GAGAL JANTUNG

(HEART FAILURE)
Galuh Nawang Prawesti M.Farm-Klin., Apt.
Fakultas Farmasi UKWMS
2020
galuh@ukwms.ac.id
PERTANYAAN AWAL
1. Apakah Gagal Jantung itu ?
2. Bagaimana Mekanisme terjadinya Gagal Jantung ?
3. Apa saja terapi yang digunakan pada Gagal Jantung ?
4. Sebutkan beberapa golongan obat yang digunakan pad
a terapi Gagal Jantung !
5. Bisoprolol termasuk ke golongan yang mana ? dan apa
manfaatnya pada pasien gagal jantung ?
6. Apa saja peran farmasis dalam penatalaksanaan Gagal
Jantung ?
7. Apa saja masalah klinis yang sering muncul pada gagal
jantung terkait penggunaan obat ?
What is Heart Failure ?
GAGAL JANTUNG / HEART F
AILURE

Sindrom klinis progresif yang merupakan

hasil dari ketidaknormalan struktur maup
un fungsi jantung dan mengganggu kem
ampuan ventrikel untuk mengisi atau me
mompa darah

Heart Failure
(HF)
DATA EPIDEMIOLOGI
DATA EPIDEMIOLOGI DI INDONESIA

• Prevalensi Gagal Jantung di Indonesia (berdasar Diagnosis d

an Gejala)  0.3% (Riskesdas 2013)
• Penyakit Gagal Jantung pada Sistem Informasi PTM berbasis
web mencapai 4.161 kasus (2016)
• Jumlah kasus Gagal Jantung yang dirawat inap di Rumah Sa
kit di Indonesia (SIRS 2015) berdasarkan provinsi, terbanyak
di Provinsi Jawa Tengah 8.658
ETIOLOGI GAGAL JANTUNG
DISFUNGSI SISTOLIK (Penurunan Kontr DISFUNGSI DIASTOLIK (Hambatan Pe
aktilitas) ngisian Ventrikel)
Berkurangnya massa otot jantung (ex : i Peningkatan kekakuan Ventrikel :
nfark miokard) • Hipertrofi ventrikel (hipertrofi cardio
miopati, contoh lainnya)
• Penyakit Infiltrasi miokard (ex : amyl
oidosis, sarcoidosis, endomyiocardial
fibrosis)
• Iskemik miokard dan infark

Dilatasi Cardiomiopati Kekakuan katup Mitral atau Trikuspid

Hipertrofi Ventrikel : Penyakir pericardial (ex : pericarditis, pe
• Tekanan overload (HT systemic atau p ricardial tamponade)
ulmo, Stenosis aorta atau katup pulm
o)
• Volume Overload (ex : regurgitasi valv
ular, shunt, kondisi high output)
PATOFISIOLOGI

Masih Ingat Istilah Ini ?? CO = HR X SV

• Normal CO (istirahat) ± 5 L/menit (HR = 70x/menit ; SV = 70 mL)

• Pengisian ventrikel normal = 110 ml;

– Volume yang dipompa  70 mL
– fraksi ejeksi normal  70/110 = 64% (volume yang tersisa dal
am ventrikel = 40 ml)
– Left Ventricular Systolic Dysfunction  Hasil LVEF (Left Ventric
ular Ejection Fraction) fraksi ejeksi < 40%

• Fraksi ejeksi turun  CO turun  Mekanisme Kompensasi

– awalnya bermanfaat, tetapi akhirnya dapat memperburuk disf
ungsi pemompaan  vicious cycle of HF
Apa Saja Mekanisme Kompensasinya ?
Apa Saja Mekanisme Kompensasinya ?

Respon Kompensasi Efek Menguntungkan Efek Merugikan

Meningkatkan Preload Mengoptimasi SV melalui me • Adanya Kongesti Pulm
(melalui Na* dan rete kanisme Frank-Starling o dan sistemik
nsi cairan) • Peningkatan MVO2
Vasokontrikso • Mempertahankan BP karen • Meningkatkan MVO2
a Co yang berkurang • Meningkatnya afterloa
• Adanya pengalihan aliran d d  menurunkan SV d
arah dari organ tidak esens an mengaktivasi respon
ial ke otak dan hati kompensasai

Takikardia dan pening Membantu mempertahankan • Meningkatkan MVO2

katan kontraktilitas (ka Co • Memperpendek waktu
rena aktivasi SNS) pengisian diastolic (reg
ulasi β1), menurunkan s
ensitivitas reseptor
• Memperparah aritmia v
entrikel
• Meningkatkan resiko k
ematian sel miokard
Apa Saja Mekanisme Kompensasinya ?

