ANGKET PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS KELUARGA

DATA UMUM
Petunjuk Pengisian
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu/
Sdr/i dan yang dianggap benar.

I. IDENTITAS DAN DATA SOSIAL KELUARGA

1. Nomor Responden : ....................................
2. Nama KK : ....................................
3. Umur : ............. tahun
4. Agama : ....................................
5. Suku : ....................................
4. Alamat : ....................................
5. Pendidikan KK
a. SD tidak tamat b. SD c. SMP d. SMA e. Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan KK
a. PNS b. Wiraswasta c. Pensiunan c. Petani d. Buruh e.Tidak bekerja
7. Komposisi keluarga (seluruh anggota keluarga tidak termasuk KK)

N Nama Hubungan dengan KK Umur Pendidikan Pekerjaan

o

II. DATA STATUS KESEHATAN

8. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir:
a. Ya b. Tidak
9. Bila ada, siapa ?
a. Bayi
 b.Balita
c.Ibu hamil
d.Ibu nifas / ibu menyusui
e.Lain-lain, sebutkan......
10. Apa penyebabnya ? sebutkan ....
11. Jika ada anggota keluarga yang sakit, biasanya dibawa ke :
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Praktek Dokter
d. Praktek Bidan
e. Lain-lain, sebutkan ……..
12. Waktu yang diperlukan ke tempat pelayanan kesehatan :
a. 10 menit c. lebih dari 1 jam
b. 1 jam d. dll, sebutkan…
13. Transportasi apa yang digunakan untuk pergi ke pelayanan kesehatan terdekat?
a. Angkutan umum c. sepeda motor
b. sepeda d. mobil
14. Apakah ada dana khusus untuk berobat ?
a. Ada b. Tidak
15. Jika ada, dalam bentuk apa ?
a. ASKES/BPJS b. Tidak ada c. Lain-lain, sebutkan…
16. Adakah mengikuti Posyandu dalam 3 bulan terakhir?
a. Ya b. Tidak
17. Jenis pelayanan kesehatan yang diperoleh di posyandu
a. Penimbangan e. KB
b. Penyulihan f. Pengobatan
c. Imunisasi g. PMT
d. KIA h. Suplemen
e. Konsultasi Resiko Penyakit
18. Adakah memanfaatkan fasilitas kesehatan dalam 3 bulan terakhir?
a. Ya b. Tidak
19. Jenis Pelayanan Kesehatan yang diperoleh di Fasilitas Pelayanan Kesehatan?
a. Pemeriksaan Kehamilan d. Pemeriksaan Ibu Nifas
b. Persalinan e. Pemeriksaan Neonatus
 c. Pemeriksaan Bayi / Balita f. Pengobatan
III. EKONOMI
20. Pendapaatan keluarga perbulan:
a. < Rp1.500.000,-
b. Rp. 1.500.000,- sampai Rp 2.500.000,-
c. > Rp. 2.500.000,-
21. Pengeluaran total keluarga dalam 1 bulan:
a. < Rp1.000.000,-
b. Rp. 1.000.000,- sampai Rp 2.000.000,-
c. > Rp. 2.000.000,-
22. Apakah keluarga ada menabung ?
a. Ya b. Tidak
23. Jika tidak, apa alasannya:
a. Penghasilan tidak mencukupi
b. Kebutuhan keluarga yang banyak
c. Tidak terbiasa menabung
d. Lain-lain, sebutkan....

