SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : fathan Muharram
NO KTP : 575620xxxxxxx
Alamat : Ipilo RT/RW 002/001 Kelurahan
Ipilo Kecamatan Kota Timur.

Dalam Hal ini bertindak selaku diri sendiri dan pemilik polis asuransi nomor xxxxxx dari
asuransi sinarmas,atas kenderaan Daihatsu Xenia,warna silver nomor polisi BG 1497 JB.

Untuk Selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama : Mizan Nisabu
NO KTP : 5657234xxxxxxx
Alamat : Kampung Bugis RT/RW 006/003 Kelurahan
Bugis Kecamatan Dumbo Raya

Untuk selanjutnya di sebut penerima kuasa.

KHUSUS
Untuk mewakili atau bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa mengajukan klaim asuransi
atas terjadi kecelakaan pada kenderaan yang tersebut.
Selanjutnya penerima kuasa berhak menghadap petugas yang berwenang,mengajukan klaim
tersebut.Memberikan keterangan – keterangan,menerima klain asuransi dan membuat tanda
terimanya.
Demikian surat kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebuat di
bawah,bermaterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo,06 juni 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Mizan Nisabu Fathan Muharram