PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa akan memasukan Laporan Pertanggungjawaban

Dana Bantuan Sekolah Daerah (BOSDA) dan Bantuan Operasional Sekolah Pusat
(BOSPUS) pada hari Senin tanggal 23 Juli 2018 di Dinas Pendidikan Pemuda dan
Olahraga. Apabila Saya tidak memasukan Laporan yang dimaksud, maka saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan / atau dituntut ganti rugi dan / atau
tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan maupun
tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

, Juli 2018

.......................
NIP.