PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. dokumen : C/VII/SOP/I/17/008

No. Revisi : 00
TanggalTerbit : 02 Januari 2017
SOP

Halaman : 1/3

UPTD
Syahrir, S.Kep. Ns
PUSKESMAS
Nip: 197212201992031001
KAMANRE
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah tahap awal dari proses keperawatan yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber untuk
mengidentifikasi status kesehatan
2. Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan langkah langkah pengkajian awal
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Kamanre Nomor: 042/KAPUS/PKM-
KM/I/2017,tentang layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan di
puskesmas Kamanre
4. Referensi PMK No. 10 tahun 2015 tentang Standar Pelayanan Keperawatan di Rumah Sakit
Khusus
5. Prosedur/lang A. PersiapanAlat dan bahan:
kah - langkah 1. Tensimeter
2. Stetoskop
3. ATK
B. Petugas yang melaksanakan :
1. Perawat
2. Bidan
C. Langkah-langkah :
1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status rekam medik pasien
rawat jalan
3. Apabila tidak sesuai, petugas mengembalikan status ke pendaftaran
4. Apabila sesuai, petugas melanjutkan ke pengkajian awal klinis
5. Petugas melakukan anamnesa penyakit
6. Petugas menanyakan keluhan utama
7. Petugas menanyakan keluhan tambahan
8. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
9. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
10. Petugas menanyakan lamanya penyakit
11. Petugas menanyakan pengobatan yang sudah didapat
12. Petugas memeberitahu akan dilakukan pemeriksaan tanda – tanda vital
13. Petugas mencatat hasil anamnese dan pemeriksaan pasien ke dalam status
pasien
14. Mengantar status rekam medik pasien ke meja periksa dokter
6. Bagan alir
Panggil Cocokkan Kembalikan
pasien sesuai dengan RM ke RM
 Kajian awal

Anamnesa

Tanyakan
keluhan utama

Tanyakan keluhan
tambahan

Tanyakan
riw.penyakit dahulu

Tanyakan riw.penyakit
keluarga

Tanyakan lamanya
penyakit

Tanyakan pengobatan
yang didapat

Beritahu pasien akan

dilakukan pemeriksaan

Catat hasil
pemeriksaan

Bawa status ke
ruang Dokter

7. Hal-hal yang 1. Pemeriksaan fisik dilakukan sesuai dengan keluhan utama dan keluhan
perlu di tambahan yang dirasakan oleh pasien
perhatikan 2. Jika dokter tidak ditempat maka pelayanan poli umum didelegasikan kepada
perawat.
8. Unit terkait Pendaftaran, Poli umum,UGD, Loket
9. Dokumen 1. SOP Pendaftaran
terkait 2. SOP Pelayanan Klinis
10. Rekaman N Yang di ubah Isi perubahan Tanggal mulai
historis o diberlakukan
perubahan