Respon Kompensasi Efek Menguntungkan Efek Merugikan

Hipertrofi dan Remode • Membantu mempertahan • Disfungsi Diastolik
ling Ventrikel kan CO • Disfungsi Sistolik
• Mengurangi stress dindin • Meningkatkan resiko m
g miokard ekatian sel miokard
• Mengurangi MVO2 • Meningkatkan resiko is
kemik miokard
• Meningkatkan resiko ar
itmia
• Fibrosis
 Obat yang Dapat Memperparah Kondisi HF
Efek Inotropik Ne Kardiotoksik Lang Peningkatan Retensi N Mekanisme Ti
gatif sung a dan/atau Air dak Jelas
Antiaritmia (eg, Dis Doxorubicin NSAIDs Adalimumab
opyramide, Flecaini
de, Propafenone)
Calcium channel bl Epirubicin COX-2inhibitors Dronedarone
ockers (eg, verapa
mil, diltiazem)
Itraconazole Daunomycin Rosiglitazone and piogl Etanercept
itazone
Cyclophosphamide Glucocorticoids Infliximab
Trastuzumab Androgens and estroge
ns
Bevacizumab Salicylates (high dose)
Mitoxantrone Sodium-containing dru
gs (eg, carbenicillin dis
odium, ticarcillin disodi
um)
Definisi Istilah dalam Gagal Jantung
Presentasi Klinis
Gejala Khas Gagal Jantung Tanda khas

• Sesak nafas saat is • Takikardia,

trahat atau aktifita • Takipnu,
s, • Ronki paru,
• Kelelahan, • Efusi pleura,
• Edema tungkai • Peningkatan tekana
n vena jugularis,
• Edema perifer,
• Hepatomegali
Presentasi Klinis
Gejala yang Kurang Tipikal

• Batuk di malam / dini hari • Nafsu makan menurun

• Mengi • Perasaan bingung (teruta
• Berat badan bertambah > 2 ma pasien usia lanjut)
kg/minggu • Depresi
• Berat badan turun (gagal ja • Berdebar
ntung stadium lanjut) • Pingsan
• Perasaan kembung/ begah
Tanda-Tanda Obyektif

• Gangguan struktur atau fungsional jantung saat istrah

at,
• Kardiomegali melalui X-Ray
• Suara jantung ke tiga
• Murmur jantung,
• Abnormalitas gambaran ekokardiografi (12-lead ECG
untuk menentukan heart rhythm, heart rate, QRS mor
phology, dan QRS duration)
• Meningkatnya konsentrasi peptida natriuretic
• Hasil Lab yang perlu diperiksa di awal : Hb dan WBC ;
Na, K, Urea, Cr (dengan estimated GFR) ; LFT (bilirubi
n, AST, ALT, GGTP) ; glucose, HbA1c ; TSH ; Ferritin, TS
AT = TIBC ; Profil Lipid
KLASIFIKASI GAGAL JANTUNG
Terapi Heart Failure

Melalui 3 pendekatan :

1. Penyebab HF dihilangkan : pembedahan pada stru

ktur abnormal, mengobati kondisi medis spt infeksi
endocarditis atau hipertensi
2. Faktor-faktor yang memperburuk HF diidentifikasi
dan diminimalkan : demam, anemia, aritmia, ketida
kpatuhan pengobatan, obat
3. Terapi obat untuk mengontrol HF dan meningkat
kan survival
TATALAKSANA NON-FARMAKOLOGI

