LAPORAN KONFRENSI KLINIK Andika Khalifah Ardi D.A, dr.

RS HASAN SADIKIN BANDUNG SMF PENYAKIT DALAM

ANAMNESA Nama : Dede NO 0 0 0 1 8 2 6 9 1 3
RM
Umur : 54 tahun JK: p Ruang : Fresia II (2/6)
Tanggal MRS : 5 Maret 2020 Jam : 13.00
Tanggal Konklin : 9 Maret 2020
Diagnosis : - Acute lymphoblastic leukemia, suspek Leukostasis Otak
- Hypertensive Heart Disease + Hipertensi stage I(dalam terapi)
- Spurious Hipokalemia
- Gastropati Erosiva Berdarah e.c NSAID
KELUHAN UTAMA : Lemah Badan
Pasien datang dengan keluhan lemah badan sejak 1 bulan yang lalu yang memberat sejak 1 minggu yang lalu,
keluhan disertai dengan adanya mata berkunang kunang dan perasaan berdebar yang biasanya muncul ketika pasien
beraktifitas ataupun berubah posisi ke duduk atau berdiri, wajah tampak pucat, keluhan tidak disertai dengan lemah
anggota gerak satu sisi, mulut mencong, bicara rero, riwayat kejang ataupun telinga berdenging. Selain itu sejak 1
bulan yang lalu pasien terkadang mengalami pingsan ketika beraktifitas berat, biasanya keluhan pingsan muncul
seminggu sekali, akan tetapi pada hari kamis ( 5/03/2020) pasien mengalami pingsan sebanyak 2x di rumah,
pingsan pertama selama 5 menit dan yang kedua sebanyak 3 menit, setelah itu pasien dibawa ke IGD RS. Salamun
dan kemudian dirujuk ke RSHS. Tidak terdapat adanya riwayat pedarahan, seperti mimisan, mudah memar, gusi
berdarah, muntah darah, batuk darah, ataupun demam.

Selain itu pasien memiliki riwayat bab berwarna hitam sebanyak 3 kali seperti aspal, keluhan terkadang disertai
mual akan tetapi tidak ada muntah, tidak ada riwayat kuning, perut membesar, pasien rutin meminum obat-obatan
anti nyeri seperti oskadon untuk menghilangkan nyeri kepala seperti diikat dan pegal pegal sejak 5 tahun yang lalu.
Pasien tidak minum minuman alcohol, dalam 1 bulan ini pasein mengeluhkan tidak nafsu makan. Selain itu pasien
mengeluhkan penurunan berat badan sebanyak 9 kg dalam 6 bulan.

Pasien memiliki riwayat operasi mioma uteri pada tiga tahun yang lalu, semenjak itu pasien tidak pernah mengalami
menstruasi. Pasien Tidak memiliki riwayat penyakit Hipertensi, Kencing Manis, Jantung sebelumnya, dan keluarga
pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa dengan pasien.

Keterangan Tambahan : pasien sebelumnya membawa hasil laboratorium darah

Hb : 6,5/ Leukosit 154.000/ Hematokrit 20%/Trombosit 113.000/Eritrosit 1,9

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Pernapasan : 18x/menit
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.8OC
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Status Gizi : Normal, IMT 20,47 kg/m2
Heart Rate = Nadi : 80x/menit, regular,
equal, isi cukup
Kepala : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, , papil lidah tidak atrofi, hipertrofi
ginggiva (-)
Leher : Trakea di tengah, tekanan vena jugular 5+2 cm H2O, kelenjar getah bening
tidak teraba membesar
Thorax : Bentuk dan gerak simetris, batas paru hepar di ICS V dekstra, peranjakan 2
cm
Cor : Ictus kordis terlihat dan teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra,
tidak kuat angkat
Batas jantung kanan: linea sternalis dextra, kiri: ICS V linea
midclavicularis sinistra
Bunyi jantung S1 S2 normal, S3 (-), murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vocal fremitus kanan = kiri, perkusi sonor,vesicular breath sounds kanan
= kiri, vocal resonans kanan = kiri
Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut. Nyeri tekan (+) epigastrium. Hepar dan lien tidak teraba. Ruang
Traube kosong. Pekak samping (-). Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill time <2s, pitting edema -/-, spoon nails (-)

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Urin rutin (5/3/2020)
Warna kuning keruh / BJ 1.020 / pH 7 / nitrit - / protein - / glukosa - / keton - / urobilinogen normal / bilirubin - / LE
3+ / E 2+
Mikroskopis Urin : eritrosit 5-9, leukosit >50, epitel 5-9 bakteri -, Kristal -, silinder -.