IV. RIWAYAT PERJALANAN

24. Riwayat perjalanan anggota keluarga 14 hari terakhir ?

a. Luar negeri
b. Luar provinsi
c. Luar kota
d. Dalam kota saja
25. Apakah keluarga memiliki tanda dan gejala (boleh lebih dari satu):
a. Batuk
b. Demam tinggi
c. Flu
d. Sakit tenggorokan
26. Kalau semua tanda gejala ada, apakah keluarga melakukan isolasi mandiri :
a. Ya
b. Tidak
27. Apakah ada keluarga yang bekerja diluar rumah ?
a. Ada
b. Tidak ada
28. Jika ada, sebutkan alasan:
a. Bekerja di rumah sakit
b. Bekerja sebagai pedagang
c. Bekerja di pelayanan umum
d. Lain-lain, sebutkan......
29. Keluarga melakukan physikal distancing :
a. Ya
 b. Tidak
30. Apakah anggota keluarga memakai masker ketika bekerja/ keluar rumah ?
a. Selalu
b. Tidak selalu
c. Tidak pernah

DATA IBU HAMIL

PETUNJUK
Beri tanda silang (x) pada jawaban yang bapak/ibu anggap benar
Nama : ...........................
Usia Ibu saat ini : ............................
Pendidikan : a. SD b. SMP c. SMA d.PT
Usia kehamilan ibu saat ini : ............ bulan
Saat ini kehamilan ke berapa : ............
Sudah berapa kali melahirkan ? : ............
Pernah mengalami keguguran ? : ............
1. Berapa jarak kehamilan Ibu sekarang dengan anak sebelumnya ?
a. < 2 tahun
b. 2 tahun
c. > 2 tahun
2. Apakah Ibu pernah mengalami masalah dalam kehamilan ?
a. Tekanan darah tinggi
b. Mual dan muntah berlebihan
c. Anemia
d. Lain-lain, sebutkan .....................
e. Tidak ada masalah
5. Apakah kehamilan Ibu saat ini direncanakan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang?
a. Mual dan muntah
b. Perdarahan
c. Kurang nafsu makan
d. Pusing
e. Lain-lain, sebutkan……
f. Tidak ada keluhan
7. Apakah Ibu pernah memeriksakan kehamilan saat ini?
a. Pernah
b. Belum pernah

8. Adakah kenaikan berat badan Ibu selama kehamilan saat ini?

a. Ya, sebutkan…….
b. Tidak
 9. Apakah Ibu dianjurkan untuk memeriksakan Hemoglobin (Hb)?
a. Ya
b. Tidak
10. Bagaimana keadaan hemoglobin (Hb) Ibu setelah diperiksa?
a. Normal
b. Kurang
11. Apakah Ibu mengetahui tanda-tanda anemia ( kekurangan darah) tersebut?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah ibu mendapatkan pil penambah darah selama hamil?
a. Ya, sebutkan ……..
b. Tidak
13. Apakah Ibu rutin meminum pil penambah darah setiap hari?…..
a. Ya
b. Tidak .
14. Apakah ada efek samping yang mungkin Ibu rasakan setelah meminum pil penambah darah?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah Ibu tetap minum pil penambah darah meskipun ada efek?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah Ibu mengetahui dampak dari kekurangan darah tersebut
a. Ya b. Tidak

DATA BALITA (1-5 TAHUN)

Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu/ Sdr/i
yang dianggap benar.
1. Nama balita : .................................
2. Usia Balita : ........ tahun
3. Berat badan saat ini : ........ kg
4. Berat badan saat lahir : ........
5. Tinggi Badan saat ini : ........ cm
6. Berdasarkan buku KIA berat badan anak ibu berada di garis ?
a. Kuning b. Hijau c Bawah Garis Merah
7. Apakah penimbangan balita ibu dilakukan setiap bulan ?
a. Kadang-kadang b. Rutin c. Tidak pernah
8. IKA ada, dimana ?
a. Posyandu c. Praktek Dokter
 b. Puskesmas/Pustu d. Praktek Bidan
9. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali
10. Berapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
a. < 1 piring makan b. 1 piring makan c. > 1 piring makan
11. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?
a. Nasi + sayur + lauk pauk + buah
b. Nasi + sayur
c. Nasi + lauk pauk
12. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?
a. Ya, sebutkan.................. b. Tidak

13. Apakah ada kendala dalam memberikan pemenuhan nutrisi bagi anak?
a. Ya, sebutkan.................. b. Tidak

14. Sampai umur berapa ibu menyusui anaknya?

a. 1 tahun
b. 1,5 tahun
c. 2 tahun
d. 2,5 tahun
e. 3 tahun
15. Bila bayi Ibu sakit, biasanya berobat kemana ?
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Praktek Swasta
d. Lain-lain, sebutkan .........

