Anda di halaman 1dari 17

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.

S
DENGAN NSTEMI
DI RUANG ICU RSUD BATANG

DISUSUN OLEH :

MUHAMMAD SYAHRUL BASITH

NIM: 1908056

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2020
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN. S
DENGAN NSTEMI
DI RUANG ICU RSUD BATANG
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 9 maret 2020
Ruang : ICU
B. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Jenis kelamin : laki-laki
c. Umur : 59 tahun
d. Agama : islam
e. Status perkawinan : kawin
f. Pendidikan : SMP
g. Alamat :Batang
h. Pekerjaan : buruh
i. Tanggal masuk : 6 maret 2020
j. No register : 4295xx
k. Diagnosa medis : NSTEMI
2. Identitas penanggung jawab
a. Nama : Ny.S
b. Alamat : Batang
c. Pekerjaan : IRT
d. Hubungan dg pasien : Istri

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Tampak sesak nafas atau dispneu ada bunyi snoring(normal).
2. Breathing
gerakan dada simetris, menggunakan otot bantu pernafasan, terpasang
NRM 8 liter /menit ,bunyi nafas vesikuler ,RR 26x/mnt

3. Circulation
2
Kulit sawo matang
N : 96 x/mnt?
S : 36,7 oC
TD : 148/65 mmHg
SPO2 : 99 %
CRT : <3 detik (berapa detik)
4. Disability
GCS : 15 compos mentis E 4M 6V 5
5. Exposure
Tidak ada fraktur, tidak ada pendarahan, dan tidak ada oedem

D. SECONDARY SURVEY
1. Keluhan utama
Nyeri dada
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
P : saat beraktivitas
Q : kualitas nyeri seperti tertekan benda berat
R : di dada sebelah kiri menjalar sampai punggung
S : skala nyeri 7
T : nyeri hilang timbul
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti ini. Namun pasien
memiliki riwayat penyakit hipertensi selama 3 tahun serta asam urat,
penyakit jantung. Tidak merokok sudah >10 tahun yg lalu.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga Tn.S tidak ada yang memiliki penyakit yang sama
d. Anamnesa AMPLE
1) Allergies
Tn. S tidak memiliki alergi obat atau pun makanan.
2) Medication
Tn. S mengatakan mengkonsumsi obat-obatan sesuai terapi yang diberiakan
selama mendapatkan perawatan di ICU
3) Past Illnes
3
Tn. S mengatakan bahwa sebelumnya tidak memiliki penyakit seperti ini.
Namun pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi selama 3 tahun
serta asam urat.
4) Last Meal
Tn. S mengatakan bahwa makan sesuai yang diberikan bagian gizi selama di
rawat di ICU
5) Event
Tn. S masuk rumah sakit tanggal 6 maret 2020 dibawa ke IGD dengan keluhan
mengalami sesak nafas 2 jam sebelumnya, nyeri dada (+), keringat
dingin (+), mual-muntah (-). Kemudian dirawat di ruang cempaka 1
hari, lalu pasien mengalami penurunan kesadaran dan di pindahkan ke
ICU.
e. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala : Kulit kepala, rambut ,tidak ada oedem, rambut beruban dan
tidak ada benjolan di kepala
2. Mata : Kedua mata simetris, Sklera ikterik, konjungtiva anemis
3. Hidung : Sedikit kotor, dan terpasang NRM 8 liter/menit
4. Telinga : Terdapat serumen, kedua telinga simetris
5. Mulut : Bibir lembab, lidah kotor, bibir kotor
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
a. Pemeriksaan dada
1. Jantung
I : bentuk simetris
P : ictus cordis teraba di ics v midklavikula
P : pekak ,tidak ada pembesran jantung
A : S1 dan S2 terdapat suara tambahan murmur
2. Paru – Paru
I : bentuk simetris, terdapat retraksi dada, ada otot bantu nafas
,dispneu
P : pengembangan paru kanan kiri sama ,tidak ada crepitasi
P : bunyi pekak
A : vasikuler meningkat ,terdapat suara tambahan ronkhi basah

