Anda di halaman 1dari 9

MAKALAH

ILMU KEPERAWATAN DASAR II

PENGKAJIAN KASUS

NAMA : MELINDA FUTRI

NIM : 019.01.3639

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

TAHUN PERIODE 2019/2020


Kasus 2
Seorang perempuan Ny. M usia 62 tahun pendidikan SMP seorang janda dibawa ke IGD RS
Maju Mundul pada tanggal 21 Desember 2019 pukul 01.30 dengan keluhan sesak, bengkak
pada kaki dan tangan, lemas sejak 1 hari yang lalu disertai mual muntah. Keluarga
mengatakan bahwa klien sebelumnya sudah dibawa ke Puskesmas namun tidak ada
perubahan dank lien bertambah sesak dan bengkak. Klien sudah menderita kencing manis
sejak 5 tahun yang lalu disertai dengan hipertensi. Klien mengatakan bahwa awalnya dia
hanya tahu kalau dirinya menderita kencing manis namun tidak tahu ternyata juga
menderita penyakit gagal ginjal, klien mengatakan bahwa dirinya jarang memeriksaan
kesehatannya di RS, karena takut kalau tambah banyak pikiran dan cemas kalau tahu
tentang penyakitnya.Klien mendapatkan diit uremia rendah garam dan nasi lunak selama di
RS, namun porsi tidak habis karena merasa mual dan nafsu makan tidak ada. Klien
mengatakan sering ke kamar mandi untuk BAK ketika di rumah. Hasil pemeriksaan TTV di
dapatkan TD 200/10 mmHg, Nadi 70x/menit, RR 29x/menit, suhu 37 oC. Pola aktivitas dan
latihan klien semua dibantu oleh orang lain, klien mendapatkan terpai okigen. Klien
mengatakan takut kalau diminta untuk melakukan cuci darah, karena akan mengganggu
aktivitasnya. Hasil pengkajian fisik diperoleh pernafasan bentuk dada simetris, pernapsan
ireguler, terdapat alat bantu nasal kanul 2 lpm, Tingkat kesadaran compos mentis GCS 15,
terapasang kateter urin dengan produksi urin 1600 ml/24 jam, terdapat edema pada
ektremitas atas dan bawah derajat 2, turgor> 2 detik dan CRT> 2 detik. Hasil pemeriksaan
penunjang HGB 8,3 gr/dl, RBC 2,46.10 6 /uL, HCT 21 %, WBC 8,99.103/uL., BUN 90 mg/dl,
creatinine 5,99 gr/dl, Na 137 mmol/l, K 4,9 mmol/l, Cl 101 mmol/l, GDS 172 mg/dl. Klien
mendapatkan terapi infus NaCl, Amlodipin, Candesartan, Furosemid, Omeprazole, ASpilet,
CPG, ISDN.

Tugas

1. Rumuskan pengkajian sesuai kasus


2. Buat analisa data pengkajian
3. Tentukan masalah keperawatan kasus
FORMAT PENGKAJIAN GORDON

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

I.       PENGKAJIAN

1. Identitas

 Identitas Pasien

Nama                        : Ny. M

Umur                        : 62 tahun

Agama                      : islam

Jenis Kelamin           : Perempuan

Status                        : Janda

Pendidikan                : SMP

Pekerjaan                  : -

Suku Bangsa             : -

Alamat                      : Maju Mundul

Tanggal Masuk         : 21 Desember 2019

Tanggal Pengkajian  : -

Diagnosa Medis        : Diabetes milletus, kekurangan nutrisi, hipertensi, dan intoleransi aktivitas

2. Riwayat penyakit
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)

Sesak, bengkak pada kaki dan tangan, lemas, mual, muntah

2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Keluarga klien mengatakan klien sesak, bengkak pada kaki dan tangan, disertai mual muntah
serta keluarga mengatakan bahwa sebelumnya dibawa ke puskesmas tetapi tidak ada
perubahan dan pasien bertambah sesak dan bengkak. Klien mengatakan menderita kencing
manis sejak 5thn yang lalu. Lalu keluarga klien membawa klien ke RS Maju Mundul pada
tanggal 21 Desember 2019 dan langsung di terima di IGD, Hasil pemeriksaan fisik TTV
didapatkan TD 200/10 mmHg, Nadi 70x/menit, RR 29x/menit, Suhu 37 oC. Terpasang infus
oksigen 2 lpn nasal kanul, infus NaCl.

3. Riwayat penyakit dahulu

Kencing manis

4. Dx medic pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan
a. Diagnosa medik
- Diabetes milletus
- Kekurangan nutrisi
- Hipertensi
- Intoleransi aktivitas
b. Pemeriksaan penunjang
- Tindakan / terapi yang diberikan : pola aktivitas dan latihan klien semua dibantu oleh
orang lain
- Terpasang infus NaCl : terpasang O2 2 lpn Nk, terpasang kateter urine produksi urin 1600
ml/24jam, turgor >2 detik, CTR >2 detik , GCS : 15
c. Pemeriksaan laboratorium
- HGB 8,3 gr/dl, RBC 2,46.106 /uL, HCT 21 %, WBC 8,99.103/uL., BUN 90 mg/dl, creatinine
5,99 gr/dl, Na 137 mmol/l, K 4,9 mmol/l, Cl 101 mmol/l, GDS 172 mg/dl.

