Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Nama Apotek : Apotek Ibrahim


Alamat : Jl. Cinta Surakarta
Kabupaten/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah
Triwulan/Tahun : 2019

No Informasi Pasien Informasi Obat KTD/ESO Nama Pelapor


Nama Bentuk No Obat yang Pemberian
Nama Jenis Umur Obat Sediaan Bets digunakan Cara Dosis/ Tgl. Tgl. Deskripsi Tgl. Tgl. Kesudahan Riwayat
Kelam bersama Waktu Mula Akhir Mula Akhir KTD/ESO yang
in an pernah dialami

Surakarta, 14 November 2019

ttd

Vilza Dwiki Yuvita, S.Farm., Apt

Anda mungkin juga menyukai