Anda di halaman 1dari 13

STATUS PASIEN POLI

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. A
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 64 Tahun
Status : Menikah
Suku : Gayo
Agama : Islam
Alamat : Tungkop
Perkerjaan : Pensiunan PNS
Tanggal Masuk : 10 Agustus 2010
Tanggal Pemeriksaan : 10 Agustus 2010

B. ANAMNESIS PENYAKIT

• Keluhan utama :
Kepala terasa pusing

• Riwayat Penyakit sekarang :


Pasien datang ke Poli, dengan keluhan kepala terasa pusing,
keluhan ini dirasakan semenjak KLL yang terjadi pada tanggal 2
Agustus 2010, pasien di rawat d RSUZA selama 5 hari. Pasien
merasa pusing pada saat bergerak, dan pasien merasa dirinya
seperti berputar-putar. Mual tidak ada, muntah tidak ada. Saat
kejadian pasien di bonceng, duduk di belakang,pasien memakai
helm, dan pasien ditabrak dari belakang oleh truk. Pasien jatuh
tergeletak di atas aspal., penurunan kesadaran ada.

1
Riwayat Hipertensi ada, diketahui pasien semenjak tahun
2000 namun pasien tidak pernah kontrol teratur. Riwayat Diabetes
Mellitus disangkal.

• Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi , DM disangkal

• Riwayat Penyakit Keluarga : DM dan , Hipertensi disangkal

• Riwayat Pemakaian Obat : -

III. STATUS PRESENT


 Keadaan umum : Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 60 x/Menit
 Frekuensi Napas : 22 x/Menit
 Temperatur : 36,5 oC
 Keadaan gizi : Baik

IV.STATUS INTERNUS

a. Kulit
 Warna : Sawo matang
 Turgor : Cepat kembali
 Sianosis : Tidak ada
 Ikterus : Tidak ada
 Oedema : Tidak ada
 Anemia : Tidak ada

2
b. Kepala
 Rambut : Hitam, sukar dicabut
 Wajah : simetris, edema (-), deformitas(-)
 Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya
Langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung(+/+),
pupil isokor 3 mm/3 mm
 Telinga : Serumen ( negative/negative)
 Hidung : secret (negative/negative)
 Mulut
 Bibir : Bibir pucat (-), mucosa basah (+), sianosis (-)
 Lidah : Tremor (-), hiperemis (-), beslag (-)
 Tonsil : Hiperemis (-/-)
 Faring : Hiperemis (-)

c. Leher
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi : JVP (normal) R-2 cm H2O, pembesaran KGB (-)
Kaku kuduk(-)

d. Thorax
Inspeksi
 Statis : Simetris, cardiac bulging (-), bentuk normochest
 Dinamis : Pernafasan thorakoabdominal
Retraksi suprasternal (-)
Retraksi intercostals (-)
Retraksi epigastrium (-)
Paru
Inspeksi : Statis; simetris, dinamis; simetris

3
Kanan Kiri
Palpasi Stem fremitus N Stem fremitus N
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikuler Normal Vesikuler Normal
Ronchi(-) wheezing(-) Ronchi(-)
wheezing(-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, cardiac bulging (-)
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.
Perkusi : Atas : Sela iga III sinistra
Kiri : 1 jari media linea mid clavicula sinistra
Kanan : linea parasternal dextra
Auskultasi : BJ I > BJ II normal, regular, bising (-), gallop (-)

e. Abdomen
 Inspeksi : Simetris, distensi (-), tumor (-), vena collateral (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muscular (-)
 Hepar : Tidak teraba
 Lien : Tidak teraba
 Ginjal : Ballotement tidak teraba
 Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
 Auskultasi : Peristaltik normal

f. Genitalia : Tidak diperiksa

g. Anus : Tidak diperiksa

h. Tulang Belakang : Simetris, gibbus (-)

4
i. Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)

j. Ekstremitas : Akral hangat


Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
- Sianosis negatif negatif negatif negatif
- Oedema negatif negatif negatif negatif
- Fraktur negatif negatif negatif negatif

