FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YA
1 Nama Rusmayana, AmKep 1 Nama
2 NIP 197507182008012014 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK. I, III/b 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kasubbag Tata Usaha 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Rawat Inap Pulau Beringin 5 Unit Kerja
TAR
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Melaksanakan anamnesa pada pasien kasus fisiologis bermasalah 0.030 3 100 Laporan

2 Melakukan anamnesa pada pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.006 0.6 100 Laporan

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada pasien kasus fisiologis bermasalah 0.002 0.06 30 Laporan

Melaksanakan pemeriksaan fisik pada pasien kasus patologis kegawatdaruratan

4 0.006 0.6 100 Laporan
kebidanan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus

5 0.001 0.1 100 Laporan
fisiologis bermasalah

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis bermasalah pada

6 kesehatan reproduksi remaja dan manopouse, klimakterium, bayi, anak dan KB 0.001 0.14 140 Laporan
ADKR

Melakukan konseling pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan

7 0.006 0.6 100 Laporan
kebidanan

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis

8 0.0008 0.08 100 Laporan
kegawatdaruratan kebidanan

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat asuhan kebidanan pada

9 0.020 2.8 140 Laporan
keluarga

10 Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan 0.750 0.75 1 Laporan

22 JUMLAH ANGKA KREDIT 8.73

Pulau Ber
Pejabat Penilai, Pegawai N

Rusmayana, AmKep Upi P

197507182008012014 19770
MULIR SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL*
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Upi Palupi, Am.Keb
197705222007012006
Penata Muda TK. I, III/b
=
UPTD Puskesmas Rawat Inap Pulau Beringin
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

Pulau Beringin, 2 Januari 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Upi Palupi, Am.Keb

197705222007012006
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Melaksanakan anamnesa pada pasien kasus fisiologis

1 3 100 Laporan 100 12 Bulan - 3 100 Laporan 85 12
bermasalah

Melakukan anamnesa pada pasien kasus patologis

2 0.6 100 Laporan 100 12 Bulan - 0.6 100 Laporan 85 12
kegawatdaruratan kebidanan

Melaksanakan pemeriksaan fisik pada pasien kasus

3 0.06 30 Laporan 100 12 Bulan - 0.06 30 Laporan 85 12
fisiologis bermasalah

Melaksanakan pemeriksaan fisik pada pasien kasus

4 0.6 100 Laporan 100 12 Bulan - 0.6 100 Laporan 85 12
patologis kegawatdaruratan kebidanan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil

5 0.1 100 Laporan 100 12 Bulan - 0.1 100 Laporan 85 12
pengkajian pada kasus fisiologis bermasalah

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada pasien kasus

6 fisiologis bermasalah pada kesehatan reproduksi remaja 0.14 140 Laporan 100 12 Bulan - 0.14 140 Laporan 85 12
dan manopouse, klimakterium, bayi, anak dan KB ADKR

Melakukan konseling pada klien/pasien kasus patologis

7 0.6 100 Laporan 100 12 Bulan - 0.6 100 Laporan 85 12
kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus

8 0.08 100 Laporan 100 12 Bulan - 0.08 100 Laporan 85 12
patologis kegawatdaruratan kebidanan

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat asuhan

9 2.8 140 Laporan 100 12 Bulan - 140 Laporan 85 12
kebidanan pada keluarga

10 Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan 0.75 1 Laporan 100 12 Bulan - 1 Laporan 85 12

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Pulau Be

Ru
19
APAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL*

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Waktu Biaya
11 12 13
SKP
14

Bulan - 261.00 87.00

Bulan - 261.00 87.00

Bulan - 261.00 87.00

Bulan - 261.00 87.00

Bulan - 261.00 87.00

Bulan - 261.00 87.00

Bulan - 261.00 87.00

Bulan - 261.00 87.00

Bulan - 261.00 87.00

Bulan - 261.00 87.00

87.00
apaian SKP (Baik)

Pulau Beringin, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Rusmayana, AmKep
197507182008012014
 347 86.75
#VALUE!
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24

1 87 #VALUE! 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76

1 87 #VALUE! 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76

1 87 #VALUE! 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76

1 87 #VALUE! 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76

1 87 #VALUE! 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76

1 87 #VALUE! 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76

1 87 #VALUE! 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76

1 87 #VALUE! 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76

1 87 #VALUE! 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76

1 87 #VALUE! 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76

10

39.55
RW>24 RB<24 RB>24

100 0.0000 #VALUE! 261

#VALUE! #VALUE! 261 261

100 0.0000 #VALUE! 261

#VALUE! #VALUE! 261 261

100 0.0000 #VALUE! 261

#VALUE! #VALUE! 261 261

100 0.0000 #VALUE! 261

#VALUE! #VALUE! 261 261

100 0 #VALUE! 261

#VALUE! #VALUE! 261 261

100 0 #VALUE! 261

#VALUE! #VALUE! 261 261

100 0 #VALUE! 261

#VALUE! #VALUE! 261 261

100 0 #VALUE! 261

#VALUE! #VALUE! 261 261

100 0 #VALUE! 261

#VALUE! #VALUE! 261 261

100 0 #VALUE! 261

#VALUE! #VALUE! 261 261
261

261

261

261

261

261

261

261

261

261
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.00 x 60% 52.20

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tangg
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