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Klien mengatakan bahwa sudah mengetahui tentang penyakitnya yaitu kencing manis

b.      Pola Nutrisi-Metabolik

   Sebelum sakit          : sebelum klien masuk BB klien 50 kg

   Saat sakit                 :

Setelah klien MRS BB klien turun 45kg dan klien mendapatkan diituremia rendah garam dan nasi
lunak selama di RS, namun porsi tidak habis karena merasa mual dan nafsu makan tidak ada.

c.       Pola Eliminasi

1)   BAB

   Sebelumsakit          :

   Saatsakit                 :
2)   BAK

      Sebelum sakit       :

Klien mengatakan sering ke kamar mandi untuk BAK ketika di rumah

      Saatsakit              :

Pasien terpasang kateter urin

d.      Pola aktivitas danlatihan

1)   Aktivitas

KemampuanPerawatanDiri 0 1 2 3 4

Makandanminum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Berpindah 

0: mandiri, 1: Alatbantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain danalat, 4: tergantung total

2)  Latihan

       Sebelumsakit

Aktivitas seperti biasannya

    Saat sakit          

Pola aktivitas dan latihan klien semua dibantu oleh orang lain.

e.       Pola kognitif dan Persepsi

f.       Pola Persepsi-Konsep diri


Klien mengatakan takut kalau diminta untuk melakukan cuci darah, karena akan mengganggu
aktivitasnya

g.       Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelumsakit          :

 Saat sakit                 :

h.      Pola Peran-Hubungan

hubungan klien dengan keluarganya baik

i.        Pola Seksual-Reproduksi

   Sebelumsakit     :

   Saatsakit                        :

j.        Pola Toleransi Stress-Koping

Klien mengatakan takut kalau diminta untuk melakukan cuci darah, karena akan mengganggu
aktivitasnya

k.      Pola Nilai-Kepercayaan

klien beragama islam

4.       Pengkajian Fisik

a.       Kead:aan umum : ……………………………………….

Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma

GCS           : verbal: 5 Psikomotor:6 Mata :4

b.      Tanda-tanda Vital : Nadi = 70x/menit  , Suhu =37oC  , TD =200/100 mmHg  RR = 29x/menit

c.       Keadaan fisik

a.       Kepala  dan leher       :

b.      Dada  : Simetris

pernapasan : ireguler
c.       Payudara dan ketiak   :

d.      abdomen        :

e.       Genetalia        :

klien terpasang kateter

f.       Integumen :

- Turgor : >2detik
- CRT : >2detik

g.       Ekstremitas     :

         Atas : terdapat edema

         Bawah :

h.      Neurologis      :

         Status mental da emosi :

         Pengkajian saraf kranial :

         Pemeriksaan refleks :

b.            Pemeriksaan Penunjang

1.      Data laboratorium yang berhubungan

HGB 8,3 gr/dl, RBC 2,46.106 /uL, HCT 21 %, WBC 8,99.103/uL., BUN 90 mg/dl, creatinine 5,99 gr/dl,
Na 137 mmol/l, K 4,9 mmol/l, Cl 101 mmol/l, GDS 172 mg/dl.

2.      Pemeriksaanradiologi

3.      Hasilkonsultasi

4. Pemeriksaanpenunjang diagnostic lain


5.         ANALISA DATA

A.     Tabel Analisa Data

DATA MASALAH

DS :

- Klien mengatakan sesak Gangguan perpusi perifer


1 hari yang lalu tidak efektif

DO : keadaan umum

GCS : CM, E : 4, M:6, V:5

- Klien tampak lemas


- TTV: TD :200/10 mmHg,
Nadi : 70x/menit, RR:
29X/menit, S: 37oC
- Infus NaCl
- Terpasang O2 2lpm NK

DS :

- Klien mengatakan mual


muntah 1 hari yang lalu
- Klien mengatakan nafsu
makan berkurang
Nutrisi kurang dari
- Klien mengatakan lemes
kebutuhan tubuh
DO : : keadaan umum

- Klien tampak lemas


- Mukosa bibir pucat
- Klien nampak nafsu
makan menurun
- TTV: TD :200/10 mmHg,
Nadi : 70x/menit, RR:
29X/menit, S: 37oC

- Data antropometri
50kg menjadi 45kg

Ds :

- Klien mengatakan lemas


- Klien mengatakan kaki Intoleransi aktivitas
dan tangan bengkak berhubungan dengan
Do : edema pada ekstremitas

- Klien tampak lemas


- Kaki dan tangan klien
tampak bengkak
(edema)
- Aktivitas klien nampak
dibantu oleh orang lain
(ADL)
- Mandi => dibantu orang
lain
- BAK => Terpasang
kateter
- Terpasang O2 2lpm NK
- TTV: TD :200/10 mmHg,
Nadi : 70x/menit, RR:
29X/menit, S: 37oC

DX :

1) Gg perpusi tidak efektif b.d DM


2) Kekurangan nutrisi b.d ketidakefektifan pola nutrisi
3) Intoleransi aktifitas b.d edema pada ekstermitas