Anda di halaman 1dari 4

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Pengkajian Keluarga
A. Data Umum
1. Nama Keluarga (KK) : Initial pengambil keputusan, usia, pendidikan, pekerjaan KK
2. Alamat dan Telpon : Tempat tinggal klien (keluarga) dan telpon yang dapat dihubungi
3. Komposisi Keluarga : KK dan anggota keluarga

Jenis Hub dgn TTl/ Status Status


No Nama Pendidikan Pekerjaan
kelamin KK Umur Imunisasi Kesehatan

Genogram
(Menggambarkan garis keturunan klien minimal 3 generasi sebelumnya dengan tujuan untuk
mengetahui riwayat kesehatan anggota keluarga)
Keterangan
4. Tipe keluarga : ditinjau
5. Suku : kebiasaan etnis yang mempengaruhi kesehatan
6. Agama : keyakinan/kepercayaan yang dianut oleh keluarga
7. Status sosial ekonomi : Pendapat KK dan anggota keluarga, pengeluaran keluarga, alokasi
penggunaan, pemenuhan kebutuhan anggota keluarga termasuk hal-hal yang menunjang
kesehatan.
8. Aktivitas rekreasi : kegiatan yang dilakukan keluarga untuk meningkatkan kebersamaan
anggota keluarga dan membuat senang
B. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
.......................................................................................................
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
3. Riwayat keluarga inti
4. Riwayat keluarga sebelumnya
C. Lingkungan
1. Karakteristik rumah
2. Karakteristik tetangga dan komunitas (RW)
3. Mobilitas geografis keluarga : proses perpindahan keluarga binaan
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
5. Sistem pendukung keluarga
D. Struktur keluarga
1. Pola kemunikasi keluarga
2. Struktur kekuatan keluarga
3. Struktur peran
4. Nilai dan norma budaya
E. Fungsi keluarga
1. Fungsi Afektif
2. Fungsi sosialisasi
3. Fungsi perawatan keluarga
F. Pengkajian Penjajakan II : Fungsi dan tugas keluarga.
1. Bagaimana keluarga mengenal masalah kesehatan anggota keluarga?
2. Bagaimana keluarga mengambil keputusan terkait masalah kesehatan anggota keluarga?
3. Bagaimana keluarga merawat anggota keluarga yang sakit?
4. Bagaimnana keluarga memodifikasi lingkungan rumah?
5. Bagaimana keluarga memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada di lingkungan tempat
tinggal?
G. Stress dan koping keluarga
1. Stressor jangka pendek
2. Stressor jangka panjang
3. Kemampuan keluarga berespon (persepsi keluarga) terhadap masalah :
4. Strategi koping yang digunakan : reaksi terhadap stressor, strategi koping internail, strategi
koping eksternal.
5. Strategi adaptasi disfungsional : bagaimana keluarga mampu mengelola stress dalam
keluarga.
H. Harapan Keluarga : bagaimana harapan seluruh anggota keluarga terutama terkait masalah
kesehatan yang dialam.
I. Pemeriksaan fisik (seluruh anggota keluarga)
No. Pemeriksaan KK Ibu K An. A An. B
1. Keadaan umum
2. Tanda – tanda vital :
 TD (mmHg)
 Nadi (x/menit)
 Suhu (celcius)
 RR (x/menit)
3. TB (cm) & BB (kg)
4. Kepala
5. Mata
6. Mulut dan Hidung
7. Telinga
8. Leher
9. Dada
10. Abdomen
11. Eliminasi
12. Integumen
13. Muskuloskeletal
14 Capillary refill
15. Pemeriksaan darah
ANALISA DATA

No Data Masalah
1.
2.
3.

SKORING MASALAH

Kriteria dan Skor Bobot Total Pembenaran


Sifat Masalah: 1
1. Keadaan Sejahtera (3)
2. DefisitKesehatan (3)
3. Ancaman Kesehatan (2)
4. Krisis yang Dialami (1)
Kemungkinan Masalah dapat 2
Diubah:
1. Mudah (2)
2. Sebagian (1)
3. Tidak Dapat (0)
Potensial Masalah untuk 1
Dicegah:
1. Tinggi (3)
2. Cukup (2)
3. Rendah (1)
Menonjolnya Masalah: 1
1. Membutuhkan perhatian
dan segera diatasi (2)
2. Tidak membutuhkan
perhatian dan tidak segera
diatasi (1)
3. Tidak dirasakan sebagai
masalah atau kondisi yang
membutuhkan perubahan
(0)
Total
Perhitungan Total skor :
𝑺𝒌𝒐𝒓
𝒙 𝒃𝒐𝒃𝒐𝒕
𝑨𝒏𝒈𝒌𝒂𝒕 𝒕𝒆𝒓𝒕𝒊𝒏𝒈𝒈𝒊
II. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan Skor


1.
2.
3.

III. Perencanaan Asuhan Keperawatan Komunitas

No. Data Diagnosis Keperawatan NOC/SLKI NIC/SIKI


1.
2.
3.

IV. Catatan Perkembagan (Implementasi dan Evaluasi)

Hari Implementasi
Diagnosis Evaluasi
No Tanggal
Keperawatan (SOAP)
Waktu
1.
2.
3.

FORMAT PENILAIAN KEMANDIRIAN KELUARGA


Tingkat Kemandirian Keluarga Bp…(..tahun)

NO KRITERIA YA TIDAK PEMBENARAN


1 Keluarga menerima petugas kesehatan
2 Keluarga menerima pelayanan kesehatan
sesuai rencana
3 Keluarga menyatakan masalah kesehatan
secara benar
4 Keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan
sesuai anjuran
5 Keluarga melaksanakan perawatan
sederhana sesuai anjuran
6 Keluarga melaksanakan tindakan
pencegahan secara aktif
7 Keluarga melaksanakan tindakan promotif
secara aktif
Keterangan
- Kemandirian I, Jika kriteria I dan 2 terpenuhi
- Kemandirian II, Jika kriteris I – 5 terpenuhi
- Kemandirian III, jika kriteria 1- 6 terpenuhi
- Kriteria IV, Jika kriteria 1 - 7 terpenuhi