84.20

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tangg

8. REKOMENDASI

PENILAIA
PEGAW

PEMERINTAH KABUPATEN OKU SELATA

UPTD Puskesmas Rawat Inap Pulau Beringin
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a

b.      N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 2 JANUARI 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

Rusmayana, AmKep
197507182008012014 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan
Upi Palupi, Am.Keb
197705222007012006
e.      Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

Iskandar, SKM
197908072006041023
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN OKU SELATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD Puskesmas Rawat Inap Pulau Beringin BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2019
YANG DINILAI

a.      N a m a Upi Palupi, Am.Keb

b.      N I P 197705222007012006

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK. I, III/b

d.      Jabatan/Pekerjaan =

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Rawat Inap Pulau Beringin

PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Rusmayana, AmKep

b.      N I P 197507182008012014

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK. I, III/b

d.      Jabatan/Pekerjaan Kasubbag Tata Usaha

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Rawat Inap Pulau Beringin

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Iskandar, SKM

b.      N I P 197908072006041023

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Rawat Inap Pulau Beringin

Rp 8,716,310,581 Rp 8,861,235,000 Rp 144,924,419 Rp 15,595,773,600 Rp 6,879,463,019
Rp 8,935,950,018 Rp 9,224,260,000 Rp 288,309,982 Rp 16,234,697,600 Rp 7,298,747,582
Rp 1,075,295,900 Rp 1,087,000,000 Rp 11,704,100 Rp 1,913,120,000 Rp 837,824,100
Rp 49,124,250 Rp 163,000,000 Rp 113,875,750 Rp 286,880,000 Rp 237,755,750
Rp 173,750,000 Rp 175,000,000 Rp 1,250,000 Rp 308,000,000 Rp 134,250,000
Rp 211,608,500 Rp 235,000,000 Rp 23,391,500 Rp 413,600,000 Rp 201,991,500
Rp 646,961,140 Rp 647,800,000 Rp 838,860 Rp 1,140,128,000 Rp 493,166,860
Rp 25,632,300 Rp 50,000,000 Rp 24,367,700 Rp 88,000,000 Rp 62,367,700
Rp 140,219,400 Rp 150,000,000 Rp 9,780,600 Rp 264,000,000 Rp 123,780,600
Rp 94,915,000 Rp 95,000,000 Rp 85,000 Rp 167,200,000 Rp 72,285,000
Rp 59,975,850 Rp 60,000,000 Rp 24,150 Rp 105,600,000 Rp 45,624,150
Rp 2,451,736,550 Rp 2,455,000,000 Rp 3,263,450 Rp 4,320,800,000 Rp 1,869,063,450
Rp 505,846,200 Rp 512,075,000 Rp 6,228,800 Rp 901,252,000 Rp 395,405,800
Rp 75,000,000 Rp 75,000,000 Rp - Rp 132,000,000 Rp 57,000,000
Rp 299,500,000 Rp 300,000,000 Rp 500,000 Rp 528,000,000 Rp 228,500,000
Rp 126,940,000 Rp 130,000,000 Rp 3,060,000 Rp 228,800,000 Rp 101,860,000
Rp 349,373,500 Rp 350,000,000 Rp 626,500 Rp 616,000,000 Rp 266,626,500
Rp 119,757,200 Rp 120,000,000 Rp 242,800 Rp 211,200,000 Rp 91,442,800
Rp 100,000,000 Rp 100,000,000 Rp - Rp 176,000,000 Rp 76,000,000
Rp 894,616,000 Rp 915,015,000 Rp 20,399,000 Rp 1,610,426,400 Rp 715,810,400
Rp 69,767,000 Rp 70,000,000 Rp 233,000 Rp 123,200,000 Rp 53,433,000
Rp 244,378,800 Rp 245,000,000 Rp 621,200 Rp 431,200,000 Rp 186,821,200
0.776355 77.63549
0.791256 79.12556
0.770767 77.07673
1.458624 145.8624
0.767143 76.71429
0.859538 85.95383
0.761295 76.12949
1.247354 124.7354
0.825204 82.5204
0.760895 76.08947
0.760403 76.04025
0.761329 76.13293
0.772164 77.21638
0.76 76
0.761667 76.16667
0.783538 78.35385
0.76179 76.179
0.762023 76.20233
0.76 76
0.782294 78.22936
0.763329 76.33286
0.762536 76.25355