4
3. Abdomen
I : tidak ada pembesaran abdomen, bentuk datar
A : peristaltik 10 x/mnt
P : terdapat nyeri tekan di kuadran II
P : terdengar tympani
4. Genetlia
Terpasang kateter
5. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus, di sebelah kanan terpasang
manset tensi di sebelah kiri
Ekstremitas bawah : tidak ada oedem maupun fraktur

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium 6 maret 2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14.6 g/ dL 12.00-15.00

Hematokrit 42,0 % 35-47

Eritrosit 4.91 10^6/ uL 4.4-5.9

MCH 29.7 Pg 27.00- 32.00

MCV 85.5 fL 76- 96

MCHC 34.8 G/ dL 29.00-36.00

Leukosit 10.53 10^3/ Ul 3.6-11

Trombosit 287 10^3/ Ul 150-400

RDW-SD 42 % 11.60- 14.80

RDW-CV 13,2 % 11-16

Neutrofil 82.6 % 42-74 H

Basofil 0,3 % 0-1 L

Limfosit 7.9 % 17-45

Limfosit absolut 0.83 10^3/uL 0,90-5,20 L

5
Eosinofil 0.1 % 1-7

LED
LED 1 jam 20.0 mm/jam <25

LED 2 jam 45.0 mm/2jam <30 H

KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu 114.0 mg/dL <140

Ureum 30.0 mg/dL 10.0-50.0

Kreatinin 1.2 mg/dL 0.6-1.2

SGOT 62.0 u/L <40 H

SGPT 14.0 u/L <45

Cholesterol total 150.0 mg/dL <200

Trigliserid 61.0 mg/dL <150

IMUNOLOGI

hbsAg Negatif Negatif

Anti TB Negattif l Negatif

Anti Hiv Rapid I Non reaktif Non reaktif

ANALISA GAS DARAH


07 maret 2020

Natrium 134.0 Mmol/1 135.—148.0 L

Kalium 4.4 Mmol/1 3.5-5.3

Calcium arteri 1.16 Mmol/1 1.15-1.27

Measured At 37°C

7.39 7.35-7.45

pCO2 50.7 Mm Hg 35-45 H

Calcuted

7.42 7.35-7.45

pCO2 48.5 Mm Hg 35-45 H

HCO3 31.0 Mmol/1 22-26 H

TCO2 32.5 Mmol/1 23-37 H

6
4.8 Mmol/1 -2 - (+3) H

99.8 % 95 – 98 H

Patient Temp 36

360.5 mmHg 80 - 105 H

FTO2% 56 %

PO2/F1O2 6.4 mmHg <300

b. Hasil Pemeriksaan Raiologi


06 maret 2020
Thorak AP
COR : bentuk dan letak janntung normal
PULMO : corakan vaskuler tampak meningkatdan kasar tampak bercak pada
lapangan bawah paru kanan kiri
hemidiafragma setinggi cista 10 – 11 posterior sinus costofrenikus kanan kiri lancip
KESAN :
COR : tidak membesar
Gambaran bronkhopnemonia

c. Hasil Pemeriksaan EKG


ST Depresi non-elevasi

d. Terapi Medis

No
Nama Obat Dosis Indikasi
.

Obat oral

1 candesartan 1 x 8 gr Penghambat
reseptor

2 Ksr 1 x600 mg Suplemen kalsium

3 Aspilet 1 x 80mg Antiplatelet

7
Obat Injeksi

1. Furosemid 1 x 40 mg diuretik

2. ceftriaxon 3 x 1 gr Antibiotik

3 pantoprazole 3 x 500 gr Meningkatnya


asam lambung

4 citicolin 3 x 30 mg Gangguan fumgsi


kogmitif

5 arixtra 1 x 2.5mg anrikoagulan

Infus

1. RL 20 tpm Sumber cairan

2 paracettamol 500 mg Analgesik

8
e. Tanda tanda vital

Tanggal Dan Waktu Pemeriksaan


Tgl : 10 Maret 2020
NoJenis Pemeriksaan
Malam
21.00 22.00 23.00 24.00 01.00 02.00 03.00