MANAJEMEN PERAWATAN MANDIRI

1. Kepatuhan pasien berobat hanya 20 - 60% pasien yang patuh

2. Pemantauan berat badan mandiri  jika ada kenaikan BB dalam 3 har
i, peningkatan dosis diuresis
3. Asupan cairan  restriksi cairan 1,5 - 2 Liter/hari (terutama pada pasie
n dengan gejala berat dan hyponatremia)
4. Pengurangan berat badan  pengurangan BB pasien obesitas (IMT >
30 kg/m2)
5. Kehilangan berat badan tanpa rencana  jika HF berat bisa malnutrisi
klinis atau subklinis
6. Latihan fisik  jika stabil kronik direkomendasikan
7. Aktvitas seksual  penghambat 5-phosphodiesterase (contoh: sildenaf
il) tidak direkomendasikan pada gagal jantung lanjut dan tidak boleh diko
mbinasikan dengan preparat nitrat
TATALAKSANA FARMAKOLOGI
Tujuan pengobatan gagal jantung kronik

Prognosis • Menurunkan mortalitas

Morbiditas • Meringankan gejala dan tanda
• Memperbaiki kualitas hidup
• Menghilangkan edema dan retensi cairan
• Meningkatkan kapasitas aktifitas fisik
• Mengurangi kelelahan dan sesak nafas
• Mengurangi kebutuhan rawat inap
• Menyediakan perawatan akhir hayat
Pencegahan • Timbulnya kerusakan miokard
• Perburukan kerusakan miokard
• Remodelling miokard
• Timbul kembali gejala dan akumulasi cairan
• Rawat inap
ALGORITME TERAPI
PADA PASIEN
HFrEF DENGAN GEJALA

Algoritme ini untuk

pasien HFrEF dan
NYHA kelas II-IV
ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITOR
(ACEI)

• ACEI harus diberikan pada semua pasien gagal jantun

g simtomatik dan fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 %.
• Keuntungan ACEI
1. Memperbaiki fungsi ventrikel
2. Memperbaiki kualitas hidup
3. Mengurangi perawatan rumah sakit karena perburu
kan gagal jantung
4. Meningkatkan angka kelangsungan hidup
• ACEI hanya diberikan pada pasien dengan fungsi ginja
l adekuat dan kadar kalium normal
ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITOR
(ACEI)

Indikasi pemberian ACEI

• Fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 %, dengan atau tanpa gejala
Kontraindikasi pemberian ACEI
• Riwayat angioedema
• Stenosis renal bilateral
• Kadar kalium serum > 5,0 mmol/L
• Serum kreatinin > 2,5 mg/dL
• Stenosis aorta berat Dosis ACEI yang dipakai pada Gagal Jantung
β-Blocker
• Kecuali kontraindikasi, β blocker harus diberikan pada se
mua pasien gagal jantung simtomatik dan fraksi ejeksi ve
ntrikel kiri ≤ 40 %
• β blocker harus diberikan pada pasien yang stabil secara
klinis mulai dari dosis rendah dan dititrasi pelan-pelan sa
mpai dosis mksimal yang bisa ditoleransi
• Pada pasien dengan Acute HF (AHF)  hati-hati memula
i terapi β blocker, bisa dimulai saat pasien sudah stabil
• Manfaat β blocker :
1. Memperbaiki fungsi ventrikel dan kualitas hidup,
2. Mengurangi perawatan rumah sakit karena perburuka
n gagal jantung
3. Meningkatkan kelangsungan hidup
Indikasi pemberian β blocker :
• Fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 %
• Gejala ringan sampai berat (kelas fungsional II - IV NYHA)
• ACEI / ARB (dan antagonis aldosteron jika indikasi) sudah diberikan
• Pasien stabil secara klinis (tidak ada perubahan dosis diuretik, tidak ada ke
butuhan inotropik i.v. dan tidak ada tanda retensi cairan berat)
Kontraindikasi pemberian β blocker
• Asma
• Blok AV (atrioventrikular) derajat 2 dan 3, sindroma sinus sakit (tanpa pacu
jantung permanen), sinus bradikardia (nadi < 50 x/menit)
Dosis β blocker yang dipakai pada Gagal Jantung
ANTAGONIS ALDOSTERON
• Kecuali kontraindikasi, penambahan obat antagonis aldoste
ron dosis kecil harus dipertimbangkan pada semua pasien d
engan fraksi ejeksi ≤ 35 % dan gagal jantung simtomatik be
rat (kelas fungsional III - IV NYHA) tanpa hiperkalemia dan
gangguan fungsi ginjal berat.
• Nama lainnya : Mineralocorticoid
• Mekanisme Kerja : memblok reseptor tempat Aldosteron ber
ikatan dan hormone sterois lainnya (e.g. corticosteroids, an
drogens)
Manfaat Antagonis aldosteron
1. Mengurangi perawatan rumah sakit karena perburukan ga
gal jantung dan
2. Meningkatkan kelangsungan hidup.
ANTAGONIS ALDOSTERON
Indikasi pemberian antagonis aldosteron
• Fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 %
• Gejala sedang sampai berat (kelas fungsional III- IV NYHA)
• Dosis optimal penyekat β dan ACEI atau ARB (tetapi tidak ACEI dan ARB
)
Kontraindikasi pemberian antagonis aldosteron
• Konsentrasi serum kalium > 5,0 mmol/L
• Serum kreatinin> 2,5 mg/dL
• Bersamaan dengan diuretik hemat kalium atau suplemen kalium
• Kombinasi ACEI dan ARB

