Anda di halaman 1dari 29

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

WR DENGAN CRONIC KIDNEY DISEASES


(CKD) DI RUANG SAHADEWA RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 14-17 NOVEMBER 2019

Nama Mahasiswa : Ni Putu Amelia Rosalita Dewi


Tempat Praktik : Ruang Sahadewa
Tanggal Pengkajian : 14 November 2019 Pukul 08.00 wita

I. Identitas Diri Klien


Nama : Tn. WR
Tanggal Masuk RS : 14 November 2019 Pukul 08.00 wita
Tanggal Lahir/Umur : 05-10-1968/ 51 tahun
Sumber Informasi : Pasien, pemeriksaan fisik, dan CM pasien
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : D3
Suku : Bali
Pekerjaan : PNS
Lama Bekerja :-
Alamat : Br. Dinas Gerobog, Desa Seraya Barat, Karangasem
Diagnosa Medis : CKD Stg V on CAPD

KELUHAN UTAMA:
Pasien mengatakan keluhan utamanya masuk rumah sakit yaitu sesak nafas
RIWAYAT PENYAKIT:
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan mengalami nyeri dada dan sesak nafas sejak kemarin. Pasien
mengatakan memiliki riwayat sesak nafas dan terkadang sering kambuh. Pasien juga
mengatakan memiliki riwayat CKD sejak 9 tahun yang lalu dan menjalani treatment
CAPD sejak 2012. Karena keluhan semakin memberat pasien diantar oleh
keluarganya ke RSUD Karangasem. Di RSUD Karangasem pasien mendapatkan
pemeriksaan EKG, darah lengkap, BUN SC, thorak dan mendapatkan treatment IVFD
Nacl 0.9% 8 tpm, heparin bolus 3900 IU, asam folat 2x1 tablet, allupurinol 1x100mg,
atorvastatin 1x20mg. Lalu pasien disarankan untuk dirujuk ke ICU Sanjiwani Gianyar
untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Pasien tiba di RSUD Sajiwani tanggal 13
November 2019 pukul 16.30 wita dan masuk melalui UGD. Di UGD pasien
mendapatkan pemeriksaan EKG dengan hasil Incomplete right bundle branch block.
Lalu pasien dirawat diruang ICU RSUD Sanjiwani Gianyar. Setelah mendapatkan
perawatan di ICU pasien disarankan untuk diawat inap di ruang Sahadewa RSUD
Sanjiwani. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun
makanan.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit CKD sejak 9 tahun yang lalu dan rutin
menjalani perawatan haemodialisa namun saat ini pasien melakukan perawatan
CAPD untuk penyakit CKDnya sejak 12 Desember 2012. Pasien rutin mencuci darah
setiap hari senin dan kamis. Pasien juga memiliki riwayat penyakit jantung yaitu
NSTEMI dan sesak nafas. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lain
seperti hipertensi, diabetes. Pasien mengatakan sudah sering dilakukan rawat inap di
rumah sakit karena penyakit CKDnya tersebut.
.
1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (anak pasien, wali, suami, istri, dan lain-lain)
Pekerjaan : PNS
Alamat : Br. Dinas Gerobog, Seraya Barat, Karangasem
Pendidikan : Tamat Perguruan Tinggi
2. Alergi : Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan dan makanan
Tipe : tidak ada
Reaksi : tidak ada
Tindakan : tidak ada
3. Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum kopi dan alkohol.
4. Obat-obatan : pasien mengatakan sebelum MRS tidak mengonsumsi obat-obatan
Lamanya :-
Sendiri :-
Orang lain :-
5. Pola nutrisi
Frekuensi/porsi makan : Pasien mengatakan dalam sehari makan 3 kali sehari dan
dapat menghabiskan 1 porsi makanan. Pasien tidak mengeluh mual dan muntah. Dalam
sehari pasien minum ± 1000 cc air putih .
Berat Badan : 62 kg Tinggi Badan : 160 cm
Status Gizi : normal (BB Ideal 18,5 – 25)
IMT = BB = 62 = 24,2 kg/m (termasuk pada berat badan normal )
TB(m)2 2.56

Jenis makanan : Jenis makanan yang disediakan oleh pihak RS yaitu makanan
diet bubur jantung.
Makanan yang disukai : Tahu Tempe
Makanan pantangan : Keluarga pasien mengatakan pasien biasa makan makanan
rendah garam
Nafsu makan : [ V ] baik
[ ] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
[ ] kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
Perubahan BB 3 bulan terakhir :
[ ] bertambah 0,5 kg
[ √ ] tetap
[ ] berkurang ........................... kg

