I.

PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama pasien : An. R
Tempat tanggal lahir : Semarang, 15 November 2018
Usia : 7 bulan 11 hari
Pendidikan :-
Alamat : Ngaliyan
Agama : Islam
Nama orang tua : Tn. A
Pekerjaan Ayah : Buruh
Pekerjaan Ibu : Buruh
Pendidikan Ayah :-
Pendidikan Ibu :-
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

B. Keluhan Utama
Batuk berdahak selama 4 hari

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 23 Juni pasien demam dan batuk lalu diperiksa ke RSUD
Tugurejo untuk rawat jalan, setelah tiga hari dirumah demamnya masih
tidak stabil dan batuk tidak ada hentinya. Pada tanggal 25 Juni pasien
dibawa ke IGD RSUD Tugurejo dan dianjurkan untuk rawat inap diruang
Amarilis 2, pada pengkajian tanggal 26 Juni suhu 37,7 batuk berdahak dan
nafsu makan sedikit terganggu serta ada gangguan pada pencernaan.

D. Riwayat Masa Lalu

1. Pre natal
Ibu pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit selain batuk
dan pilek

1
 2. Natal
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien dilahirkan dengan bantuan vakum
dan tangan kiri An.R terjepit vakum
3. Post natal
Ibu pasien mengatakan An R lahir dengan BB 3800 gr, PB 53 cm
4. Penyakit waktu kecil
Ibu pasien mengatakan pasien sering batuk
5. Pernah dibawa ke RS
Ibu pasien mengatakan pernah dibawa periksa ke RSUD Tugurejo
6. Obat yang digunakan
Ibu pasien mengatakan sebelum rawat inap pasien rawat jalan dan
diberi obat oleh daokter yaitu paracetamol
7. Riwayat Alergi
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat alergi
8. Riwayat kecelakaan
Ibu pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kecelakaan

E. Riwayat Keluarga
Ibu pasien mengatakan kedua kakaknya memiliki riwayat penyakit
bronkopneumoni

F. Riwayat Sosial
Ibu pasien mengatakan An.R diasuh oleh kakek dan neneknya apabila ibu
pasien bekerja. Ibu pasien mengatakan An.R selalu bergerak aktif dan
selalu berusaha untuk menggerakkan tangan kirinya. An.R juga selalu
bermain dengan kakak-kakaknya pada saat ini pasien sudah bisa tengkurap
sendiri. Lingkungan sekitar rumah pasien kurang mendukung untuk
kesehatan pasien karena kakek pasien termasuk perokok berat, sehingga
dapat menimbulkan dampak yang buruk bagi pasien.

2
G. Keadaan Kesehatan Saat Ini
1. Diagnosa medis : Febris
2. Tindakan operasi :-
3. Obat-obatan :
a. Zinc sulfat 1x1cth
b. Paracetamol 4x1cc
c. Cefotaxim 2x250mg
d. Ondanseton 3x0,8mg
e. Gentamicin 2x20mg
4. Tindakan keperawatan :
a.
5. Hasil laboratorium
Rabu, 26 Juni 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
6. Hasil rontgen
Feses Rutin
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Lembek Lembek
Darah Negatif Negatif
Lendir Positif Negatif
Faeces Mikroskopi
Telur cacing Negatif Negatif
Amoeba Negatif Negatif
Eritrosit Negatif Negatif
Leokosit 0.1 Negatif
Sisa makan Positif Negatif
Clinitest Negatif Negatif
Sudan III Negatif Negatif
Kimia Klinik (Serum B)
Glukosa sewaktu 103 50-80 mg/dl
Kalium 3.67 3.6-7.8 mol/L
Natrium 134.3 129-143 mol/L
Clorida 104.7 93-112 mol/L

3
 Calsium 9.8 9.0-11.0 mg/dl
Sero-Imun (Serum) B
WIDAL (Serum/Plasma)
S. Typhi O Negatif Negatif
S. Typhi H Negatif Negatif
7.
- Pulmo: normal
- Gambaran bronkopneumonia progresif
- DO/Proses spesifik
8. Data tambahan
-
H. Pola Pengkajian Fungsional (Gordon)
1. Persepsi kesehatan dan menejemen kesehatan
Ibu pasien mengatakan tahu tentang pentingnya menjaga kesehatan saat
salah satu anggota keluarga ada yang sakit langsung periksa kedokter
untuk berobat
2. Pola nutrisi metabolic
- Sebelum sakit ibu pasien mengatakan makan bubur setiap hari
ditambah susu formula satujam sekali
- Selama sakit An. R sedikit urang minat makan atau minum seperti
biasanya
3. Pola eliminasi
- Sebelum sakit ibu pasien mengatakan BAB teratur 1-2 kali setiap
hari dengan konsistensi lembek, BAK 3-4x sehari mengganti
pempers.
- Saat sakit BAB 2 kali sehari dengan konsistensi cair dan sudah ada
ampasnya, BAK 4-5 kali sehari mengganti pempers.
4. Pola aktivitas dan latihan
- Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan An. R sangat aktif selalu
bermain dengan kakak dan kakeknya apabila orang tua sedang
bekerja.
- Selama sakit pasien sedikit kurang aktif dan menangis apabila
badan terasa tidak nyaman

