
Hitung jenis
Eosinofil 1-4 %
Basofil 0-2%
Stab 3-5%
Segment 54-62%
Limfosit 25-35%
Monosit 3-7%
Trombosit 150-450 x 10 3 /uL
Eritrosit L 4,7-6,1 / P 4,2 – 5,4 x 10 6
/uL
MCV L 80-94 / P 81-99 fL
MCH 27-31 pg
MCHC 30-34 d/dL
Retikulosit 5-15 %
Hitung Eosinofil 50 – 350 mm
Hapusan Darah
Mikrositer
Normositer
Makrositer
Anisositosis
Poikilositosis
Hipokrom
Normokrom
Polikromasi

Golongan darah ABO


Rhesus
Masa perdarahan 1-3 menit
Masa pembekuan 6- 12 menit
PT/ control Beda s/d 2 detik
APTT/ control Beda s/d 7 detik
TAT
Viskositas darah
Viskositas plasma
Fibrinogen
Trombosit owren
Serum Iron
TIBC
Ferritin
G6PD
Coombs test Direk
Hb F
Resistensi Eritrosit min 0,36 – 0,30 %’
Resistensi Eritrosit max 0,45 – 0,38 %
Sel LE Negative
Malaria Negative
KIMIA
KLINIK
Faal Hati
Bilirubin direk 0,10 – 0,40 md/dL
Bilirubin total s/d 1,10 mg/dL
Alkali Fosfatase 40-90 anak s/d 720 u/L
SGOT 2-19 u/L
SGPT 3-17 u/L
Gamma GT L 6-28 / p 4-18 u/L
Est Colin 3500-8500
Amylase s/d 100 u/L
Lipase s/d 60 u/L
Asam empedu 0-6 mg/dl
Albumin 3,5-5 g/dl
Globulin 2,6 – 3,6 g/dl
Total protein L 3-7 / P 5-6 mg/dl
Faal ginjal
BUN
Creatinin L < 80 / P <70 u/L
Uric Acid <10 u/L
Creatinin Clearance 226-451 u/L
Fasfatase Asam
Fosfat Prostase
Faal Jantung
CK – NAC 80-110 mg/dl
CK – MB s/d 140 mg/dl
LDH 80-110 mg/dl
Glukosa Darah
Glukosa Puasa
Glukosa 2 jam pp
Glukosa acak
HbAIC
Fruktosamin
Insulin
C.Peptide
Lemak
Kolesterol total 120-250 mg/dl
Kolesterol LDL <150 mg/dl
Kolesterol HDL >55 mg/dl
Triglyseride s/d 200 mg/dl
Total lipid 450-1000 mg/dl
Elektrolit
Na 133-155 mEq/L
K 3,6 – 5,1 mEq/L
Cl 97-113 mEq/L
Ca 8,4-10,2 mg/L
Phospor organic 2,5 – 4,8 mg/L
CO2 18,6 – 29 mmol/L
Mg
Analisa gas darah
pH 7,35 – 7,45
pCO2 35-45 mmHg
pO2 88-108 mmHg
HCO3 21-28 mmol/L
TCO2 21-27 mmol/L
BE -3,0 s/d +3,0 mmol/L
Sat O2 95-98 %
Imunoserologi
Hbs Ag Negative
Anti Hbs Negative
Anti Hbc Negative
Ig M anti Hbc Negative
Hbe Ag Negative
Anti Hbe Negative
Anti HAV Negative
Ig M anti HCV Negative
TORCH Negative
TPHA
VDRL Negative
Anti HIV Negative
Ig G anti DHF Negative
Ig M anti DHF Negative
RA Negative
ASLO Negative
CRP kuntitatif
CRP kualitatif s/d 6 mg/dl
LE test Negative
ANA
AFP s/d 8,6 ng/ml
CEA s/d 10 ng/ml
PSA
Widal
Thypi O Negative
Typhi H Negative
Paratyphi AO Negative
Paratyphi BO Negative
Biakan Empedu
Hormon
T3
T4
TSHS
FT4
URINE
Albumin Negative
Reduksi Negative
Urobilin Normal
Bilirubin Negative
Sediment
Eri 0 -3 pLp
Leko <5 pLp
Ephitel 5-5 pLp
Torak Negative
Kristal
pH 5-8
B.J 1,015- 1,025
Esbach Negative
Aceton Negative
Diacet Negative
Benc Jones Negative
Tes kehamilan