6. Kebutuhan eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan biasanya BAB 1 hari sekali, pada
pagi hari dengan konsistensi lembek warna kecoklatan. Saat MRS pasien
mengatakan belum BAB selama di rumah sakit. Penggunaan Pencahar: Tidak ada
b. Buang air kecil
Frekuensi : Pasien megatakan tidak pernah BAK sejak dilakukan CAPD
Warna :-
Bau :-
7. Pola Tidur dan Istirahat
Waktu tidur (jam) : Pasien mengatakan tidak mempunyai kesulitan dalam
tidur, pasien tidur malam mulai pukul 22.00 WITA –
05.00 WITA. Pasien mengatakan terkadang tidur pada
siang hari.
Lama tidur/hari : Pasien mengatakan pada malam hari pasien tidur 9
jam dan pasien kadang tidur siang selama 30 menit.
Kebiasaan pengantar tidur : Pasien mengatakan tidak ada kebiasaan pengantar
Tidur.
Kebiasaan saat tidur : Pasien mengatakan kebiasaannya saat tidur yaitu
menggunakan bantal yang cukup tinggi jika pasien mengalami sesak nafas
Kesulitan dalam hal tidur : [ ] menjelang tidur
[ √ ] sering/mudah terbangun
[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur

8. Kebutuhan gerak dan aktivitas


a. Kegiatan dalam pekerjaan : Pasien mengatakan sudah tidak bekerja
efektif selama 1 tahun belaangan, pasien bekerja di puskesmas sebagai perawat
b. Olah raga : Pasien mengatakan jarang berolahraga.
c. Kegiatan di waktu luang : Pasien mengatakan jika dirumah memiliki
waktu luang pasien biasanya menghabiskan
waktu dirumah bersama keluarga.
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini :
[ - ] pergerakan tubuh [ - ] bersolek [ -] mandi, berhajat
[ √ ] mudah merasa kelelahan [ ] mengenakan pakaian
[ √ ] sesak nafas setelah mengadakan aktivitas

Fungsi 0 1 2 3 Skor
Mengontrol BAB Inkontinen/tidak Kadang inkontinen Kontinen 2
teratur (1x seminggu) teratur
Mengontrol BAK Inkontinen/paka Kadang inkontinen Mandiri 0
i kateter dan (max 1 x 24 jam)
tidak terkontrol
Membersihkan diri Butuh Mandiri 1
pertolongan
orang lain
Penggunaan toilet Tergantung Perlu pertolongan Mandiri 1
pertolongan pada beberapa
orang lain aktivitas
Makan Tidak mampu Perlu seseorang Mandiri 2
menolong memotong
makanan
Berpindah tempat Tidak mampu Perlu bantuan untuk Bantuan 1 Mandiri 2
dari tidur ke duduk bisa duduk (2 orang) orang
Mobilisasi/berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan 1 Mandiri 3
orang
Berpakaian Tergantung Sebagian dibantu Mandiri 1
orang lain
Naik turun/tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri 3
Mandi Tergantung Mandiri 1
orang lain
Keterangan :
Mandiri = 20
Ketergantungan ringan = 12-19
Ketergantungan sedang = 9-11
Ketergantungan berat = 5-8
Ketergantungan total = 0-4

9. Pola Kerja : Pasien mengatakan sudah tidak bekerja efektif sejak 1 tahun yang lalu
.

II. Riwayat Keluarga


Genogram :

Tr Tr
A&W

A&W A&W A&W

Keterangan :

: Laki-laki : Menikah

: Perempuan : Garis Keturunan

: Pasien : Tinggal dalam satu rumah

: Meninggal
A&W : Alive and well (hidup dan sehat)
Penjelasan :
Keluarga pasien mengatakan dikeluarganya yaitu bapak pasien memiliki riwayat
Hipertensi. Namun di keluarga tidak ada yang memiliki riwayat DM dan CKD seprti yang
dialami pasien.

III. Riwayat Lingkungan


Kebersihan Lingkungan :
Keluarga pasien mengatakan kebersihan lingkungan sekitar rumah cukup baik.
IV. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
Tidak ada alat bantu yang digunakan anak
[ - ] kaca mata [ - ] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
[ - ] sering pusing
[ - ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[ - ] membaca/menulis
2. Persepsi diri
a. Hal yang dipikirkan saat ini :
Tentang proses penyembuhan penyakit yang dialami pasien
b. Harapan setelah menjalani perawatan :
Pasien berharap kondisinya membaik
c. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :
Pasien mengatakan setelah sakit pasien lebih banyak beristirahat di rumah.
4. Suasana hati :
Pasien mengatakan dia merasa tenang karena selama MRS ditemani suami dan
anaknya.
5. Hubungan/komunikasi :
Hubungan dan komunikasi pasien dengan anak, suami dan orang sekitarnya baik
a.Bicara
[ V ] jelas bahasa utama : Bahasa Bali
[ - ] relevan bahasa daerah : Bahasa Bali
[ - ] mampu mengekspresikan
[ - ] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
[ V ] bersama anak pasien