Tek. Darah 120/80 116/91 145/86 149/88 133/80 109/68 107/71

Suhu 36,6°C 36,5°C 36.6°C 36,5°C 36,8°C 36.6°C 36.6°C

72x /menit 76x /menit 74x /menit 74x /menit 76x /mnt 74x /menit 74x /menit

26x /menit 26 x /menit 26x /menit 26x /mnt 26 x/mnt 26x /menit 26x /menit

No Tanggal Dan Waktu Pemeriksaan


Jenis
Pemeriks Tgl : 11 November 2019
Siang
aan
14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00
Tek. Darah 120/80 120/80 120/70 133/60 114/75 120/70

Suhu 36,6°C 36,4°C 36.6°C 36,5 oC 36,0oC 36,3oC

72x /menit 76x /menit 74x /menit 83x /menit 80 /menit 85 /menit

24x /menit 24x /menit 24x /menit 24x /menit 24x /menit 24x /menit

No Tanggal Dan Waktu Pemeriksaan


Jenis
Pemeriks Tgl : 12 November 2019
Pagi
aan
07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00

1 Tek. 128/80 119/69 123/87 130/78 129/76 132/84


Darah

2 Suhu 36,6°C 36,8°C 36,4°C 36.6°C 37,2°C 36,9°C

3 Nadi 72x /menit 78x /menit 76x /menit 74x /menit 80x /menit 76x /menit

4 RR 22 x/menit 22 x/menit 22 x/menit 22x /menit 22x /menit 22x /menit


F. ANALISA DATA
Nama : Tn.S

Dx. Medis : Nstemi

No Data Etiologi Masalah

Agen cedera biologis


Nyeri akut
- Pasien mengatkan nyeri di
dada kiri menjalar ke
punggung

Do :

- GCS : E 4 M 6 V 5
- Tampak sesak
- ST Depresi non elevasi
: saat beraktivitas
: kualitas nyeri seperti
tertekan benda berat
: di dada sebelah kiri menjalar
sampe punggung
: skala nyeri 7
: nyeri hilang timbul

Disfungsi neuromuskularKetidakefektifan pola


- Pasien mengatakan lemes nafas

- Pasien berbaring ditempat


tidur
- Dispneu
- Snoring
- Terpasang NRM
- Posisi semi flowers
Tek. Darah : 120/80
Suhu : 36,6 C

Nadi : 72x/mnt

RR : 26x/mnt

Kelemahan umum Intoleransi aktivitas


- Pasien mengatakan lemes
- pasien mengatakan aktifitas
sehari hari di bantu keluarga

- Pasien berbaring ditempat


tidur
- Keadaan umum lemah
Ekstremitas
5 5
5 5

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agensi cedera biologis
2. Ketidakefektifan pola nafas bethubungan dengan disfungsi neuromuskular
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

11
H. RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan dan NOC TTD

NOC NIC Yusuf


Pain Level, Pain Management
Pain control - Monitor Vital Sign.
Comfort level - Kaji nyeri secara
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
komprehensif termasuk
selama 3x 8 jam maka masalah nyeri kronis
akan teratasi dengan pencetus nyeri, kualitas,
Kriteria Hasil : lokasi, skala nyeri, waktu
- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
munculnya nyeri
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, - Ajarkan tentang teknik non
mencari bantuan) farmakologi : relaksasi nafas
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dalam
dengan menggunakan manajemen nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala, Analgesic Administration
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) - Kolaborasi dengan tim medis.
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
Pemberian rute terapi obat.
berkurang
NOC : NIC Yusuf
-   Respiratory status : Ventilation Airway Management
-   Respiratory status : Airway patency - Monitor pola pernafasan :
-   Vital sign Status kecepatan, irama, dan usaha
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
respirasi
selama 3 x 8 jam maka masalah defisien
volume cairan akan teratasi dengan - Pertahankan posisi pasien
Kriteria Hasil : semifowler
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada Oxygen Therapy
- Monitor aliran oksigen
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas - Pertahankan jalan nafas yang
dengan mudah, tidak ada pursed lips) paten
- -   Menunjukkan jalan nafas yang paten
Vital sign Monitoring
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
- Monitor TTV
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
- -   Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
-
NOC NIC Yusuf
- Energy conservation Actifity Therapy
- Self care : ADLs
- Observasi adanya pembatasan
12
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien dalam melakukan
selama 3 x 8 jam maka masalah intoleransi aktifitas
aktivitas akan teratasi dengan
Kriteria Hasil: - Monitor respon fisik, emosi,
- Berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa social dan spiritual
di sertai peningkatan tekanan darah, nadi
dan RR - Bantu klien untuk
- Mampu melakukan aktifitas sehari hari mengidentifikasi aktivitas
(ADLs) secara mandiri
- yang mampu dilakukan
- Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
- Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang

13
I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No DP
Hari, Tgl, Jam
Implementasi Evaluasi TTD

Selasa, - Mengajarkan tentang Yusuf


teknik non farmakologi : - Pasien mengatakan bersedia diajarkan
10/3 2020
relaksasi nafas dalam teknik relaksasi nafas dalam
22.30 - Memonitor vital sign
- Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah
- Kolaborasi dengan tim
kiri menjalar sampe punggung
medis. Pemberian rute
terapi obat :
-Pasien tampak belum mampu menguasai
IV : Paracetamol 500mg
teknik relaksasi nafas dalam, cuping
hidung
- TD : 116/91mmHg mmHg, Suhu : 36,5°C,
Nadi : 76 x/menit, RR : 26x/menit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi

Lanjutkan intervensi

- Monitor Vital Sign.


- Kaji nyeri secara komprehensif termasuk
pencetus nyeri, kualitas, lokasi, skala nyeri,
waktu munculnya nyeri
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi :
relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan tim medis. Pemberian rute
terapi obat IV : Paracetamol 500mg
Selasa, - Monitor pola Yusuf
10/3 2020 pernafasan : - Pasien mengatakan masih merasa sesak

04.30 kecepatan, irama, nafas

dan usaha respirasi


- Terdapat retraksi dada, ada otot bantu
- Mempertahankan
nafas, dispneu
posisi pasien
- TD : 108/69mmHg mmHg, Suhu : 36,6°C,
semifowler Nadi : 92 x/menit, RR : 26x/menit
- Monitor TTV A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi

Lanjutkan Intervensi

- Monitor pola pernafasan : kecepatan,


irama, dan usaha respirasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Monitor TTV
14
Selasa, - Observasi adanya S:
10/3 2020 pembatasan klien - Pasien mengatakan hanya bisa
06.00 dalam melakukan menggerakan kedua lengan dan
aktifitas memiringkan sedikit badan
- Bantu klien untuk O:
mengidentifikasi
- Pasien tampak terbaring diatas bed, tidak
aktivitas yang
dapat beraktivitas dengan semestinya
mampu dilakukan
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

- Monitor respon fisik, emosi, social dan


spiritual
Rabu - Mengajarkan tentang Yusuf
teknik non farmakologi : - Pasien mengatakan bersedia diajarkan
11/3 2020
relaksasi nafas dalam teknik relaksasi nafas dalam
16.00 - Mengkaji nyeri secara
Pasien mengatakan masih nyeri pada dada sebelah
komprehensif termasuk
pencetus nyeri, kualitas, kiri menjalar sampe punggung
lokasi, , skala nyeri, P : saat digerakan, Q : sakit seperti terrtusuk benda
waktu munculnya nyeri tajam, R : dada sebelah kiri menjalar sampe
- Memonitor vital sign punggung, S : 6, T : hilang timbul
- Kolaborasi dengan tim
medis. Pemberian rute - Pasien tampak lemas, dan merintih nyeri
terapi obat : - Tampak sedikit menguasai teknik relaksasi
IV : Paracetamol 500mg nafas dalam
- TD : 120/70mmHg, Suhu : 36,6°C, Nadi :
74 x/menit, RR : 24x/menit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi

Lanjutkan Intervensi

- Monitor Vital Sign.