4
 5. Pola istirahat dan tidur
- Sebelum sakit pasien tidur ±13 jam dalam sehari, pada siang hari ±3
jam dan pada malam hari ±10 jam
- Selama sakit pasien tidur ±11 jam dalam sehari, pada siang hari ±2
jam dan pada malam hari ±9 jam, dan menangis apabila ingin tidur
6. Pola kognitof dan persepsi
-
7. Pola koping dan toleransi stress
-
8. Pola konsep diri
-
9. Pola peran dan hubungan
Keluarga sangat menyayangi An.R ditunjukkan dengan orang tua
bergantian untuk menjaga dan merawat pasien.
10. Pola seksual dan seksualitas
-
11. Pola nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam sesuai dengan agama orang tuanya

I. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, ,dan tidak ada luka
2. Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada luka.
3. Mata
Mata kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, konjungtiva anemis, sclera
non ikterik
4. Telinga
Telinga kanan dan kiri simetris ,tidak ada luka, tidak terdapat serumen
5. Muka, hidung dan rongga mulut
Tidak ada luka pada wajah, hidung bersih, lidah berwarna putih

5
 6. Integument
Warna kulit putih, turgor kulit<2detik, kulit teraba hangat
7. Thoraks dan paru
Bentuk dada simetris, tidak ada sianosis, tidak ada otot bantu nafas,
terdengar suara wheezing
8. Jantung
I: ictus cordis tidak tampak
P: pulsasi dinding dada teraba kuat
P: batas batas jantung:
- Batas atas : ics 2
- Batas bawah : ics 5
- Batas kiri : ics 5 mid clavikula sisnistra
- Batas kanan : ics4 mid sinistra dextra
A: bunyi jantung normal lup dup
9. Abdomen
I: bentuk abdomen datar tidak ada lubang
A: suara bising usus 12x/mnt
P: bunyi abdomen thympani
P: abdomen tidak ada nyeri tekan
10. Anus
Anus tampak bersih tidak ada luka
11. Genetalia
Genetalia bersih tidak ada luka
12. Ekstermitas atas dan bawah
Gerakan sedikit tidak aktif, tidak ada cateralisasi , tangan sebelah kiri
mengalami kelumpuhan karena terjepit vakum, terpasang infus di
ekstermitas kiri bawah.

J. Imunisasi
Jenis Imunisasi Usia Imunisasi Tempat Imunisasi
Hepatitis B Saat setelah lahir Rumah Sakit

6
 BCG 1 bulan Puskesmas
DPT 1-3 bulan Puskesmas
Polio 2-4 bulan Puskesmas

K. Pemeriksaan Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan :
BB: 8,9 kg
TB: 9,6 kg
2. Perkembangan : melalui kuesioner KPSP

II. ANALISA DATA

No. Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
1. Rabu, 26 Juni DS: Hipertermia Penyakit
2019 - Ibu pasien
mengatakan
ananya demam
selama 3 hari
DO :
- Pasien teraba
panas pda
badannya
- S : 38C
2. Rabu, 26 Juni DS : Ketidakefek Sekresi
2019 - Ibu klien tifan yang
mengatakan Bersihan tertahan
anaknya batuk Jalan Napas
tidak berhenti-
henti
DO :
- Pasien tampak
batuk disertai
dengan dahak

7
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan TTD
1. Hipertermia b.d penyakit
2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas b.d sekresi yang
tertahan

IV. INTERVENSI
Tanggal/Jam No. Tujuan & Kriteria Intervensi TTD
Dx Hasil
Rabu, 26 Juni 1. Setelah dilakukan Perawatan demam
2019 tindakan keperawatan (3740)
selama 3x 24 jam 1. Pantau suhu dan
diharapkan hipertermi TTV
berkurang dengan 2. Monitor warna
kriteria hasil : kulit dan suhu
Termoregulasi (0800) 3. Kenakan anak
1. Peningkatan suhu pakaian tipis dan
kulit di tingkatkan menyerap
dari skala 3 ringan keringat.
ke skala 5 (tidak 4. Berikan anti
ada) piretik jika
2. Hipertermi di perlu.
tingkatkan dari skala
2 (cukup terganggu)
ke skala 5 (tidak
ada)
3. Perubahan warna
kulit di tingkatkan
dari skala 3 (sedang)
ke skala 5 (tidak
ada)

8
Rabu, 26 Juni 2. Setelah dilakukan Manajemen Jalan
2019 tindakan keperawatan Nafas (3140)
selama 3x 24 jam Definisi : Failitas
diharapkan kepatenan jalan
ketidakefektifan nafas
besihan jalan nafas Aktivitas-aktivitas
berkurang dengan :
kriteria hasil : a. Lakukan
Status Pernafasan : fisioterapi dada
Kepatenan Jalan Nafas b. Monitor status
(0410) pernafasan
a. (041012) c. Evaluasi
Kemampuan sekresi atau batuk
untuk pada pasien
mengeluarkan d. Kolaborasi
sekret dengan tim medis
ditingkatkan dari
skala 3 (Deviasi
sedang dari
kisaran normal) ke
skala 4 (Ringan)
b. (041019) Batuk
ditingkatkan dari
skala 3 (Cukup) ke
skala4 (Ringan)
c. (041020)
Akumulasi sputum
ditingkatkan dari
skala 3 (Cukup) ke
skala 4 (Ringan)

9
V. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No. Dx Implementasi Evaluasi Tindakan TTD
Rabu, 1 Memantau suhu dan TTV S : Ibu pasien
26 Juni dan memonitor warna mengatakan anaknya
2019 kulit dan suhu demam selama 3
18.00 hari
O : Pasien teraba
panas pada badannya
S : 37,9C

1 Anjurkan anak memakai S : ibu pasien

pakaian tipis dan mengerti apa yang
menyerap keringat disampaikan
perawat
O : keluarga
kooperatif

1 Memberikan antipiretik S:-

jika perlu. O: keluarga menaati
aturan dosis yang
sudah disampaikan

20.00 2 Monitor status pernafasan S:-

pasien O: RR pasien
62x/menit
22.00 2 Evaluasi sekresi atau S: ibu pasien
batuk pada pasien mengatakan batuk
terus menerus
O: terdengar
wheezing di jalan
nafas

2 Kolaborasi dengan tim

10
 medis S: -
O: memberikan
injeksi antibiotik
1 Memonitor TTV
S: ibu pasien
mengatakan suhu
kulit terasa hangat
O: S: 36,5C

Kamis, 2 Melakukan fisioterapi S: ibu pasien

27 Juni dada mengatakan bersedia
2019 untuk dilakukan
09.30 fisioterapi dada
O: keluarga
memperhatikan

1 Memantau suhu dan TTV S : Ibu pasien

dan memonitor warna mengatakan anaknya
kulit dan suhu demam selama 3
hari
O : Pasien teraba
panas pada badannya
S : 38,1C

1 Memantau suhu dan TTV S : Ibu pasien

dan memonitor warna mengatakan anaknya
13.30 kulit dan suhu demam selama 3
hari
O : Pasien teraba
panas pada badannya
S : 38,C

11
 1 Anjurkan anak memakai S : ibu pasien
pakaian tipis dan mengerti apa yang
menyerap keringat disampaikan
perawat
O : keluarga
kooperatif

20.00 2 Memberikan antipiretik S:-

jika perlu. O: keluarga menaati
aturan dosis yang
sudah disampaikan

2 Monitor status pernafasan S:-

pasien O: RR pasien
62x/menit

2 Evaluasi sekresi atau S: ibu pasien

batuk pada pasien mengatakan batuk
terus menerus
22.00 O: terdengar
wheezing di jalan
nafas

2 Kolaborasi dengan tim S: -

medis O: memberikan
injeksi antibiotik

1 Memonitor TTV S: ibu pasien

mengatakan suhu
kulit terasa hangat
O: S: 36,5C

12
Jumat, 1 Memantau suhu dan TTV S : Ibu pasien
28 Juni dan memonitor warna mengatakan anaknya
2019 kulit dan suhu demam selama 3
18.00 hari
O : Pasien teraba
panas pada badannya
S : 37,9C

1 Anjurkan anak memakai S : ibu pasien

pakaian tipis dan mengerti apa yang
menyerap keringat disampaikan
perawat
O : keluarga
kooperatif

1 Memberikan antipiretik S:-

jika perlu. O: keluarga menaati
aturan dosis yang
sudah disampaikan

20.00 2 Monitor status pernafasan S:-

pasien O: RR pasien
62x/menit
22.00 2 Evaluasi sekresi atau S: ibu pasien
batuk pada pasien mengatakan batuk
terus menerus
O: terdengar
wheezing di jalan
nafas

2 Kolaborasi dengan tim S: -

medis O: memberikan

13
 injeksi antibiotik

1 Memonitor TTV S: ibu pasien

mengatakan suhu
kulit terasa hangat
O: S: 36,5C

VI. EVALUASI
Tgl/Jam No. DX Evaluasi TTD
26 Juni 19 1 S: ibu pasien mengatakan suhu kulit terasa
hangat
O: S: 36,5C
A: hipertermi sudah teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor TTV

2 S: ibu pasien mengatakan batuk masih

berdahak
O: adanya batuk selama 4 hari
A: ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Lakukan fisioterapi dada
27 Juni 19 1 S: ibu pasien mengatakan suhu kulit terasa
hangat
O: S: 37,1C
A: hipertermi sudah teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor TTV

2 S: ibu pasien mengatakan batuk masih

berdahak

14
 O: adanya batuk selama 5 hari
A: ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Lakukan fisioterapi dada

28 Juni 19 1 S: ibu pasien mengatakan suhu kulit terasa

hangat
O: S: 36,6C
A: hipertermi sudah teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor TTV

2 S: ibu pasien mengatakan batuk masih

berdahak
O: adanya batuk selama 6 hari
A: ketidakefektifan bersihan jalan nafas sedikit
tertasi
P: lanjutkan intervensi
- Lakukan fisioterapi dada

15