DATA KESEHATAN REMAJA (12-18 Tahun)

Petunjuk Pengisian:
 Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan
tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia
 Jawaban dapat lebih dari satu (*)

1. Nama :
2. Usia : ........ tahun
3. Berat badan : ....... kg Tinggi
:............cm

4. Kegiatan apa yang biasa anda dilakukan diluar jam sekolah :

(jawaban boleh lebih dari satu)
□ Tidak ada
 □ Olahraga/ les tambahan
□ Mendownload dan bermain games online
□ Bermain games bersama komunitas game online
□ Membantu pekerjaan orang tua
□ Nongkrong dengan teman
□ Kegiatan Risma/ Pramuka/ Karang taruna
□ Ke tempat hiburan/ mall
□ Berdiam diri di rumah
□ Lain-lain, sebutkan.....

5. Aplikasi yang paling sering anda gunakan

□ Chatting (Line, WA, We chat dll)
□ Media Sosial (Fb, Instagram, twitter, path dll)
□ Games (Semua jenis games)
□ Browsing ( Pelajaran, berita, gosip)
□ Lain-lain, sebutkan......

6. Bagaimana anda mengakses sosial media?

□ PC
□ Smarthphone
□ Ipod/Ipad
□ Laptop
7. Kenapa anda menggunakan sosial media, untuk?
□ Mencari informasi
□ Bermain game
□ Berhubungan dengan keluarga dan teman
□ Mencari teman baru
□ Berbagi pendapat
□ Menshare pengalaman
□ Menshare video/foto/musik

8. Jumlah Smartphone yang anda dimiliki ?

□ 1 buah
□ 2 buah
□ 3 buah

9. Sejak adanya media game online, berapa jam / waktu yang anda gunakan untuk belajar di
rumah?
a. 0 jam
b. ½ - 1 jam
c. Ketika mendekati ulangan/ujian saja

10. Berapa lama waktu yang anda gunakan setiap kalinya untuk mengakses game online?
 a. Lebih dari 4 jam
b. Berkisar antara 2 – 3 jam
c. Berkisar antara 1 – 2 jam

11. Kapan waktu yang menurut anda paling tepat untuk mengakses game online?
a. Siang hari saat istirahat sekolah
b. Siang hari setelah sepulang sekolah
c. Malam hari

12. Setelah adanya game online, apakah nilai-nilai mata pelajaran anda disekolah mengalami
penurunan atau sebaliknya?
a. Mengalami penuruna
b. Tidak berpengaruh/sama saja
c. Mengalami penigkatan

13. Mana yang lebih anda sukai, bermain dengan teman di dunia nyata atau bermain dengan teman
di situs game online?
a. Bermain dengan teman di situs game online
b. Bermain dengan teman di dunia nyata
c. Tidak kedua-duanya
14.Apa yang biasa anda lakukan pada saat jam istirahat di sekolah ?
□ bermain di lapangan sekolah
□ makan di kantin
□ perpustakaan
□ ke labor computer untuk melakukan komunikasi melalui media sosial

DATA KESEHATAN DEWASA

Petunjuk Pengisian:
 Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan
tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia
 Jawaban dapat lebih dari satu (*)