- Kaji nyeri secara komprehensif termasuk
pencetus nyeri, kualitas, lokasi, skala nyeri,
waktu munculnya nyeri
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi :
relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan tim medis. Pemberian rute
terapi obat IV : Paracetamol 500mg
Rabu, - Monitor pola Yusuf
4/3 2020 pernafasan : - Pasien mengatak masih merasa sesak nafas
15
18.30 kecepatan, irama,
dan usaha respirasi - Terdapat retraksi dada, ada otot bantu

- Monitor aliran nafas, dispneu

oksigen TD : 120/70mmHg, Suhu : 36,6°C, Nadi :


-
74 x/menit, RR : 24x/menit
- Pertahankan jalan
- Pasien diposisikan semifowler dengan
nafas yang paten pemberian terapi NRM 8L/m
- Monitor TTV A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi

P:

Lanjutkan Intervensi

- Monitor pola pernafasan : kecepatan, irama,


dan usaha respirasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Monitor TTV
Rabu, - Monitor respon Yusuf
11/3 2020 fisik, emosi, social - Pasien mengatakan lelah karena hanya
berbaring di atas bed
20.00 dan spiritual
O:
- Pasien dan keluarga tampak kooperatif dan
tampak tiduran di atas bed
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

Lanjutkan Intervensi

- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi


diri dan penguatan
Kamis, - Memonitor Vital Sign. Yusuf
- Mengkaji nyeri secara - Pasien mengatakan bersedia diajarkan
12/3 2020
komprehensif termasuk teknik relaksasi nafas dalam
08.30 pencetus nyeri, kualitas,
Pasien mengatakan masih nyeri pada pada dada
lokasi, skala nyeri,
waktu munculnya nyeri sebelah kiri menjalar sampe punggung
- Mengajarkan tentang P : saat digerakan, Q : sakit seperti terrtusuk benda
teknik non farmakologi : tajam, R : dada sebelah kiri menjalar sampe
relaksasi nafas dalam punggung, S : 6 , T : hilang timbul
- Kolaborasi dengan tim
medis. Pemberian rute - Tampak sudah menguasai teknik relaksasi
terapi obat IV :
nafas dalam dengan baik
Paracetamol 500mg
- Pasien tampak lemas berkurang
- TD : 119/69mmHg, Suhu : 36,8 °C, Nadi :
78 x/menit, RR : 22x/menit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
16
Lanjutkan Intervensi

- Monitor Vital Sign.


- Kaji nyeri secara komprehensif termasuk
pencetus nyeri, kualitas, lokasi, skala nyeri,
waktu munculnya nyeri
- Kolaborasi dengan tim medis. Pemberian rute
terapi obat IV : Paracetamol 500mg
Kamis, - Monitor pola pernafasan Yusuf
: kecepatan, irama, dan - Pasien mengatakan sesak nafas sedikit
12/3 2020
usaha respirasi berkurang
10.15 - Monitor aliran oksigen
- Pertahankan jalan nafas
yang paten - Terdapat retraksi dada, ada otot bantu
- Monitor TTV nafas, dispneu
-TD : 119/69mmHg, Suhu : 36,8°C, Nadi :
78 x/menit, RR : 22x/menit
- Pasien diposisikan semifowler dengan
pemberian terapi NRM 8L/m
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi

Lanjutkan Intervensi

- Monitor pola pernafasan : kecepatan, irama,


dan usaha respirasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Monitor TTV
Kamis, - Monitor respon fisik, Yusuf
emosi, social dan
12/3 2020 - Pasien mengatakan selalu berdo’a dan
spiritual
- Bantu pasien untuk semangat untuk sembuh
12.50 mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
- Pasien tampak kooperatif dan termotivasi
dalam semangat untuk kesembuhannya
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

Lanjutkan intervensi
- Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang

17