Dosis Antagonis Aldosteron yang dipakai pada Gagal Jantung

TERAPI LAIN YANG
DIREKOMENDASIKAN
DIURETIC
• Direkomendasikan pada pasien gagal jantung dengan ta
nda klinis atau gejala kongesti
• Tujuan : Mencapai status euvolemia (kering dan hangat)
dengan dosis yang serendah mungkin (sesuai kebutuhan
pasien, untuk menghindari dehidrasi atau reistensi)
• Sebagain besar pasien  diuretik loop dibandingkan tia
zid, bisa dikombinasi (untuk edema resisten)
Angiotensin Receptor Neprilysin Inhi
bitor (ARNI)

• Kombinasi antara Valsartan dan Sacubitril

• Mekanisme Kerja : Menghambat Neprilysin  memperla
mbat degradasi NPs, Bradykinin dan peptide lain  Jika A
NP dan BNP tinggi di sirkulasi  berikatan dengan resept
or NP  memperbanyak pembentukan cGMP  meningk
atkan Diuresis, Natriuresis dan relaksasi miokard ; antiremo
delling, hambatan terhadap sekresi Renin dan Aldosteron
Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor (ARNI)

Rekomendasi :
“In selected patients with symptomatic (NYHA Class II-IV
) heart failure with reduced ejection fraction : Sacubitril/
valsartan is recommended as a replacement for an ACE-
I to further reduce the risk of HF hospitalization and dea
th in ambulatory patients with HFrEF who remain sympt
omatic despite optimal treatment with an ACE-I, a beta-
blocker and an MRAd Symptomatic”
Efek Samping yang mungkin muncul :
• Hypotension
• Resiko angioedema
Kombinasi Terapi dengan ACEI (atau ARB) dan Sacubitril
/Valsartan dikontraindikasikan

Terapi Starting dose (mg) Target dose (mg)

Sacubitril/valsartan 49/51 b.i.d. 97/103 b.i.d.
If-channel inhibitor
Contoh Obatnya : Ivabradine

• Ivabradine melambatkan denyut jantung melalui pengham

batan Channel If di sinus node  hanya digunakan pada
pasien dengan sinus rhythm
Rekomendasi ESC 2016 :
1. “Pemberiannya harus dipertimbangkan untuk menurunka
n risiko hospitalisasi pada pasien dengan EF ≤ 35%, laju n
adi ≥ 70 x/menit, dan dengan gejala yang persisten ( N
YHA II-IV), walaupun sudah mendapat terapi optimal p
enyekat beta, ACEI dan MRA”
2. “Pemberiannya dapat dipertimbangkan untuk menurunka
n risiko hospitalisasi pada pasien dengan irama sinus, EF≤
35% dan laju nadi ≥ 70 x/menit, yang intoleran terhada
p penyekat beta, tetapi pasien harus mendapat ACEI (
ARB) dan MRA”
If-channel inhibitor

Ivabradine kontraindikasi pada pasien :

• Kondisi CV tidak stabil (acute coronary syndrome,
stroke/TIA, severe hypotension).
• Ada Disfungsi liver parah atau renal dysfunction (
• Pasien yang hamil atau menyusui
Dosis :

Terapi Starting dose (mg) Target dose (mg)