1. Nama : ......
2. Usia : ...... tahun
3. Jenis Kelamin : ......
4. Berat Badan : ...... kg Tinggi Badan : ...... cm

5. Apakah saudara mengenal penyakit TB paru?

□ Ya
□ Tidak
6. Bila ya, menurut anda penyakit TB paru adalah.......... (jawaban dapat lebih dari satu)
□ Penyakit kutukan
 □ Penyakit yang tidak dapat disembuhkan
□ Penyakit yang dapat disembuhkan dengan pengobatan yang teratur
□ Penyakit paru yang ditandai oleh batuk yang terus menerus dan nyeri dada serta dapat
disertai batuk darah
□ Penyakit paru yang disebabkan oleh kuman
7. Apak menurut saudara penyakit TB paru itu ada obatnya?
□ Ya
□ Tidak
8. Apakah saudara mengetahui pengobatan TB paru itu di Puskesmas gratis/ Cuma-Cuma/ dibiayai
pemerintah?
□ Ya
□ Tidak
9. Apakah saudara mengetahui pengobatan TBC memerlukan pengawasa serta dilaksanakan secara
teratur dan disiplin?
□ Ya
□ Tidak
10. Bila ya, siapakah yang harus mengawasi pasien dalam minum obat? (jawaban dapat lebih dari
satu)
□ Petugas kesehatan puskesmas
□ Kader TB
□ Suami/ istri/ anak
11. Apakah saudara mengetahui cara penularan TB paru?
□ Ya
□ Tidak
12. Bila ya, menurut saudara TB paru dapat menular melalui........ (jawaban dapat lebih dari satu)
□ Percikan ludah penderita TB
□ Air kencing
□ Kotoran/ faeces
□ Hubungan seksual
□ Dahak penderita TB yang mengering dan terbawa udara
13. Apakah saudara mengetahui gejala TB paru?
□ Ya
□ Tidak
14. Bila ya, penyakit TB paru terlihat jelas melalui gejala........ (jawaban dapat lebih dari satu)
□ Batuk darah
□ Dahak campur darah
□ Sesak nafas dan nnyeri dada
□ Lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, kurang enak badan
□ Berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan
15. TBC dapat menyebabkan kematian bila......... (jawaban dapat lebih dari satu)
□ Tanpa pengobatan
□ Pengobatan tidak teratur dan disiplin
□ Menolak untuk diperiksa di Puskesmas walaupun telah timbul perdarahan dan muntah
hebat
□ Hidup tidak memperhatikan kesehatan
□ Lebih percaya dukun dalam pengobatannya
16. Apakah saudara mengetahui bahaya yang terjadi bila pengobatan TB paru tidak tuntas?
□ Ya
 □ Tidak
17. Bila ya, bila pengobatan TBC tidak dilakukan atau tidak dilakukan secara teratur dan tidak
disiplin maka akan mengakibatkan........ (jawaban dapat lebih dari satu)
□ Menambah dan memperparah sesak nafas dan nyeri dada
□ Batuk berdarah
□ Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan menurun
□ Demam berkepanjangan
□ Dahak bercampur darah

DATA LANJUT USIA (  60 TAHUN)

Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu/ Sdr/i
yang dianggap benar.

1. Nama :
2. Usia : ........ tahun
3. Berat badan : ....... kg Tinggi
:............cm
4. Apakah Bpk/Ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika ya, berapa kali?
a. 1 kali sebulan c. 1 kali 6 bulan
b. 1 kali 3 bulan d. 1 kali setahun
6. Apakah sebelumnya Bapak/Ibu pernah mengikuti senam lansia?
a. Pernah b. Tidak
7. Jika pernah, dimana? Sebutkan …………..
8. Penyakit apa yang diderita Bpk/Ibu saat ini ? (jawaban boleh lebih dari
satu)

a. Darah tinggi
b. Jantung
c. Asam Urat
d. Rematik
e. Diabetes Melitus (Gula)
f. Lain-lain, sebutkan ...................
9. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya ? (jawaban boleh
lebih dari satu)
a. Berobat ke Rumah Sakit
b. Berobat ke praktek dokter
c. Berobat ke Puskesmas
d. Pengobatan alternative
e. Dibiarkan saja, Alasannya..

10. Apakah ibu/bapak masih menjalani pengobatan hipertensi dan melakukan kunjungan yang telah
direncanakan?

a. Ya b. Tidak

11. Jika ya, apakah ibu/bapak rutin meminumnya?

a. Ya b. Tidak, Alasannya..