c. Kehidupan keluarga
 adat istiadat yang dianut : Adat Bali
 pembuatan keputusan dalam keluarga : Dalam pembuatan keputusan
dalam keluarga yaitu dibantu oleh suami pasien
 pola komunikasi : Baik
 keuangan : [ V ] memadai [ - ] kurang
d. Kesulitan dalam keluarga
[ - ] hubungan dengan orang tua
[ - ] hubungan dengan sanak keluarga
[ - ] hubungan dengan suami/istri
Tidak ada kesulitan dalam hubungan dengan istri dan anak pasien.
5. Pola Reproduksi dan Kesehatan
Pasien mengatakan sudah mengalami menopause
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri [ v] dibantu oleh suami pasien
b. Yang dilakukan jika sedang stress :
[ ] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat
[ ] tidur
[ v ] lain-lain (misalnya diskusi dengan keluarga pasien)
Pasien mengatakan apabila sedang setres memilih refresing dengan suami dan
anaknya.
7. Sistem nilai – kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan :
Pasien mengatakan saat sakit ingin selalu ditemani suami dan anak pasien.
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[ √ ] ya [ ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : Keluarga mengatakan agama yang dianut adalah agama Hindu.
Keluarga juga mengatakan sebelum MRS pasien rajin berdoa saat di
Rumah.

d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit
Sebutkan : Setelah MRS pasien mengatakan pasien hanya dapat berdoa diatas
tempat tidur.
V. Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Suhu : 36.50C
Nadi : 88/menit
Pernafasan : 26/menit
SaO2 : 99%
B. Kesadaran :Compos Mentis GCS : 15
Eye :4
Motorik : 6
Verbal :5
C. Keadaan umum :
 Sakit/ nyeri : 0/0
Pasien tidak mengalami nyeri
 Status Gizi
Berat Badan : 62 kg Tinggi Badan : 160 cm
Status Gizi : normal (IMT Ideal 18,5 – 25)
IMT = BB = 63 = 24,2kg/m (termasuk pada berat badan normal)
TB(m)2 2.56

 Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. menahan nyeri


 Personal hygiene : 1. bersih 2. kotor 3. lain-lain…….
 Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik 2. terganggu……

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe


1. Kepala
 Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale
3. hidrochepale 4. lain- lain
 Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek
4. tidak terdapat luka didaerah kepala

2. Rambut
 Warna : hitam dan sekitar terdapat uban berwarna putih
 Kelainan : rontok/ dll (Tidak ada kelainan di rambut)
3. Mata
 Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa
3. Penglihatan tidak jelas /Kabur
 Sklera : 1. ikterik 2. tidak ikterik
 Konjungtiva : 1. anemis 2. tidak anemis
 Pupil : 1. isokor 2.anisokor 3. midriasis 4. katarak
 Kelainan : kebutaan kanak/kiri (Tidak ada)
 Data tambahan (tidak ada)
4. Hidung
 Penghidu : 1. normal 2. Gangguan : tidak ada napas
cuping hidung
 Sekret/ darah/ polip : tidak ada
 Tarikan caping hidung: 1. ya 2. tidak
5. Telinga
 Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri
4. tinnitus 5. alat bantu dengar 6. lainnya
 Skret/ cairan/ darah : 1. ada/tidak 2. Bau (-) 3. Warna (-)
6. Mulut Dan Gigi
 Bibir : 1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecah-pacah
 Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi 3. stomatitis
 Gigi : 1. penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain………..
7. Leher
 Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak
 Lesi : 1. tidak 2. ya, di sebelah (-)
 Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
 Pembesaran limfoid : 1. ya 2. tidak
8. Thorax
 Jantung : 1. nadi 64 x/ menit, 2. kekuatan: kuat/ lemah
3. irama : teratur/ tidak 4. lain-lain (-)
 Paru : 1. frekwensi nafas : teratur/ tidak
2. kwalitas : normal/ dalam/ dangkal
3. suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing
4. batuk : ya/ tidak
5. sumbatan jalan nafas: tidak ada
 Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada
9. Abdomen
 Peristaltik usus : 1. Ada 8 x/menit 2. tidak ada
3. hiperperistaltik 4. lain-lain…
 Kembung : 1. ya 2. tidak
 Nyeri tekan : 1. tidak 2. ya di kuadran
 Ascites : 1. ada 2. tidak ada
10. Genetalia
 Pimosis : 1. ya 2. tidak
 Alat Bantu : 1. ya 2. tidak
 Kelainan : 1. tidak 2. ya, berupa………….
11. Kulit
 Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
 Laserasi : 1. luka 2. memar 3.lain-lain
(Tidak ada luka dan memar pada kulit)
 Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam)
2. pucat 3. cianosis 4. ikterik
5. lain-lain……………….
12. Ekstrimitas 5555 5555
 Kekuatan otot : 5555 5555
 ROM : 1. penuh 2. terbatas
 Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya, kanan/kiri
 Akral : 1. hangat 2. dingin
 Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik
 Edema : 1. tidak ada 2. ada di daerah………….
 Lain-lain :-