Ivabradine 5 b.i.d. 7.5 b.i.d.
Angiotensin II type I receptor blockers

• Kecuali kontraindikasi, ARB direkomendasikan pad

a pasien gagal jantung dengan fraksi ejeksi ventri
kel kiri ≤ 40 % yang tetap simtomatik walaupun s
udah diberikan ACEI dan penyekat β dosis optima
l, kecuali juga mendapat antagonis aldosteron.
Manfaat Terapi dengan ARB :
• Memperbaiki fungsi ventrikel
• Memperbaiki kualitas hidup,
• Mengurangi angka perawatan rumah sakit karena
perburukan gagal jantung
• mengurangi angka kematian karena penyebab kar
diovaskular.
ARB direkomedasikan sebagai alternative pada pa
sien intoleran ACEI
Angiotensin II type I receptor blockers
Indikasi pemberian ARB
• Fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 %
• Pilihan alternatif pada pasien dengan gejala ringan s
ampai berat (kelas fungsional II - IV NYHA) yang int
oleran ACEI
• ARB dapat menyebabkan perburukan fungsi ginjal,
hiperkalemia, dan hipotensi simtomatik sama sepert
ACEI, tetapi ARB tidak menyebabkan batuk
Kontraindikasi pemberian ARB
• Sama seperti ACEI, kecuali angioedema
• Pasien yang diterapi ACEI dan antagonis aldosteron
bersamaan
Dosis ARB yang dipakai pada Gagal Jantung
Kombinasi Hydralazine dan
Isosorbide Dinitrate
• Pada pasien gagal jantung dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤
40 %, kombinasi H-ISDN digunakan sebagai alternatif jika pasi
en intoleran terhadap ACEI dan ARB
Indikasi pemberian kombinasi H-ISDN
• Pengganti ACEI dan ARB dimana keduanya tidak dapat ditolera
nsi
• Sebagai terapi tambahan ACEI jika ARB atau antagonis aldoster
on tidak dapat ditoleransi
• Jika gejala pasien menetap walaupun sudah diterapi dengan A
CEI, penyekat β dan ARB atau antagonis aldosteron
Kontraindikasi pemberian kombinasi H-ISDN
• Hipotensi simtomatik
• Sindroma lupus
• Gagal ginjal berat

Terapi Starting dose (mg) Target dose (mg)

Hydralazine 12,5 mg dan 10 mg, 2 50 mg dan 20 mg, 3-
dan ISDN - 3 x/hari 4 x/hari
Terapi Lain yang Manfaatnya
Belum Jelas
Digoxin

• Mungkin dipertimbangkan pada pasien bergejala

dengan sinus rhythm walaupun ada Tx dengan A
CE-I (atau ARB), beta-blocker dan MRA untuk me
ngurangi resiko MRS (baik semua penyebab mau
pun karena HF)
• Indikasi pada Px AF juga
• Kontraindikasi pada Px Block AV derajat 2 dan 3
tanpa pacemaker, intoleransi
• Dosis awal: 0,25 mg, 1 x/hari pada pasien dengan
fungsi ginjal normal.
• Pada Lansia dan gangguan fungsi ginjal  turun
kan menjadi 0,125 atau 0,0625 mg, 1 x/hari
Pemberian terapi yang tidak direkomendasikan (den
gan manfaat yang tidak terbukti

• Statin
• Renin Inhibitor
• Antikoagulan Oral
• Antiplatelet Oral
• CCB
Rekomendasi Terapi pada pasien HFp
EF dan HFmrEF
GAGAL JANTUNG DAN
KOMORBIDITAS
Kenapa Penyakit Penyerta Perlu ditatalaksana dengan baik ?

1. Penyakit penyerta dapat mempengaruhi pengobatan ga

gal jantung
2. Terapi untuk penyakit penyerta dapat memperburuk gej
ala dan kondisi gagal jantung (misalnya penggunaan N
SAID)
3. Obat yang digunakan untuk gagal jantung dan yang di
gunakan untuk penyakit penyerta dapat saling berinter
aksi ( misalnya penggunaan penyekat β pada penderita
asma berat )  Kepatuhan ,
4. Sebagian besar  berhubungan dengan keadaan klinis
gagal jantung dan prognosis yang lebih buruk (misalny
a diabetes, hipertensi, dll)
GAGAL JANTUNG AKUT
Definisi