12. Apakah ibu/bapak membatasi apa yang dimakan (mengikuti anjuran diit dari tenaga kesehatan) ?
a. Ya b. Tidak, Alasannya..
 PANDUAN WAWANCARA

A. KADER/ PETUGAS KESEHATAN

1. Masalah kesehatan yang terjadi di masyarakat pada 3 bulan terakhir ?
2. Kebiasaan masyarakat memeriksakan kesehatan ?
3. Kebiasaan masyarakat terkait kesehatan (budaya yang mempengaruhi kesehatan) ?
4. Informasi kesehatan yang sudah didapatkan masyarakat ?
5. Tempat pelayanan kesehatan dan wadah kesehatan yang ada di masyarakat ?
6. Peranan kader dalam meningkatkan kesehatan masyarakat ?

B. TOMA/ TOGA/ TODA

1. Bagaimana pandangan toma/ toga/ toda tentang budaya masyarakat yang terkait dengan
kesehatan ?
2. Harapan masyarakat dengan keberadaan petugas kesehatan ?
3. Bagaimana sumber daya dan sumber dana masyarakat untuk meningkatkan kesehatan ?
4. Bagaimana kebijakan pemerintahan terhadap kesehatan ?

PANDUAN WAWANCARA

A.KOMUNIKASI DAN PENDIDIKAN

1. Bagaimana sarana komunikasi dan pendidikan yang ada dimasyarakat (jenis, jumlah, jarak, dll)?
2. Bagaimana pemanfaatannya oleh masyarakat ?

B. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Bagaimana pelayanan kesehatan dan sosial yang ada di masyarakat ?
2. Apa saja media yang digunakan untuk menginformasikan kesehatan (poster, spanduk, dll)?
3. Bagaimana pemanfaatan oleh masyarakat ?

C.KEAMANAN, TRANSPORTASI DAN KEBIJAKAN POLITIK

1. Apa saja sarana transportasi yang terdapat di masyarakat (jenis, jumlah, dll)?
2. Apa saja fasilitas pengamanan/ pencegahan bahaya yang ada di masyarakat ?
 3. Bagaimana kebijakan politik yang ada di masyarakat ?

D.REKREASI
1. Apa saja sarana rekreasi yang ada di lingkungan masyarakat (jenis, jarak, biaya, dll)?
2. Bagaimana pemanfaatan sarana rekreasi oleh masyarakat

LEMBAR OBSERVASI
LINGKUNGAN FISIK MASYARAKAT

Komponen Lingkungan Komponen yang di nilai Ya Tidak Keterangan

Rumah
Kebersihan lingkungan Penggunaan air bersih
masyarakat Tempat pembuangan sampah
umum

Kepadatan penduduk Kepadatan penduduk 65orang /

km2

Pemanfaatan halaman / Setiap rumah menanam tanaman

perkarangan rumah apotik hidup

Pengelolaan SPAL Setiap rumah memiliki sistem

pembuangan air limbah sederhana

LEMBAR OBSERVASI
LINGKUNGAN FISIK RUMAH

Komponen Komponen yang di nilai Ya Tidak Keterangan

Lingkungan Rumah
Kepadatan penghuni Kepadatan penghuni rumah 6 m2 /
rumah orang

Pencahayaan sinar Sinar matahari bisa masuk ke

matahari dalam kamar tidur

Ventilasi ≥ 10% luas lantai rumah

 Kebiasaan jendela Jendela kamar tidur dibuka setiap
dibuka hari
Jendela ruang keluarga dibuka
setiap hari

PEDOMAN WAWANCARA DIVISI BUMIL

Petugas Kesehatan Dan Kader

1. Berapa banyak Ibu hamil yang ada di kelurahan X?

2. Apakah Ibu hamil rutin memeriksakan kehamilanya ke Puskesmas, tempat bidan praktek atau
mendatangi Posyandu ?
3. Bagaimana kondisi kesehatan ibu hamil di kelurahan X?
4. Apakah Ibu hamil ada yang mengalami anemia?
5. Apakah tenaga kesehatan memberi informasi seperti penyuluhan tentang anemia ( kekurangan zat
besi)?
6. Apakah sudah ada program untuk meningkatkan kekurangan zat besi tersebut?

