KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANJARMASIN

Jl. Mistar Cokrokusumo No. 1A Banjarbaru 70714 Telp. 0511 4781131

“Pro Justitia”

SURAT PERMINTAAN IZIN/IZIN KHUSUS PENGGELEDAHAN

Banjarbaru, 29 Agustus 2019

Nomor :SPIP/30/X/2019
Klasifikasi : Rahasia
Lampiran :4
Perihal : Permintaan izin / izin khusus penggeledahan

Kepada
Yth.Ketua Pengadilan Negeri
di
Banjarbaru

1. Dasar :
a. Pasal 6 ayat (1) b, Pasal 7 ayat (2), Pasal 32, Pasal 33 ayat (1), Pasal 35,
Pasal 36 KUHAP
b. Pasal 98 – 99 Undang-undangNomor : 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
c. Laporan Kejadian Nomor : LK/01/IX/2019 tanggal 14 agustus 2019
d. Surat Perintah Penyidikan Nomor : Sprindik/03/IX/2016 Tanggal …….
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, diberitahukan bahwa untuk
kepentingan penyidik terhadap tersangka atas nama :
Nama : Muhammad Ihsan Ikhwanas Shofa
Tempat/Tgl.Lahir : 13 Agustus 1998
JenisKelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai
Alamat : Jalan

Diperlukan tindakan hukum berupa penggeledahan perumahan karyawan

atau tempat-tempat tertutup lainnya yang terletak disekiran perumahan
tersebut, diduga sebagai tempat / sarana untuk melakukan tindak pidana
pembakaran hutan illegal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 98-99 Undang-
undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pegelolaan
Lingkungan Hidup.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANJARMASIN
Jl. Mistar Cokrokusumo No. 1A Banjarbaru 70714 Telp. 0511 4781131

3. Bersama ini kami lampirkan surat-surat Administrasi sebagai pertimbangan :

a. Laporan Kejadian :
b. Surat Perintah Penyidikan;
c. Surat pemberitahuan Dimulainya Penyidikan;
d. Laporan Kemajuan Penyidikan.

4. Guna keperluan tersebut diharapkan Ketua dapat menerbitkan Surat izin yang
dimaksud.

5. Demikian untuk menjadi maklum dan mengharap keputusan.

Mengetahui,
Atasan Penyidik Penyidik Pegawai Negeri Sipil

Nurlia Hidayah Noor Fathimah

NIMP07133216033 NIM.P071332160

Tembusan :
1. PPSDM Kemenkes RI
2. Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Banjarmasin