• Kejadian atau perubahan yang cepat dari tanda dan g

ej gagal jantung.
• Mengancam kehidupan dan harus ditangani dengan s
egera,  berujung pada hospitalisasi
• Bisa saja baru terjadi pertama kali (de novo) da
n gagal jantung dekompensasi akut pada ga
gal jantung kronis yang sebelumnya stabil
Faktor yang Memicu
Kondisi Akut
Klasifikasi berdasar Kondisi Klinis
Terapi pada Pa
sien HF AKUT
Farmakoterapi pada Pasien HF Akut

DIURETIC

• Diuretika loop (IV) direkomendasikan untuk menguran

gi sesak nafas, dan kongesti.
• Gejala , urin, fungsi renal dan elektrolit harus diawasi s
ecara berkala selama penggunaan diuretika IV
• Pada pasien dengan onseyt baru AHF atau yang kroni
s yang belum pernah pakai Furosemide oral sebelumn
ya  dosis 20-40 mg
• Selain Furosemide, IV Bolus Torasemid 10–20 mg bis
a dipertimbangkan
Vasodilator
Mekanisme Kerja :
• Menurunkan Tonus Vena (untuk mengoptimalkan preload) dan To
nus arteri (untuk menurunkan afterload)
• Konsekuensinya meningkatkan Stroke Volume

Berguna untuk pasien hypertensive AHF,

Hindari pada pasien dengan TD Sistole < 90 mmHg (atau ada tada h
ipotensi)
Vasopresor
• Penggunaan agen Inotropik di
simpan untuk pasien yang CO
nya sangat berkurang sehingg
a mengganggu perfusi organ (
biasanya terjadi pada Hipotens
i AHF)
• Agen Inotropik tidak direkomen
dasikan pada hypotensive AH
F karena hypovolemia
Agen Lain
Digoxin
• Didindikasikan pada pasien AF dan rapid ventricular rate (>110 b
pm)
• Dosisnya IV Bolus 0.25–0.5 mg

Antagonis Vassopressin
• Contoh : Tolvaptan
• Mekanisme kerja : memblok kerja Arginine Vasopressin (AVP) di r
eseptor V2 di renal tubules  Aquaresis
• Tolvaptan  digunakan untuk pasien dengan overload volume da
n resisten hyponatraemia
• Dosis Tolvaptan : awal 15 mg daily dan selanjutnya 30 mg atau 6
0 mg jika diperlukan
Evaluasi Hasil Therapy
• Berat Badan
• Keseimbangan Cairan (Cairan Masuk, Cairan Keluar)
• TTV : TD, HR, tanda-tanda orthostatic hypotension, rhy
thm (continuous)
• Tanda adanya udem / output rendah : Jugular venous
distension, crackles, hepatomegaly, splenomegaly, hepa
tojugular reflux, ascites, lower extremity edema, hypote
nsion, cool extremities, altered mental status, worsenin
g renal or hepatic function
• Gejala udem dan/ atau berkurangnya output : Dyspnea
on exertion or at rest, orthopnea, paroxysmal nocturnal
dyspnea, nausea/vomiting, early satiety, fatigue, lighthe
adedness, chest pain, palpitations
• Electrolytes : Kalium, Mg, Na
• Renal function : BUN, SCr,
• Hepatic function : Alk Phos dan GGT, AST dan ALT
• Arterial blood gas jika hipoksia
Daftar Pustaka
1. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Pha
rmacotherapy a pathophysiologic approach 10 th ed. New York: Th
e McGraw-Hill Companies ; 2016.
2. American Heart Association Task Force on Practice Guideline. 201
3 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Jour
nal of the American College of Cardiology 2013 by the American
College of Cardiology Foundation and the American Heart Associ
ation, Vol. 62, No. 16, 2013
3. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chro
nic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). 201
6 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and ch
ronic heart failure. European Journal of Heart Failure (2016) 18, 89
1–975 doi:10.1002/ejhf.592
4. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia 2015. Ped
oman tatalaksana gagal jantung. 2015.
5. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chro
nic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). 201
6 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and ch
ronic heart failure – Web Addenda. European Journal of Heart Fail
ure (2016) 18, 891–975 doi:10.1002/ejhf.592