KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1 Nama Siswa (Lengkap) : ……………………………………………………………

2 NISN/NISN : ……………………………………………………………
3 Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
4 Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
5 Agama : ……………………………………………………………
6 Alamat Siswa. : ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
7 Anak Ke : ……………………………………………………………
8 No. HP : ……………………………………………………………
9 Email : ……………………………………………………………
1 NIK : ……………………………………………………………
0 No. KK : ……………………………………………………………
1 No. Peserta UN SMP : ……………………………………………………………
1 No. Seri Ijazah : ……………………………………………………………
1 No. Seri SHUN : ……………………………………………………………
2
1
3
1
4
1 Sekolah Asal
5
Nama Sekolah : ……………………………………………………………
1 Nama Orang Tua
6
Ayah : ……………………………………………………………
Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………
Ibu : ……………………………………………………………
Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………
1 Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………
7
1 Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………………………………
8
1 Nama Wali : ……………………………………………………………
9
2 Alamat Wali : ……………………………………………………………
0
: ……………………………………………………………
2 Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………
1
Keterangan :
*) Jika terdapat Data yang masih kosong Wajib di isi
*) Jika terdapat data yang salah agar di coret dan di ganti dengan yang benar
*) Dokumen ini terakhir di kumpulkan pada wali kelas 07 Februari 2020