II. DATA PENUNJANG


1. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 15 November 2019 pukul 08.19 WITA
Hematologi Result Unit Referance Range
Erythrocyte Count 3.12 10^/uL 3.50-5.50
Hemoglobin 8.8 g/dL 11.0-16.0
Hematokrit 28.3 % 37.0-48.0
Leukosit 10.63 10^3/uL 4,0-10,0
Platelete 294 10^3/uL 150-400
Kimia Klinik
Blood glucose 95 Mg/dL 80-120
Blood Ureum 126.4 Mg/dL 15-43
Blood creatinin 11.22 Mg/dL 0.5-1.0
Pemeriksaan elektrolit
Natrium 134 Mmol/l 135-147
Kalium 3.9 Mmol/l 3.5-5.0
Chlorida 91 Mmol/l 95-108
Analisa Gas Darah
PH 7.22 mmHg 7.35-7.45
PCO2 87.8 mmHg 35-45
PO2 153 mmHg 75-100
HCO3 35.3 Mmol/L 22-28
HbsAg Non Reaktif

2. Hasil Pemeriksaan EKG ada tanggal 13 November 2019 didapatkan hasil Incomplete
right bundle branch block

III. Terapi saat ini


1. NaCl 0.9% 8 tpm
2. Aspilet 1x80mg (PO)
3. Clopidogler 1x75mg (PO)
4. Bisoprolol 1x1.25mg (PO)
5. Atorvastatin 1x20 mg (PO)
6. Diazepam 3x5mg (PO)
7. Laxadine syr 3x5mg (CI)
8. ISDN 5mg (k/p)
9. Vestein 3x5cc (CI)
10. Lansoprazole 2x30mg (IV)
11. Lovenox 1x0.6cc (IM)
A. ANALISA DATA

DATA FOCUS ANALISIS MASALAH MASALAH


DS : Gagal Ginjal Kronik Pola Nafas Tidak Efektif
1. Pasien mengatakan
Menurunnya laju glomelurus
mengaami sesak nafas sejak
kemarin Ginjal tidak mampu mengencerkan
2. Pasien mengatakan urine secara maksimal

dada terasa nyeri dan sesak


nafas Peningkatan Na&K
3. Pasien mengatakan
Masuk ke vaskuler
kesulitan dalam bernafas
DO: NaOH
1. Pasien tampak sesak nafas
Peningkatan volume vaskuler
2. TD: 100/70 mmHg, nadi
88x/mnt, suhu 36.50C, RR Beban jantung meningkat
26x/mnt
Pola Nafas tidak efektif
3. Tampak nafas cuping hidung
4. Tampak pergerakan otot dada
DS : Gagal Ginjal Kronik Risiko Perfusi Renal Tidak
- Keluarga pasien mengatakan Efektif
Kerusakan Glomerulus
pasien terdiagnosa CKD sejak
9 tahun yang lalu dan HD Penurunan jumlah glomerulus yang
rutin di RS selama 4 tahun dan dapat berfungsi

dilakukan pemasangan CAPD


Klirens Ginjal menurun
sejak Desember 2012.
- Pasien mengatakan rutin
Tertimbunnya produk hasil
melakukan cuci darah dengan
metabolism protein di dalam darah
CAPD setiap hari senin dan
kamis. Uremia

DO : Resiko Perfusi Renal Tidak Efektif


1. Pasien tampak lemas dan lebih
sering berbaring di tempat
tidur
2. Pasien terpasang CAPD
3. Pemeriksaan Laboratorium
Blood Ureum 126.4mg/dL (H)
Blood Creatinine : 11.22
mg/dL (H)

DS : Gagal Ginjal Kronik Intoleransi Aktivitas


Pasien mengatakan cepat lelah
saat setelah beraktivitas termasuk Penurunan Fungsi Ginjal
berpindah tempat atau mobilisasi.
Produksi eritropoitin menurun
DO :
1. Pasien tampak lemas dan Produksi Hemoglobin
lebih sering berbaring di turun
tempat tidur
2. ADL pasien tampak dibantu Suplai Oksigen ke
sebagian oleh keluarga jaringan turun
pasien (ketergantungan
ringan)
Metabolisme basal terganggu
3. Pemeriksaan Laboratorium
erytrosit : 3.12 (L),
↓ ATP untuk beraktivitas
haemoglobin: 8.8 (L)
4. Pemeriksaan laboratorium :
Intoleransi Aktivitas
5. pH :7.22 mmHg (L)
PCO2 : 87.8 mmHg (L)
PO2 : 153 mmHg (H)
HCO3 : 35.3 mmHg (H)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH


1. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan
dengan peningkatan beban jantung ditandai dengan pasien mengatakan mengaami
sesak nafas sejak kemarin, pasien mengatakan dada terasa nyeri dan sesak nafas,
pasien mengatakan kesulitan dalam bernafas, pasien tampak sesak nafas, TD: 100/70
mmHg, nadi 88x/mnt, suhu 36.50C, RR 26x/mnt, tampak nafas cuping hidung,
tampak pergerakan otot dada
2. Risiko Perfusi Renal tidak efektif
dibuktikan dengan disfungsi ginjal ditandai dengan Keluarga pasien mengatakan
pasien terdiagnosa CKD sejak 9 tahun yang lalu dan HD rutin di RS selama 4 tahun
dan dilakukan pemasangan CAPD sejak Desember 2012, pasien mengatakan rutin
melakukan cuci darah dengan CAPD setiap hari senin dan kamis, pasien tampak
lemas dan lebih sering berbaring di tempat tidur, pasien terpasang CAPD,
pemeriksaan Laboratorium Blood Ureum 126.4mg/dL (H) Blood Creatinine : 11.22
mg/dL (H)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan Pasien
mengatakan cepat lelah saat setelah beraktivitas termasuk berpindah tempat atau
mobilisasi, pasien tampak lemas dan lebih sering berbaring di tempat tidur, ADL
pasien tampak dibantu sebagian oleh keluarga pasien (ketergantungan ringan),
pemeriksaan Laboratorium erytrosit : 3.12 (L), haemoglobin: 8.8 (L), pemeriksaan
laboratorium : pH :7.22 mmHg (L), PCO2 : 87.8 mmHg (L), PO2 : 153 mmHg (H),
HCO3 : 35.3 mmHg (H)

B. PERENCANAAN (SLKI dan SIKI)

RENCANA KEPERAWATAN
N Diagnosa Tujuan dan
O Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan (SIKI)
(SLKI)
1 Pola Nafas Tidak Efektif SLKI : Pemantauan Respirasi
berhubungan dengan Pola Nafas Observasi
peningkatan beban jantung Setelah dilakukan tindakan - Monitor frekuensi, irama,
ditandai dengan pasien keperawatan selama 3x24 jam kedalaman, dan upaya
mengatakan mengaami sesak diharapakan pola nafas membaik nafas
nafas sejak kemarin, pasien dengan kriteria hasil: - Monitor pola nafas
mengatakan dada terasa nyeri - Dispneu menurun (seperti bradpnneu,
dan sesak nafas, pasien - Penggunaan otot bantu nafas takipneu, hiperventilasi,
mengatakan kesulitan dalam menurun Kussmaul, Cheyne-
bernafas, pasien tampak sesak - Pemanjangan fase ekspirasi stokes, Biot, ataksik)
nafas, TD: 100/70 mmHg, menurun - Monitor kemampuan
nadi 88x/mnt, suhu 36.50C, - Pernapasan cuping hidung batuk efektif
RR 26x/mnt, tampak nafas menurun - Monitor adanya produksi
cuping hidung, tampak - Frekuensi nafas membaik sputum
pergerakan otot dada - Kedalaman nafas membaik - Monitor adanya
sumbatan jalan nafas
- Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD

Terapeutik
- Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- Berikan terapi oksigen
- Berikan posisi
semifowler untuk
memaksimalkan respirasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur terapi

2 Risiko Perfusi Renal tidak Setelah diberikan asuhan SIKI


efektif dibuktikan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam Pencegahan Syok
disfungsi ginjal ditandai diharapkan perfusi renal 1. Monitor status
dengan Keluarga pasien meningkat dengan kriteria hasil : kardiopulmonal (frekuensi,
mengatakan pasien SLKI dan kekuatan nadi, frekuensi
terdiagnosa CKD sejak 9 1. Distensi Abdomen menurun napas, TD)
tahun yang lalu dan HD rutin 2. Kadar urea nitrogen darah 2. Monitor status oksigenasi
di RS selama 4 tahun dan membaik (oksimeteri nadi)
dilakukan pemasangan CAPD 3. Kadar kreatinin plasma 3. Monitor status cairan
sejak Desember 2012, pasien membaik (masukan dan haluaran,
mengatakan rutin melakukan 4. Kadar elektrolit membaik turgor kulit dan CRT)
cuci darah dengan CAPD 4. Monitor nilai hematokrit dan
setiap hari senin dan kamis, hemoglobin
pasien tampak lemas dan lebih
sering berbaring di tempat
tidur, pasien terpasang CAPD,
pemeriksaan Laboratorium
Blood Ureum 126.4mg/dL (H)
Blood Creatinine : 11.22
mg/dL (H)
3. Intoleransi aktivitas Setelah diberikan asuhan Manajemen Energi
berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 jam 1. Identifikasi gangguan fungsi
ketidakseimbangan antara diharapkan toleransi aktivitas tubuh yang menyebabkan
suplai dan kebutuhan oksigen meningkat dengan kriteria hasil : kelelahan
ditandai dengan Pasien SLKI 2. Monitor pola dan jam tidur
mengatakan cepat lelah saat 1. Frekuensi nadi 3. Sediakan lingkungan yang
setelah beraktivitas termasuk meningkat nyaman
berpindah tempat atau 2. Kemudahan dalam 4. Berikan aktivitas distrakasi
mobilisasi, pasien tampak melakukan aktivitas yang menenangkan
lemas dan lebih sering sehari-hari cukup 5. Anjurkan melakukan aktivitas
berbaring di tempat tidur, ADL meningkat secara bertahap
pasien tampak dibantu 3. Keluhan lelah menurun
sebagian oleh keluarga pasien 4. Perasaan lemah menurun
(ketergantungan ringan),
pemeriksaan Laboratorium
erytrosit : 3.12 (L),
haemoglobin: 8.8 (L),
pemeriksaan laboratorium : pH
:7.22 mmHg (L), PCO2 : 87.8
mmHg (L), PO2 : 153 mmHg
(H), HCO3 : 35.3 mmHg (H)

C. IMPLEMENTASI KEPERAATAN

Hari/
NO.
NO Tanggal IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX
Jam
1 Kamis, 1,2,3 1. Mengobservasi keluhan pasien DS :
17 Oktober - Pasien mengatakan datang ke rs
2. Mengkaji Tanda-tanda vital
2019 untuk pemasangan akses sebelum
pasien
Pukul dilakukan HD besok tanggal 18 Oktober
13.00 wita 2019. Pasien sudah terdiagnosa CKD
3. Mengkaji berat badan pasien
sebelum Hemodialisa sejak 6 bulan yang lalu dan HD rutin di
siloam 2x/minggu. Selain itu Pasien
4. Mengkaji Makan minum mengeluh cepat lelah saat beraktivitas
pasien seperti mobilisasi, berjalan atau
berpindah tempat.
5. Mengkaji BAB dan BAK
- Keluarga pasien mengatakan pasien
pasien
dapat makan 1 porsi dan minum dari pagi
6. Mengkaji Riwayat minum sampai sekarang 100cc air putih. Pasien
obat sebelumnya tidak mengeluh mual dan muntah

7. Mengkaji alergi terhadap - Pasien mengatakan sudah BAB di


obat-obatan atau makanan rumah 1 kali dengan konsistensi lembek
berwarna kecoklatan dan BAK 1 kali
ganti pampers sejak tadi pagi ± 60cc
BC = 40cc

- Keluarga pasien mengatakan pasien


sempat minum obat rutin yang diberikan
kepada dokter terakhir minum paginya.

- Keluarga pasien mengatakan sejauh


ini pasien tidak memiliki alergi terhadap
obat-obatan dan makanan.

DO :
Pasien tidak terpasang infus.
TD : 130/80 mmHg, Nadi : 64x/menit
RR : 18x/menit, Suhu : 37,10C,SaO2 : 97%,
BB : 53,5 kg (pre HD)
Pasien tampak lebih sering berbaring di
atas tempat tidur. ADL dibantu sebagian
oleh keluarga pasien (ketergantungan
sedang).

Pukul 1,2 - Memonitor status DS : -


13.10 wita kardiopulmonal (frekuensi, DO :

dan kekuatan nadi, frekuensi Membran mukosa bibir agak kering,


napas, Tekanan darah, turgor kulit baik
kelembapan mukosa, turgor Nadi 64 x/ menit, Kekuatan: kuat
kulit) Irama : teratur, Frekwensi nafas :
teratur
- Memonitor status oksigenasi Kwalitas : normal,
(oksimeteri nadi) suara nafas : vesikuler
SaO2 : 97%

Pukul 1,2 - Memonitor nilai hematokrit DS : -


14.00 wita dan Ureum DO :
Hemoglobin,
dan Creatinine, Hematorkit, Pemeriksaan Laboratorium
Clorida Hemoglobin : 10.3 g/dL (L)

- Memonitor koagulasiPT Hematokrit 34.1% (L)


(Protrombin time) dan PTT Clorida : 98 mmol
(partial thromboplastin Blood Ureum 58.30 mg/dL (H)
time) Blood Creatinine : 3.91mg/dL (H)
PT : 10.5 seconds, APTT : 25.7
seconds (L)

Pukul 3 - Menyediakan lingkungan DS :


15.00 wita yang nyaman Pasien mengatakan lebih nyaman dengan

- Menganjurkan melakukan posisi berbaring


aktivitas secara bertahap
DO :
Pasien tampak lebih sering berbaring
diatas tempat tidur.
Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
pasien terutama anak pasien.
Pukul 1,2,3 1. Mengobservasi keluhan pasien DS :
17.00 wita - Pasien mengeluh cepat lelah saat
2. Mengkaji Tanda-tanda vital
beraktivitas seperti mobilisasi, berjalan
pasien
atau berpindah tempat.

3. Mengkaji Makan minum - Keluarga pasien mengatakan pasien


pasien dapat makan 1 porsi dan minum dari pagi
sampai sekarang 150cc air putih. Pasien
4. Mengkaji status cairan tidak mengeluh mual dan muntah
(masukan dan haluaran,
- Pasien mengatakan sudah BAB di
turgor kulit dan CRT)
rumah 1 kali pagi hari dengan konsistensi
lembek berwarna kecoklatan dan BAK
untuk sore belum ada, turgor kulit baik
CRT < 2 detik.

DO :
Pasien tidak terpasang infus.
TD : 130/80 mmHg, Nadi : 64x/menit
RR : 18x/menit, Suhu : 36.80C,SaO2 : 97%,
Pasien tampak lebih sering berbaring di
atas tempat tidur. ADL dibantu sebagian
oleh keluarga pasien (ketergantungan
sedang).
Pukul 1,2,3 Mengobservasi keadaan umum DS : -
20.00 wita pasien DO :
Intake oral baik, BAB belum ada, BAK di
diapers, terdapat luka pada kaki kanan
terbalut elastic bandage ( home care rawat
luka 2 seminggu) tidak ada rembesan,
CDL pada leher kanan.
Renaca akan pasang AV Shunt hari ini dan
Cek BS 2 jam PP pukul 21.00 wita
Besok rencana HD pukul 07.30.
Pukul 1 Mengirim pasien ke OT DS :
20.15 wita Pasien dan keluarga mengatakan sudah
siap untuk dilakukan tindakan pemasangan
akses
DO :
Pasien telah diantar ke OT
Pasien kooperatif
Pukul Melakukan pemeriksaan BS pada DS :
21.00 wita pasien Pasien mengatakan siap di cek
DO :
Hasil cek BS 2 jam PP : 428 mg/dL
Pukul 1 Menjemput pasien ke OT DS : -
23.00 wita DO :
Pasien post pemasangan AV Shunt dengan
local anastesi
Pukul 1,2 Mengkaji keadaan pasien DS :
23.10 wita Pasien mengatakan sedikit nyeri pada
tangan kiri 2/1
DO : Kesadaran compos mentis, akral
hangat , suhu 360C, Nadi 76x/menit, RR :
20x/menit, TD : 120/70mmHg, SPO2 :
98%.
Pukul Delegasi pemberian terapi : DS :
23.30 wita Novorapid sc 4 unit sebelum Pasien mengatakan siap diberikan obat
makan DO :
Lantus sc 8 unit Obat masuk, pasien kooperatif
Pukul 2 Memonitor pola dan jam tidur DS : -
24.00 wita DO :

Menyediakan lingkungan yang Pasien tampak tertidur, tidak


menggunakan infus, terpasang penyangga
nyaman
samping tempat tidur.
2. Jumat, 1,2,3 1. Mengkaji keluhan pasien DS :
18 Oktober Pasien mengeluh nyeri sedikit di tangan
2. Mengkaji Tanda-tanda vital
2019 kiri
pasien
Pukul Keluarga pasien mengatakan pasien belum
05.30 wita makan dan minum ±150cc
3. Mengkaji Makan minum
Pasien mengatakan belum ada BAB dan
pasien
BAK ±100cc
4. Mengkaji BAB dan BAK DO :
pasien TD : 120/80 mmHg
Suhu 36.80C
RR : 20/menit
Nadi : 75x/menit
Pukul 1,2 Mengantar pasien ke ruang HD DS :
08.00 wita Pasien dan keluarga pasien mengatakan
sudah siap untuk dilakukan cuci darah
DO :
Kesadaran compos mentis, GCS 15
E4V5M6, tidak terpasang alat medis.
Terpasang AV Shunt di tangan kiri, luka
DM di kaki kanan terbalut elastic bandage
dan tidak ada rembesan.
Pukul 1,2 Menjemput pasien ke ruang HD DS :
13.40 wita Mengkaji KU pasien post HD Pasien mengatakan nyeri luka AV Shunt
terkontrol
DO :
Kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6
tidak terpasang infus,
TD : 110/70mmHg, Suhu : 36.50C
Nadi : 68x/menit, RR : 18/menit
Pain score 1/0. Gula darah post HD : 115
Pukul 1,2,3 1. Mengkaji keluhan pasien DS :
14.00 wita Pasien mengeluh nyeri sedikit di tangan
2. Mengkaji Tanda-tanda vital
kiri
pasien
Keluarga pasien mengatakan pasien belum
makan dan minum ±150cc
3. Mengkaji Makan minum
Pasien mengatakan belum ada BAB dan
pasien
BAK ±100cc
4. Mengkaji BAB dan BAK DO :
pasien TD : 120/80 mmHg
Suhu 36.80C
RR : 20/menit , Nadi : 75x/menit
Pukul 3 Memberikan aktivitas DS : -
17.00 wita distraksi yang menenangkan DO :
Pasien tampak tenang dan berbaring
sambil menonton tv dan ditemani oleh
anak dan istri pasien.
Pukul 1,2,3 1. Mengkaji keluhan pasien DS :
18.00 wita Pasien mengatakan tidak ada keluhan saat
2. Mengkaji Tanda-tanda vital
ini
pasien
DO :
Kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6
3. Mengkaji Makan minum
tidak terpasang infus,
pasien
TD : 120/80mmHg, Suhu : 36.80C
4. Mengkaji BAB dan BAK Nadi : 70x/menit, RR : 18/menit
pasien Pasien sudah makan dan menghabiskan 1
porsi makanan, Minum 250 cc. BAB
sudah, BAK 156cc.
Pukul Mengecek Gula darah 2 jam PP DS :
21.00 wita Pasien mengatakan siap di cek
Gula Darah 2 jam PP : 283
Pukul 3 Menyediakan lingkungan yang DS :
22.30 wita nyaman DO :
Pasien tampak sudah tidur di temani oleh
anak pasien.
Sabtu, 19 1,2,3 1. Mengkaji keluhan pasien DS :
Oktober Pasien mengatakan sudah tidak ada
2. Mengkaji Tanda-tanda vital
Pukul keluhan. Keluarga pasien mengatakan
pasien
11.00 wita pasien sudah makan dan minum 200cc.
BAB sudah 1 kali, BAK sudah 2 kali.
3. Mengkaji asupan Makan
DO :
minum pasien
Keadaan umum pasien membaik, keluhan
4. Mengkaji BAB dan BAK lelah menurun,
pasien BAK ±150cc
Balance cairan input – output = 50cc (+)
TD : 120/80 mmHg
Suhu 36.80C
RR : 20/menit
Nadi : 72x/menit
SaO2 : 98%.
BB post HD 53 kg
Pasien Renacana BPL hari ini.
D. EVALUASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
1. Minggu, 17 S : Pasien mengatakan sesak nafasnya sudah berkurang
November
2019 Pukul O : KU pasien baik, tidk ada pernafasan cuping hidung, tidak
08.00 wita ada penggunaan otot bantu nafas, kedalaman nafas baik,
TD: 100/60mmHg, nadi: 76x/mnt, suhu 36.50C, RR: 20
x/mnt, saturasi 97%
A : Pola Nafas tidak efektif teratasi
P:
- Pertahankan kondisi pasien
2. Minggu, 17 S : Pasien mengatakan sudah melakukan cuci darah dengan
November prosedur CAPD pada hari Kamis, 14 November 2019
2019 Pukul O : KU pasien baik, tidak terdapat distensi abdomen
08.00 wita A : Resiko Perfusi Jaringan Renal Tidak Efektif Teratasi
Sebagian
P:
- Pertahankan kondisi pasien
- Kolaborasi dalam melakukan pemeriksaan
laboratorium kembali untuk mengtahui kadar urea
nitrogen darah, kadar kreatinin plasma, dan kadar
elektrolit
3. Minggu, 17 S : Pasien mengatakan keadaan membaik dan perasaan lelah
November saat beraktivitas berkurang, pasien mengatakan sesak
2019 Pukul nafas saat beraktifitas berkurang
08.00 wita O : Keadaan umum pasien baik, pasien tampak berpindah
posisi dan berjalan dengan dibantu dengan anak pasien
TD : 100/60mmHg, Suhu : 36.50C, Nadi : 76x/menit,
RR : 20/menit
A : Intoleransi Aktivitas Teratasi
P:
- Pertahankan kondisi pasien.

Giianyar, 2019

Pembimbing Praktik / CI Mahasiswa

(……...............................................) Ni Putu Amelia Rosalita Dewi


NIP. NIM. P07120319017

Pembimbing Akademik / CT

……………………………………..
NIP.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.WR DENGAN CRONIC KIDNEY DISEASES

(CKD) DI RUANG PEDIATRIC SILOAM HOSPITAL

TANGGAL 17 – 19 OKTOBER 2019

OLEH :
LUH AGUSTINA RAHAYU
NIM P07120319014
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PROFESI NERS