Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN HARIAN ANGGOTA TIM

Hari / tanggal : Rabu 29 April 2020

Ruangan : St Yoseph III

Nama : Irma Elmas, S.kep

Jam Kegitan
08.00 Mengikuti post conference
08.15 Mengikuti hand over
08.80 Menerima tugas dari ketua tim untuk merawat pasien kamar 3011 bad 3 dan bad 4
09.00 Melakukan pengkajian
Kamar 3011 bad 4
 Nama : An Mila
 Umur : 2 tahun
 NO Rm : 00484939
 DPJP : dr Victor
 Lama perawatan : hari ke 1 pasien baru
 Kategori pasien : Parsial care
 Diagnosa Medis : Diare dengan dehidrasi sedang dan Hipertermi
 Diagnose keperawatan : Resiko kekurangan cairan dan hipertermi
 Keluhan utama : BAB encer
 Riwayat penyakit terdahulu : BAB encer 8 bulan yang lalu
 Riwayat penyakit menular :
 Alergi : -
 Keluhan saat ini : pasien bab encer 7 kali, muntah 2x dan demam
 Intervensi keperawatan :
 NOC : Hidrasi
 NIC : manajemen cairan
o Monitor status hidrasi
o Monitor TTV
o Monitor asupan oral
o Motivasi keluarga meningkatkan asupan oral pasien
o Berikan cairan IV sesuai yang di tetapkan
 NOC : Termoregulasi
 NIC : Perawatan Demam
o Pantau suhu tubuh dan TTV lainnya
o Berikan kompres hangat
o Kolaborasi antipiretik
 GCS : 15, kesimpulan : sadar penuh
 BB : 12kg
 Pola nutrisi dan metabolic saat sakit :
Ibu pasien mengatakan pasien nafsu makan kurang,porsi makan tidak dihabiskan, pasien hanya makan ¼
porsi, pasien muntah 2 kali hari ini, ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien nafsu makan baik dan porsi
makan selalu di habiskan
 Pola eliminasi saat sakit :
Ibu pasien mengatakan pasien Bab encer 6x hari ini, dengan konsistensi faces encer.
 Pemeriksaan fisik :
o Inspeksi : lidah tampak kotor, mukosa bibir tampak kering, perut tampak kembung
o Palpasi :cubitan perut kembali dalam waktu<3detik, kulit teraba hangat
o perkusi: terdengar bunyi timpani
o Auskultasi : bisingmeningkat usus 38x/menit
 Therapi DPJP lanjut:
o terpasang cairan Ring As 16 tetes/menit (makro)
o Zinc Sulfate sirup 1x1sendok / oral
o Lacto B 1x 1 / oral
o Donperidon sirup 5 ml jika muntah
o Paracetamol injeksi 700mg/ jika demam

Kamar 3011 bad 4


 Nama : An Yusuf
 Umur : 5 tahun
 No Rm : 00484734
 DPJP : dr Victor
 Lama perawatan : hari ke 2
 Kategori pasien : Parsial care
 Diagnosa Medis : Brochopneumoni
 Diagnose keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Keluhan utama : Batuk berlendir
 Riwayat penyakit terdahulu : -
 Riwayat penyakit menular :
 Alergi : -
 Keluhan saat ini : batuk berlendi dan lender susah untuk di keluarkan
 Intervensi keperawatan :
 NOC : Status pernapasan : kepatenan jalan nafan
 NIC : manajemen jalan napas
o Monitor status pernapasan
o Monitor TTV
o Posisiskan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
o Motivasi keluarga untuk beri minum pasien air hangat
o Berikan terapi sesuai yang di tetapkan
 GCS : 15, kesimpulan : sadar penuh
 BB : 15 kg
 Pola Presepsi Kesehatan
Ibu pasien mengatakan, pasien sebelum sakit pasien suka makan eskrim dan minum minuman dingin, di rumah
bapak pasien seorang perokok aktif. Sekarang sejak sakit pasien tidak minum eskrim dan minum minuman dingin
lagi, namun bapak pasien masi merokok.
 Pemeriksaan Fisik :
o Inspeksi :bentuk dada tampak simetris, tidak ada retraksi intercostal, tidak ada penggunaan alat bantu
pernapasan, tidak menggunakan nafas cuping hidung
o Palpasi : vocal premitus : getaran kedua lapang paru simetris
o Auskultasi : terdengar bunyi ronchi pada lapang paru sebelah kiri
 Therapi DPJP :
o Terpasang cairan Ring As 10 tetes/menit (makro)
o Ambroxol sirup 3x3/4 sendok teh (oral)
o Eritromicin sirup 3x 1 sendok teh (oral)
o Nebulizer Ventolin 1 flakon + NacL 0.3cc setiap pagi dan sore
10.00  Mengobservasi TTV bad 3 an Mila
Hasil :
o Suhu badan: 38˚C
o Nadi : 115 x / menit
o Pernapasan : 27 x / menit
 Mengobservasi TTV bad An Yusuf
Hasil :
o Suhu badan: 36.7˚C
o Nadi : 100 x / menit
o Pernapasan : 25 x / menit
 Melakukan nebulizer combiven 1 flakon do campur Nacl 0,3cc
10.30  Memberikan anti piretik sesuai yang di tetapkan pada an Mila
Hasil :
o Beri injeksi paracetamol 700mg/iv
 Melakukan kompres hangat pada an Mila
Hasil :
o Tampak pasien di berikan Tindakan kompres hangat oleh perawat
 Memonitor status hidrasi an Mila
Hasil ;
o Mukosa bibir tampak kering, cubitan perut Kembali dalam waktu < 3 detik
11.00  Memonitor asupan oral an Mila
Hasil :
o Tampak pasien tidak menghabiskan makanan yang disediakan
o Pasien muntah 2x
 Memotivasi keluarga meningkatkan asupan oral pasien an Mila
Hasil :
o Tampak ibu pasien memberikan makan kepada pasien
11.15  Memberikan cairan IV sesuai yang di tetapkan pada an Mila
Hasil :
o Memasang cairan Ring As 16 tetes/menit (makro)
 Kolaborasi terapi dokter
Hasil :
o Beri minum pasien domperidone sirup 5 ml/oral

11.30  Memposisiskan pasien untuk memaksimalkan ventilasi an Yusuf


Hasil ;
o Tampak pasien berbaring dengan posisi semi fowler
12.00  Motivasi keluarga meningkatkan asupan oral pasien an Marta
Hasil :
o Tampak keluarga memberi makan pasien bubur
 Motivasi keluarga untuk beri minum pasien air hangat pada an Yusuf
Hasil :
o Tampak keluarga memberi minum an Yusuf air hagat
12.30  Memberikan terapi sesuai yang di tetapkan pada an Yusuf
Hasil :
o Ambroxol sirup 3x3/4 sendok the (oral)
o Eritromicin sirup 3x 1 sendok the (oral)