Faeses
Warna
Consist
Darah Negative
Lender Negative
Bensidin Negative
Amuba Negative
Kista Negative
Telur cacing Negative
Eritrosit Negative
Leukosit Negative
CAIRAN PLEURA ACITES
Rivalta Negative
Eritrosit Negative
Lekosit Negative
Hitung jenis
Limfosit
Netrofil
Glukosa
Total protein
LIQUOR CEREBRO SPINALIS
Warna Jernih
None Negative
Pandy Negative
Jumlah sel <10/3
Poli 1-2 / 3
Mono 2-4/ 3
Total protein 15-45 mg/dl
Glukosa 50-80 mg/dl
Sputum
ZN
Gram

LAIN LAIN
Terapi

Nama Pasien : No. RM :


Ruang :

Tanggal No Rute Obat Dosis Jam

Lain-Lain:
ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. B No. RM :050XXXX


Tanggal : 23 Agustus 2019 Ruang : Sakura

No TANGGAL DAT PROBLEM ETIOLOGI


A
1 23-08-2019 DS : - Klien mengeluh nyeri di Nyeri Akut Agen pencedera
sebelah kanan di daerah sekitar fisik
operasi.

DO : - Klien tampak meringis


- Klien bersikap protektif
- Klien tampak gelisah
- Klien sulit tidur

2 23-08- 2019 DS : - Klien mengeluh sulit tidur Gangguan Pola Tidur Kurang kontrol
- Klien mengeluh sering terjaga tidur
- Klien mengeluh tidak puas
tidur
- Klien mengeluh istirahat tidak
cukup
- Klien mengeluh pola tidur
berubah

DO : -

3 23-08-2019 DS : Klien menanyakan masalah Defisit Pengetahuan Kurang terpapar


yang dihadapi informasi

DO : - Klien menujukkan perilaku


sesuai anjuran
- Klien menujukkan persepsi
yang keliru terhadap masalah

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik d/d mengeluh nyeri,tampak meringis,bersikap
protektif,gelisah dan sulit tidur.

2. Gangguan pola tidur b/d kurang kontrol tidur d/d mengeluh sulit tidur,mengeluh sering terjaga,
mengeluh tidak puas tidur, mengeluh pola tidur berubah, dan mengeluh istirahat tidak cukup.

3. Defisit pengetahuan b/d kurang terpapar informasi d/d menanyakan masalah yg dihadapi,
menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran, dan menunjukkan persepsi yang keliru terhadap
masalah.
RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. B No. RM : 050XXXX


