YAYASAN MARANATHA

NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG
Telp/Fax : 0380-8552971 ; admin@STIKESmaranathakupang.ac.id
Website : http//www.STIKESmaranathakupang.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DENGAN MASALAH PENYAKIT ASMA BRONCHIAL

No. Rekam Medis : 02 XX XX Diagnosa Medis : Asma Bronchial

IDENTITAS

Nama : Tn. A. N Jenis Kelamin :L Umur : 36 tahun

Agama : Kristen Status Perkawinan :Menikah Pendidikan : sarjana
Pekerjaan : Wiraswasta Sumber informasi : istri Alamat : naibonat

TRIAGE P1 √ P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : sesak napas

Mekanisme Cedera : pasien mengatakan mengeluh sesak nafas disertai batuk dan berdahak, panas
naik turun kemudian pasien dibawa ke IGD RS Naibonat

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
b/d benda asing di jalan napas
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 
lain-lain (sebutkan):………..
Suara Nafas : Stridor Snoring Gurgling
 N/A
Lain-lain: ... ...
Ada sputum pada jalan napas

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak ada  RR : 28 x/mnt
Keluhan Lain: napas spontan, ada suara napas
tambahan whezing, ronkhi
CIRCULATION Diagnosa Keperawatan:
 Pendarahan :  Ya  Tidak
1.
Jika ya :  sebutkan lokasinya……………….
 arteri  vena
 perkiraan jumlah perdarahan………….

Nadi :  Teraba  Tidak teraba

 Frekwensi Nadi 90 x/mnt
 Lemah  Kuat
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Dingin  Hangat
Tekanan Darah :110/80 mmhg
Keluhan Lain: ... ...

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon

PRIMER SURVEY

Kesadaran:  CM  Apatis  Delirium  Somnolen

 Stupor  Koma
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint

Medriasis
Keluhan Lain : pasien sadar penuh

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi :  Ya  Tidak
Laserasi :  Ya  Tidak
Edema :  Ya  Tidak
Keluhan Lain:… …

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:

1. Ansietas b/d kurang pengetahuan

SECONDARY SURVEY Riwayat Penyakit Saat Ini : pasien mengatakan 2 hari
yang lalu pasien mengeluh sesak nafas disertai batuk
dan berdahak, panas naik turun. Keluarga dan klien
mengatakan kuwatir akan sakitnya yang tiba-tiba

Alergi : tidak ada riwayat alergi

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya: klien sering sesak nafas

sejak tahun 2008, keadaan akan membaik dengan
nebulizer

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab: sesak nafas

Tanda Vital :
BP : N : 90 x/m S: 36,5 0c
RR : 28 x/m

SpO2 : 80 %

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher:

Inspeksi :
Palpasi
Dada:
Inspeksi: tampak simetris, tidak ada jejas/memar
Palpasi : tidak teraba adanya tumor atau pembengkakan
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : suara nafas whezing, jantung S1-S2
Abdomen:
Inspeksi :tampak simetris, tidak ada jejas/memar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara timpani
Auskultasi :bising usu 14 x/m
Pelvis:
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
Ektremitas Atas/Bawah: tidak ada gangguan
Kekuatan otot
5 5
5 5
Sistem integumen :warna kulit sawo matang, tidak ada
lesi
Sistem endokrin : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Sistem perkemihan : tidak mengelami gangguan
perkemihan
Sistem imun : tidak ada riwayat alergi

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil :
EKG : SR, LAH, LVH
RO THORAX: cardiomegali

TERAPI SAAT INI

1. Combivent 1 udv
2. O2 nasal canula 3 liter/menit
3. Infus RL 20 tpm
Tanggal Pengkajian :
Jam : MAHASISAWA

Keterangan :
2. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. DS. Ketidakefektifan produksi sputum
Pasien mengatakan sesak napas bersihan jalan nafas
batuk , suhu tubuh naik turun

DO.
Ada sputum, ada suara tambahan
wh``ezing dan ronkhi
TD : 110/80 mmhg N: 90x/m 36,5
0
c RR: 26 x/m SPO2 : 80 %

2. DS. Ansietas Kurang pengetahuan

Pasien mengatakan kuatir akan
sakitnya yang tiba-tiba

DO
Pasien dan keluarga bertanya
tentang tindakan yang dilakukan
secara berulang-ulang , pasien
tampak gelisah dan tegang , pasien
tampak cemas

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d produksi sputum
b) Ansietas b/d Kurang pengetahuan

4. INTERVENSI
No Diagnosa Noc
1. Ketidakefektif setelah dilakukan tindakan
an bersihan selama 1x 24 jam masalah
jalan nafas b/d ketidakefektifan bersihan jalan
produksi napas dapat teratasi
sputum dengan kriteria hasil :
a) Mendemontsrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih tidak ada sianosis
dan dyspneu
b) Menunjukan jalan nafas
yang paten
c) Mampu mengidentifikasi
dan mencegah faktor yang
dapat menghambat jalan
nafas
2. Ansietas b/d setelah dilakukan tindakan
Kurang selama 1x 2 jam masalah
pengetahuan ansietas dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
Nic
Airway managemen
a) Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
b) Identivikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan napas
c) Lakukan fisioterapi jika perlu
d) Keluarkan secret dengan batuk
atau suction
e) Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
f) Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
g) Lakukan nebulizer
h) Monitor respirasi
a) identifikasi kecemasan
b) gunakan pendekatan yang
menenangkan
c) jelaskan prosudur yang akan
 a) Pasien melaporkan durasi dilakukan
cemasnya menurun / hilang d) dorong klien untuk memberikan
b) Pasien mengguanakan suport
teknik relaksasi untuk e) bantu klien mengenal situasi
mengurangi cemas yang menyebabkan kecemasan
c) Mencari informasi untuk f) ajarkan penggunaan teknik
menurunkan cemas relaksasi
d) klien mengguanakan teknik g) beri lingkungan yang aman
koping

5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Hari/tggl Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
1. Ketidakefek Rabu 22 april
1. Mengatur posisi S: pasien mengatakan sesaknya
tifan
2020 semifowler berkurang
bersihan
jalan nafas 10.00 2. Mengukur TTV O : sesak nafas pasien tampak
b/d produksi
10.15 TD: 110/80 mmhg berkurang
sputum
N: 90 x/m Terpasang infus RL 20 tpm
S: 36,5 0c Terpasang o2 3 liter/menit
10.20 RR: 28 x/m TTV
3. Mengkaji suara napas TD: 110/80 mmhg
10.25 whezing N: 80 x/m
4. Melakukan S: 36,5 0c
pemasangan o2 nasal RR: 22 x/m
11.00 kanul 3 liter/menit A : Masalah
5. Melakukan ketidakefektifan bersihan
12.00 pemasangan infus Rl jalan napas belum teratasi
20 tpm P : intervensi dilanjutkan
6. memberikan nebulizer pertahankan pemberian
14.00 combivent 1 udv nebulizer dan tindakan
dilanjutkan diruangan
7. mengantar pasien ke rawat inap
ruangan kartika

2. Ansietas b/d Rabu 22 1. mengidentifikasi S: pasien dan keluarga

Kurang april kecemasan mengatakan cemas sudah
pengetahua
2020 2. menjelaskan prosedur berkurang
n
10.00 tindakan yang akan O : keluarga klien tampak
10.15 dilakukan dengan rileks dan paham dengan
cara perawatan penjelasan yang diberikan
A: maslah ansietas teratasi
10.20 3. memberikan suport P: intervensi dihentikan
pada keluarga dan
pasien
10.25 4. mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam