Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Kelas : Sembilan ( IX )
Alamat : sei jernih RT. 01 RW. 04
Orang tua/wali :

Nama : khairullah Efendi


Nama ayah : Mukhtarudin
Nama ibu : Arna Wati
Alamat orang tua : Sei jernih RT.01 RW. 04

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak akan menonton di asrama lagi