RUMAH SAKIT ISLAM PATI

JL. RAYA PATI TAYU KM 18 WATUROYO MARGOYOSO PATI

FORMULIR SCREENING TB

Nama :

Umur :

No RM :

Alamat :

Tanggal :

NOMER GEJALA DAN TANDA TB YA TIDAK

1. BATUK BERDAHAK > 2-3 MINGGU

2. BATUK BERDARAH
3. DEMAM HILANG TIMBUL > 1 BULAN
4. KERINGAT MALAM TANPA AKTIVITAS
5. PENURUNAN BERAT BADAN TANPA SEBAB YANG JELAS
6. PEMBESARAN KELENJAR GETAH BENING (BENJOLAN DI
DAERAH LEHER) DENGAN UKURAN > 2 CM
7. ADA KELUARGA/TETANGGA YANG PERNAH SAKIT PARU/
TB/ PENGOBATAN PARU LAMA
8. RIWAYAT PENYAKIT LAIN : DM/HIV/ASMA/PPOK

*Jika ada jawaban iya pada salah satu pertanyaan diatas, segera berikan edukasi untuk dilakukan
pemeriksaan dahak atau pemeriksaan penunjang lain

*Jika jawaban semua pertanyaan adalah tidak maka ulangi pertanyaan di atas saat kunjungan
kedua

PETUGAS

(..............................................)