YAYASAN LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

MI “ HASANUDDIN I “ PULOREJO
Status : Terakreditasi A NSM : 11235160166
Jln. Mayjen Soengkono No. 54 Ds. Pulorejo Kec. Dawarblandong Kab. Mojokerto

SURAT KETERANGAN
Nomor : 095/MI.HAS I/166/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHOMSUN, S.Ag, M.Pd.I

NIP. : 19740507 199803 1 004
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Ds. Bangeran Kec. Dawarblandong Kab. Mojokerto

Menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD HAFIDZ IN AMUL HASAN

Tempat, Tgl Lahir : Mojokerto, 07 Juni 2008
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kelas : VI (Enam)
No. Induk : 1450
NISN : 0088899343

Anak tersebut diatas benar-benar siswa aktif di MI Hasanuddin 1 Pulorejo. Demikian surat
keterangan ini, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 02 September 2019

Kepala Madrasah,

KHOMSUN, S.Ag, M.Pd.I

NIP. 19740507 199803 1 004
 YAYASAN LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MI “ HASANUDDIN I “ PULOREJO
Status : Terakreditasi A NSM : 11235160166
Jln. Mayjen Soengkono No. 54 Ds. Pulorejo Kec. Dawarblandong Kab. Mojokerto

SURAT KETERANGAN
Nomor : 096/MI.HAS I/166/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHOMSUN, S.Ag, M.Pd.I

NIP. : 19740507 199803 1 004
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Ds. Bangeran Kec. Dawarblandong Kab. Mojokerto

Menerangkan bahwa :

Nama : KHUURI QURRATU AINI

Tempat, Tgl Lahir : Mojokerto, 26 Pebruari 2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : VI (Enam)
No. Induk : 1441
NISN : 0076361749

Anak tersebut diatas benar-benar siswa aktif di MI Hasanuddin 1 Pulorejo. Demikian surat
keterangan ini, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 02 September 2019

Kepala Madrasah,

KHOMSUN, S.Ag, M.Pd.I

NIP. 19740507 199803 1 004
 YAYASAN LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MI “ HASANUDDIN I “ PULOREJO
Status : Terakreditasi A NSM : 11235160166
Jln. Mayjen Soengkono No. 54 Ds. Pulorejo Kec. Dawarblandong Kab. Mojokerto

SURAT KETERANGAN
Nomor : 097/MI.HAS I/166/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHOMSUN, S.Ag, M.Pd.I

NIP. : 19740507 199803 1 004
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Ds. Bangeran Kec. Dawarblandong Kab. Mojokerto

Menerangkan bahwa :

Nama : WINES WIDIANTI

Tempat, Tgl Lahir : Mojokerto, 16 Oktober 2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : VI (Enam)
No. Induk : 1457
NISN : 0071823880

Anak tersebut diatas benar-benar siswa aktif di MI Hasanuddin 1 Pulorejo. Demikian surat
keterangan ini, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 02 September 2019

Kepala Madrasah,

KHOMSUN, S.Ag, M.Pd.I

NIP. 19740507 199803 1 004