Anda di halaman 1dari 1

Identitas Pasien

Nama : Tn. P
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SLTP
Status : Kawin
Nomor RM :

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMA
Status : Kawin
Hubungan Dengan Pasien : Anak

Tanggal Praktek :

Rumah Sakit Daerah (RSD) Demang Sepulau Raya Lampung Tengah

Anda mungkin juga menyukai