PEDOMAN WAWANCARA ANAK

A. Kader Kesehatan
1. Bagaimana kondisi kesehatan anak di Kelurahan X?
2. Berapa jumlah fasilitas kesehatan dan bagaimana aksesnya kesana?
3. Apa saja jenis pelayanan kesehatan yang pernah diberikan untuk anak?
4. Apa saja program yang akan direncanakan dan diberikan terkait kesehatan anak? Apa kendalanya?
Dan jika sudah bagaimana hasilnya?

B. Orang Tua
1. Bagaimana tindakan pola asuh orang tua terhadap anak?
2. Apa saja kendala yang dihadapi orang tua dalam mengasuh anak, baik dari pendidikan maupun
kesehatan anak?
3. Apa yang dilakukan orang tua jika anak sakit?
4. Apa saja yang orang tua ketahui tentang pemenuhan nutrisi pada anak?
5. Bagaimana tindakan orang tua dalam mengatasi permasalahan gizi kurang dan gizi buruk pada
anak?
6. Apa kendala orang tua dalam mengatasi masalah kurang gizi pada anak ?
 PEDOMAN WAWANCARA REMAJA

A. Sekolah dan Staf sekolah

1. Bagaimana kondisi kesehatan siswa/i di SMP/SMA X?
2. Apa saja jenis pelayanan kesehatan yang diberikan di sekolah untuk siswa/i?
3. Adakah pemeriksaan kesehatan rutin yang di lakukan pihak sekolah untuk siswa/i? Kalau ada
berapa kali dalam sebulan?
4. Apa saja fasilitas hiburan dan rekreasi yang di miliki sekolah?
5. Apakah ada kebijakan dari sekolah tentang pembatasan penggunaan smarthphone dan komputer
untuk siswa/i selama di lingkungan sekolah?

B. Siswa / Remaja:
1. Bagaimana kondisi kesehatan remaja saat ini?
2. Apa saja kegiatan yang dilakukan remaja selama di sekolah selain mengikuti pembelajaran?
3. Apa saja yang dilakukan remaja terkait kegiatan di luar jam sekolah/pulang sekolah?
4. Jumlah fasilitas yang ada dan akses kepada remaja untuk menggunakan smarthphnone?
5. Bagaimana sikap remaja menggunakan dan memfaatkan media sosial?
6. Apakah dengan adanya game online dapat mengganggu minat belajar remaja menurun?
7. Apakah fasilitas penyampaian informasi terkait NAPZA sudah diberikan sekolah dengan baik?
8. Apakah sudah diadakan program tentang kesehatan seputar remaja?

PEDOMAN WAWANCARA DEWASA

1. Adakah tenaga kesehatan dari Puskesmas memberi informasi terkait penyakit TBC?
2. Apakah sudah ada program untuk kesehatan komunitas?
3. Apakah saudara sudah tau tentang pentingnya minum obat secara teratur?
4. Apakah saudara tau efek samping obat TB?
5. Apakah saudara sudah mengkonsumsi obat TB sesuai dengan jumlah dan dosis yang ada di etiket
obat sesuai anjuran dokter?
6. Apakah saudara memiliki kendali dalam minum obat secara rutin? Jika ada sebutkan.

PANDUAN WAWANCARA LANSIA

Petugas Kesehatan Dan Kader

1. Bagaimana kondisi kesehatan lansia dikelurahan X?
2. Apakah lansia penderita hipertensi yang menjalani pengobatan ACE Inhibitor (Captopril)
melakukan kunjungan yang telah direncanakan?
Jika tidak, apa alasan lansia menghentikan pengobatannya?
3. Apakah lansia sudah diberi informasi terkait diit hipertensi?
4. Apakah lansia aktif mengikuti program senam lansia yang disudah diadakan?