Lab (5/3/2020)
Hb 6 / Ht 19.6 / E 1.82 / L 168.980 / T 139.000 / MCV 107.7 / MCH 33 / MCHC 30.6 / DC 0/0/0/9/35/10 Blast 46/
GDS 99/Ureum 26/Kreatinin 0,72/kalium 3,2
ADT
Eritrosit : Polikromasi pada populasi normokrom anisokopoikilositosis (ovalosit, cigar shape)
Leukosti : Jumlah meningkat, ditemukan blast dengan sitoplasma sedikit sampai sedang, kromatin inti halus jumlah
anak inti tidak jelas s/d 2, ditemukan banyak smudge cell
Trombosit : Jumlah Kurang, tidak ditemukan giant thrombocyte
Kesan : Bisitopenia perifer e.c tersangka Leukemia Akut

Lab (6/3/2020)
Asam Urat 3,5/Natrium 139/Kalium 3,6/kalsium 4,73/Fosfor 4,89

Lab (7/3/2020)
Hb 5,8 / Ht 19.2 / E 1.83 / L 151.980 / T 129.000 / MCV 104.9 / MCH 31,7 / MCHC 30.2 / DC 0/0/0/11/33/12 Blast
44/Total Netrofil 16,72/ Total Limfosit 50,15/Total Monosit 18,24/Total Eosinofil 0.00/Total Basofil 0.00/Protein
Total 6,9/Albumin 3,65/Globulin 3,3/ Ureum 25,8/Kreatinin 0.62/Asam Urat 3.3/Kalium 3,9, Kalsium 4,79, Phospor
5,19/ Rasio Albumin Globulin 1,11

Lab (8/3/2020)
Hb 5,2 / Ht 17.6 / E 1.66 / L 144.720 / T 124.000 / MCV 106.0 / MCH 31,3 / MCHC 29.5 / DC 0/0/0/9/38/11 Blast
42/Total Netrofil 13,02/ Total Limfosit 54,99/Total Monosit 15.93/Total Eosinofil 0.00/Total Basofil 0.00/

Lab (9/3/2020)
KOnfirmasi hasil lab

EKG (5/3/2020)
Sinus Rhythm

Ro toraks (22/11)
Kardiomegali tanpa bendungan paru
Tidak tampak lung involvement

Jawaban HO : (6/3/2020)
Ass : Acute Lymphoblastic Leukemia dg Spurious Hipokalemia
Plan :
Nacl 0.9% 3000cc/24 jam
Ciprofloxacin 2x 500mg p.o
Cek Asam Urat, Phospor, Kalium
Hydrea dan Leukoaferesis tunda jika tidak ada Leukostasis
Monitor tanda Leukostasis dan Tumor Lisis Sekunder
Jawaban Neurologi : (6/3/2020)
Ass : tidak ditemukan defisit neurologi fokal dan global
Perbaikan KU Sesuai TS IPD
Followup (7/3/2020) : saran ct scan kepala kontras jika ingin memastikan leukostasis otak secara imaging.

TATA LAKSANA
 IVFD NaCl 0.9% 1500 cc/24 jam
 Ciprofloxacin 2x500mg p.o
 Amlodipin 1x5mg p.o
 OMZ 2x40mg I.V
 Hydrea 3-0-3 p.o (tunda)
 Pro transfuse PRC 2 kolf/hari (tunda)
 Rencana Leukoaferesis (tunda)
 Followup HO, Neuro, Konsul Gastro, Kardio