V. STATUS NEUROLOGIS
A. GCS : E4 M6 V5 : 15
Pupil : isokor 3 mm/3 mm
Reflek Cahaya Langsung : positif/positif
Reflek Cahaya Tidak Langsung : positif/positif
Tanda Rangsang Meningeal
- Kaku kuduk : Tidak ada
- Laseque : negatif/negatif
- Kernig : negatif/negatif
- Brudzinski I : negatif/negatif
- Brudzinski II : negatif/negatif
Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) : negatif

B. Nervi Craniales

Kelompok Optik Kanan Kiri


 Nervus II (visual) :
 Visus Kesan normal Kesan normal

 Lapangan Pandang Kesan normal Kesan normal


Kesan normal Kesan normal
 Melihat warna

5
 Nervus III (otonom) :
 Ukuran pupil 3 mm 3 mm

 Bentuk pupil bulat bulat


ada ada
 Reflek cahaya langsung
ada ada
 Reflek cahaya tidak
negatif negatif
langsung
negatif negatif
 Nistagmus
negatif negative
 Strabismus
 Nervus III, IV, VI (gerakan
okuler) Kanan Kiri
Pergerakan bola mata :
 Lateral normal normal

 Atas normal normal

 Bawah normal normal


normal normal
 Medial
tidak ada tidak ada
 Diplopia

Kelompok Motorik

 Nervus V (fungsi motorik)


 Membuka mulut Dalam batas normal

 Menggigit dan Dalam batas normal


mengunyah

6
 Nervus VII (fungsi motorik)
 Mengerutkan dahi simetris

 Menutup mata simetris


simetris
 Menggembungkan pipi
simetris
 Memperlihatkan gigi
simetris
 Sudut bibir

 Nervus IX & X (fungsi motorik)


 Bicara
 Menelan

 Nervus XI (fungsi motorik) Kanan kiri


 Mengangkat bahu Dbn Dbn

 Memutar kepala Dbn Dbn

 Nervus XII (fungsi motorik)


 Artikulasi lingualis Dalam batas normal

 Menjulurkan lidah Dalam Batas normal

Kelompok Sensoris

 Nervus I (fungsi penciuman) : Kesan normal


 Nervus V (fungsi sensasi wajah) : Kesan normal

 Nervus VII (fungsi pengecapan) : Kesan normal


Kesan normal
 Nervus VIII (fungsi pendengaran) :

C. Badan
Motorik
 Gerakan respirasi : thorakoabdominal
 Bentuk columna vertebralis : Simetris
 Gerakan columna vertebralis : Kesan simetris

7
Sensibilitas
 Rasa suhu : Dalam batas normal
 Rasa nyeri : Dalam batas normal
 Rasa raba : Dalam batas normal

D. Anggota Gerak Atas


Motorik
 Pergerakan : Kanan : dalam batas normal
Kiri : dalam batas normal
 Kekuatan : Kanan : 5555
Kiri : 5555
 Tonus : Kanan : eutoni
Kiri : eutoni
 Trofi : Kanan : tidak ada

Kiri : tidak ada

Refleks

 Biceps : Kanan : normal


Kiri : normal
 Triceps : Kanan : normal
Kiri : normal
 Brachioradialis : Kanan : normal
Kiri : normal
 Hoffman Trommer : Kanan : negatif
Kiri : negatif

E. Anggota Gerak Bawah


Motorik

8
 Pergerakan : kanan : dalam batas normal
Kiri : dalam batas normal
 Kekuatan : kanan : 5555
Kiri : 5555
 Tonus : eutoni
 Trofi : eutrofi

Refleks

 Patella : kanan : normal


kiri : normal
 Achilles : kanan : normal
kiri : normal
 Babinski : kanan : negatif
kiri` : negatif
 Chaddok : kanan : negatif
kiri : negatif
 Gordon : kanan : negatif
kiri : negatif
 Oppenheim : kanan : negatif
kiri : negatif