Tanggal : 23 Agustus 2019 Ruang : Sakura

No
Diagnosa Luara Intervensi Tindakan Paraf
n
1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Observasi :
agen pencedera tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
fisik d/d selama 2X7 jam maka frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
mengeluh tingkat nyeri dengan 2. Identifikasi skala nyeri.
nyeri,tampak kriteria hasil : 3. Identifikasi respons nyeri non verbal.
meringis,bersikap 1. Keluhan nyeri 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
protektif,gelisah menurun memperingan nyeri.
dan sulit tidur. 2. Meringis 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
menurun tentang nyeri.
3. Sikap protektif 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
menurun respon nyeri.
4. Gelisah menurun 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
5. Kesulitan tidur hidup.
menurun 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer
6. Perasaan takut yang sudah diberikan.
mengalami 9. Monitor efek samping penggunaan analgetik.
cedera berulang
7. Frekuensi nadi Terapeutik :
membaik 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
8. Tekanan darah mengurangi rasa nyeri (Misalnya TENS,
membaik hipnosis, akupresur, terapi musik,
9. Pola tidur biofeedback, terapi pijat,aromaterapi,teknik
membaik imajinasi, tebimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (Misalnya suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitas istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredaka nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,periode,dan pemicu nyeri.
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat,.
5. Anjarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu
2 Gangguan pola Setelah dilakukan Dukungan tidur Observasi
tidur b/d kurang tindakan keperawatan 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
kontrol tidur d/d selama 1X7 jam maka 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
mengeluh sulit tingkat nyeri dengan dan atau psikologis)
tidur,mengeluh kriteria hasil : 3. Identifikasi makanan dan minuman yang
sering terjaga, 1. Keluhan sulit mengganggu tidur (Misalnya kopi, teh,
mengeluh tidak tidur meningkat. alkohol, makan mendekati waktu
puas tidur, 2. Keluhan sulit tidur,minum banyak air sebelum tidur)
mengeluh pola tejaga 4. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
tidur berubah, meningkat.
dan mengeluh 3. Keluhan tidak Terapeutik
istirahat tidak puas tidur 1. Modifikasi lingkungan (Misalnya
cukup. meningkat. pencahayaan, kebisingan,suhu,matras,dan
4. Keluhan pola tempat tidur,minum banyak air sebelum
tidur berubah tidur)
meningkat 2. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum
5. Keluhan istirahat tidur
tidak cukup 3. Tetapkan jadwal tidur rutin
(meningkat) 4. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (Misalnya pijat,pengaturan
posisi, terapi akupresur)
5. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau
tindakan untuk menunjang siklus tidur
terjaga.

Edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidak cukup selama
sakit
2. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
3. Anjurkan menghindari makanan/minuman
yang mengganggu waktu tidur
4. Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak
mengandung supresor terhadap tidur REM
5. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur (Misalnya
psikologis, gaya hidup,sering berubah shift
kerja)
6. Ajarkan relaksasi obat autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya.
3 Defisit Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan Observasi
pengetahuan b/d tindakan keperawatan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
kurang terpapar selama 1X7jam maka menerima informasi
informasi d/d tingkat nyeri dengan 2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
menanyakan kriteria hasil : meningkatkan dan menurunkan motivasi
masalah yang 1. Perilaku sesuai perilaku hidup bersih dan sehat
dihadapi, anjuran
menunjukkan meningkat Terapeutik
perilaku tidak 2. Pertanyaan 1. Sediakan materi dan media pendidikan
sesuai anjuran, tentang masalah kesehatan
dan menunjukkan yang dihadapi 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
persepsi yang 3. Persepsi yang kesepakatan
keliru terhadap keliru terhadap 3. Berikan kesempatan untuk bertanya
maslah. masalah
Edukasi
1. Jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
2. Ajarkan periaku hidup bersih dan sehat
3. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan
sehat
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn B No. RM : 050XXXX


Tanggal : 23 Agustus 2019 Ruang : Sakura

No Diagnosa Jam Implementa Respon (S-O) TTD


si
1 Nyeri akut b/d Observasi Subyektif
agen pencedera 1. Bercakap-cakap luas 1. Mampu
fisik d/d mengeluh bersama klien tentang memahami
nyeri,tampak nyeri. penjelasan yang
meringis,bersikap 2. Memberikan penjelasan diberikan
protektif,gelisah kepada klien faktor apa 2. Mampu
dan sulit tidur. saja yang menyebabkan melakukan teknik
nyeri. napas dalam
3. Melakukan sekaligus
melatih teknik nafas dalam Obyektif
kepada klien. 1. Nyeri –
4. Melakukan injeksi
anlgetik sekaligus
pengontrolan jadwan dan
dosis dari obat tersebut.

Terapeutik
1. Melakukan hipnosis
kepada klien.
2. Memberikan lingkungan
yang nyaman kepada klien
seperti suhu ruangan yang
dingin.
3. Memberikan penjelasan
kepada keluarga agar
menjaga keamanan pasien
4. Memijat daerah klien yang
merasa nyeri sekaligus
mengajarkan kepada klien
bagaimana pengaturan
posisi yang benar

Edukasi
1. Bercakap-cakap dengan
klien tentang pentingya
kesehatan
2. Mengajarkan pasien waktu
tidur yang baik
3. Menyediakan leafleat
sekaligus mengajarkan
untuk menghindari
makanan atau minuman
yang beralkohol
4. Memberikan penjelaskan
tentang penggunaan obat
tidur yang tidak
mengandung supresor
5. Menyediakan gaya hidup
sekaligus menjelaskan
faktor-faktor yang
berkontribusi dengan
gangguan pola tidur
6. Mengajarkan teknik napas
dalam kepada klien
2 Gangguan pola Observasi Subyektif
tidur b/d kurang 1. Bercakap-cakap tentang 1. Mampu
kontrol tidur d/d riwayat istirahat dan tidur. memahami
mengeluh sulit penjelasan yang
tidur,mengeluh Terapeutik diberikan.
sering terjaga, 1. Mengubah lingkungan
mengeluh tidak pasien. Obyektif’
puas tidur, 2. Memberikan musik 1. Suhu ruangan
mengeluh pola sebelum tidur dan teratur.
tidur berubah, dan melakukan pijat refleksi 2. Nyeri –
mengeluh istirahat 3. Memberikan jadwal tidur 3. Tidur selama 8
tidak cukup. 4. Memberikan obat nyeri jam sehari

Edukasi
1. Menyediakan refleat dan
menjelaskan tentang
pentingnya tidur selama
sakit.
2. Memberikan kesukaan
pasien sebelum tidur
3 Defisit Observasi Subyektif
pengetahuan b/d 1. Menjelaskan tentang faktor 1. Mampu
kurang terpapar yang mempengaruhi hidup memahami
informasi d/d bersih dan sehat kepada penjelasan yang
menanyakan pasien dan keluarga diberikan
masalah yang
dihadapi, Terapeutik Obyektif
menunjukkan 1. Menyediakan lefleat dan 1. Mandi 2Xsehari
perilaku tidak mebuat kontrak waktu
sesuai anjuran, dengan pasien serta
dan menunjukkan keluarga
persepsi yang 2. Menjawab pertanyaan dari
keliru terhadap keluarga pasien
maslah.
Edukasi
1. Menyarankan untuk mandi
pagi dan sore hari
EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn B No. RM : 050XXXX


Tanggal : 23 Agustus 2019 Ruang : Sakura

NO Data (SO) Assesment (A) Planning (P) TT


D
1 Data Subyektif : Masalah Teratasi Intervensi
1. Klien mengatakan nyeri berkurang dipertahankan
2. Klien mmengatakan meringis
berkurang
3. Klien bersikap protektif berkurang
4. Klien mengatakan gelisah dan tdiur
berkurang

Data Obyektif :
1. Skala nyeri 3

2 Data Subyektif : Masalah teratasi Intervensi


1. Klien mengatakan sulit tiduiur dipertahankan
berkurang
2. Klien mengeluh tidak puas tidur
berkurang
3. Klien mengeuh istirahat tidak cukup
berkurang

Data Obyekif : -

3. Data Subyektif : Masalah teratasi Intervensi


1. Klien tidak menanyakan masalah dipertahankan
tentang penyakitnya
2. Klien menunjukkan sesuai dengan
anjuran

Data Obyektif :
1. Mandi 2 kali sehari
FORMAT HAND OVER

Nama pasien : Diagnose :


Lokasi pasien :
Tanggal dan jam MRS:
Dokter : Tanggal :

SITUATION
Diagnose masuk :
Masalah saat ini :
Kapan masalah terjadi :

BACKGROUND
Riwayat penyakit dan pengobatan sebelumnya

Riwayat pengobatan dan tindakan medis saat ini

ASSESSMENT

BP : Hr Rr : O2 GCS:……. Temp:…… GDA


……… :………. therapi:… :…….

Rhythm Spo2:……..
:……

RECOMMENDATION

Tindakan/ intervensi apa yang selanjutnya akan dilakukan, untuk mengatasi masalah
keperawatan.

Pemberi :………………………….. penerima :……………..