Klonus
 Paha : kanan : negatif
kiri : negatif
 Kaki : kanan : negatif
kiri : negatif
Tanda Laseque : kanan : negatif
kiri : negatif
Tanda Kernig : kanan : negatif

9
kiri : negatif

Sensibilitas
 Rasa suhu : Dalam batas normal
 Rasa nyeri : Dalam batas normal
 Rasa raba : Dalam batas normal

F. Gerakan Abnormal : Tidak ada

G. Fungsi Vegetatif
 Miksi : Inkontinensia Urine (negatif)
 Defekasi : Inkontinensia Alvi (negatif)

VII. RESUME

1. Identifikasi
Pasien Ny.A,perempuan, 64 tahun.
2 Pemeriksaan
Pasien datang ke Poli, dengan keluhan kepala terasa pusing,
keluhan ini dirasakan semenjak KLL yang terjadi pada tanggal 2
Agustus 2010, pasien di rawat d RSUZA selama 5 hari. Pasien
merasa pusing pada saat bergerak, dan pasien merasa dirinya
seperti berputar-putar. Mual tidak ada, muntah tidak ada. Saat
kejadian pasien di bonceng, duduk di belakang,pasien memakai
helm, dan pasien ditabrak dari belakang oleh truk. Pasien jatuh
tergeletak di atas aspal., penurunan kesadaran ada.
Riwayat Hipertensi ada, diketahui pasien semenjak tahun
2000 namun pasien tidak pernah kontrol teratur. Riwayat Diabetes
Mellitus disangkal.

10
Vital sign
 Keadaan umum : Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 60 x/Menit
 Frekuensi Napas : 22 x/Menit
 Temperatur : 36,5 oC
 Keadaan gizi : Baik

. Status Internus : Dalam batas normal

Status Neurologis
G C S : E4 M6 V5, pupil isokor 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya langsung (+/+),
reflek cahaya tidak langsung (+/+ TIK), TRM (-),
Nervi Cranialis
1. Kelompok Optik
Fungsi Otonom : Pupil isokor 3 mm/3 mm, RCL/RCTL
(+/+)
Gerakan Okuler (N III,IV,VI) : Dbn
Fungsi visual (N.II) : Dbn
2. Kelompok Motorik
Fungsi Motorik (N.V) : Dbn
Fungsi Motorik (N.VII)
-Memperlihatkan gigi : simetris
-Sudut bibir : simetris
Fungsi Motorik (N.IX,X) : Dalam batas normal
Fungsi Motorik (N.XI) : Dalam batas normal
Fungsi motorik (N.XII)
-Artikulasi lingualis : Bicara jelas
-Menjulurkan lidah : Dalam batas normal

11
3. Kelompok Sensorik
Fungsi Pengecapan (N.V) : Dalam batas normal
Fungsi Penciuman (N.I) : Dalam batas normal
Fungsi Pendengaran (N.VIII) : Dalam batas normal

4. Fungsi Motorik ekstremitas atas


Kanan Kiri
 Pergerakan +/+ +/+
 Kekuatan 5555/5555 5555/5555
 Tonus normal/normal normal/normal
 Trofi negatif/negatif negatif/negatif
 R.Fisiologis normal/normal normal/normal
 R.Patologis negatif/negatif negatif/negatif

VIII. DIAGNOSA
Diagnosa Klinis : vertigo
Diagnosa Etiologi : post trauma kapitis
Diagnosa Topis : gangguan N VIII
Diagnosa Patologis : integrasi sistem vestibuler

IX. PENATALAKSANAAN
Planning terapi
• Betahistine mesylate 6 mg, 3x1
• Valsartan 80 mg, 1x1
Planning Edukasi
• Kontrol ke poli Saraf
• Kontrol makanan
• Istirahat

X. PROGNOSIS

12
 Qou ad vitam : dubia ad bonam
 Qou ad functionam : dubia ad bonam
 Qou ad sanactionam : dubia ad bonam

13