KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb. Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang
Maha Esa karena berkat rahmat dan karunia-Nya, kami dapat menyelesaikan makalah ini
dengan judul “Program-Program Kesehatan atau Kebijakan dalam Menanggulangi Masalah
Kesehatan Utama di Indonesia”. Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi salah satu
tugas seminar Keperawatan Komunitas 3. Kami menyadari bahwa dalam makalah ini banyak
mengalami hambatan, baik materi, tata bahasa, maupun isi. Hal ini dikarenakan keterbatasan
dan pengalaman kami, tetapi dengan bantuan dan dorongan dari berbagai pihak akhirnya
kami dapat menyelesaikan makalah. Oleh karena itu, dalam kesempatan ini kami
mengucapkan terima kasih kepada:
1. Ibu Ns. Sri Ariyanti, M. Kep selaku koordinator Keperawatan Komunitas 3.
2. Ibu Ns. Almumtahanah, M. Kep selaku dosen pengajar dan dosen pembimbing kelompok
2 Keperawatan Komunitas 3.
3. Bapak Ns. Usman, M. Kep selaku dosen pengajar Keperawatan Komunitas 3.
4. Kedua orang tua dan saudara tercinta di rumah yang telah banyak memberikan dukungan
baik berupa moril, dan materil, serta doa yang diberikan kepada kami sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah ini.
5. Teman – teman mahasiswa/i kelas S1 B STIK Muhammadiyah Pontianak yang telah
memberikan dukungan dan saran kepada kami sehingga makalah ini terselesaikan.
6. Pihak – pihak lain yang tidak bisa kami uraikan satu – persatu yang juga telah banyak
membantu kami berupa semangat maupun doa.
Penulis menyadari bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan. Oleh sebab itu,
kritik dan saran yang bersifat membangun sangat diharapkan untuk membuat makalah yang
lebih baik lagi kedepannya. Kami berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan
dapat dijadikan pedoman dalam kehidupan sehari – hari. Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Pontianak, 12 Maret 2018

Kelompok 2
DAFTAR ISI
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Terselenggaranya pelayanan kesehatan yang lebih bermutu dan merata untuk
seluruh masyarakat merupakan keinginan yang menjadi landasan pelaksanaan
pembangunan kesehatan di Indonesia. Pembangunan kesehatan di Indonesia selama
beberapa dekade yang lalu harus diakui relatif berhasil, terutama pembangunan infra
struktur pelayanan kesehatan yang telah menyentuh sebagian besar wilayah kecamatan
dan pedesaan. Namun keberhasilan yang sudah dicapai belum dapat menuntaskan problem
kesehatan masyarakat secara menyeluruh, bahkan sebaliknya tantangan sektor kesehatan
cenderung semakin meningkat.
Transisi epidemiologis, yang di tandai dengan semakin berkembangnya penyakit
degeneratif dan penyakit tertentu yang belum dapat diatasi sepenuhnya (seperti TBC, DHF
dan malaria); hal ini merupakan sebagian tantangan kesehatan di masa depan. Tantangan
lainnya yang harus ditanggulangi antara lain adalah meningkatnya masalah kesehatan
kerja, kesehatan lingkungan, masalah obat- obatan; dan perubahan dalam bidang ekonomi,
kependudukan, pendidikan, sosial budaya; dan dampak globalisasi yang akan memberikan
pengaruh terhadap perkembangan keadaan kesehatan masyarakat.
Berdasarkan penjelasan di atas sangat diperlukan upaya agar masalah kesehatan
di masa depan dapat ditanggulangi sehingga mencapai kualitas kesehatan masyarakat yang
diinginkan.

B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan pemberantasan penyakit menular dan penyehatan
lingkungan pemukiman ?
2. Apa yang dimaksud dengan masalah kesehatan komunitas di Indonesia?
3.  Bagaimanakah program pembinaan kesehatan di Indonesia ?
4. Bagaimanakah strategi pemecahan masalah kesehatan komunitas ?

C. Tujuan
1. Menjelaskan definisi pemberantasan penyakit menular dan penyehatan lingkungan
pemukiman.
2. Menjelaskan definisi masalah kesehatan komunitas di Indonesia.
3. Menjelaskan program pembinaan kesehatan di Indonesia.
4. Menjelaskan strategi pemecahan masalah kesehatan komunitas.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Pemberantasan Penyakit Menular

1. Penyakit Menular
Penyakit menular adalah penyakit yang dapat ditularkan melalui berbagai media.
Penyakit jenis ini merupakan masalah kesehatan yang besar di hampir semua negara
berkembang karena angka kesakitan dan kematiannya yang relatif tinggi dalam kurun
waktu yang relatif singkat. Penyakit menular umumnya bersifat akut (mendadak) dan
menyerang semua lapisan masyarakat. Penyakit jenis ini diprioritaskan mengingat sifat
menularnya yang bisa menyebabkan wabah dan menimbulkan kerugian yang besar.
Penyakit menular merupakan hasil perpaduan berbagai faktor yang saling
mempengaruhi (Widoyono, 2011: 3).
Menurut Potter & Perry, 2005, Suatu penyakit dapat menular dari orang yang satu
kepada yang lain ditentukan oleh 3 faktor tersebut diatas, yakni :
a. Agen (penyebab penyakit)
Penyebab (agent) penyakit menular adalah unsur biologis yang bervariasi mulai dari
partikel virus yang paling sederhana sampai organisme yang paling kompleks yang
dapat menyebabkan penyakit pada manusia (Noor, 1997: 39). Dimana proses agent
penyakit dalam menyebabkan penyakit pada manusia memerlukan berbagai cara
penularan khusus (mode of transmission) serta adanya “sumber penularan (reservoir)
penyakit seperti manusia, binatang … ” (Noor, 1997: 39).
b. Host (Pejamu)
Pejamu ialah seseorang atau sekelompok yang rentan terhadap penyakit tertentu dan
disebabkan oleh beberapa faktor seperti riwayat keluarga, usia dan gaya hidup
pejamu.
c.  Route of transmission (jalannya penularan)
Apabila diumpamakan berkembangnya suatu tanaman, dapat diumpamakan sebagai
biji (agen), tanah (host) dan iklim (route of transmission).
2. Penyebab Infeksi
Makhluk hidup sebagai pemegang peranan penting didalam epidemiologi yang
merupakan penyebab penyakit dapat dikelompokan menjadi :
a. Golongan virus , misalnya influenza, trachoma, cacar dan sebagainya.
b. Golongan riketsia , misalnya typhus.
c. Golongan bakteri, misalnya disentri.
d. Golongan protozoa, misalnya malaria, filarial, schistosoma, dsb.
e. Golongan jamur, yakni bermacam-macam panu, kurap, dsb.
f. Golongan cacing, yakni bermacam-macam cacing perut seperti ascaris (cacing
gelang), cacing kremi, cacing pita, cacing tambang, dsb.
Agar supaya agen atau penyebab penyakit menular ini tetap hidup (survive) maka perlu
persyaratan-persyaratan sebagai berikut :
a. Berkembang biak.
b. Bergerak atau berpindah dari induk semang.
c. Mencapai induk semang baru.
d. Menginfeksi induk semang baru tersebut.
Kemampuan agen penyakit ini agar penyakit ini tetap hidup pada lingkungan manusia
adalah suatu factor penting didalam epidemologi infeksi. Setiap bibit penyakit
(penyebab penyakit) mempunyai habitat sendiri-sendiri sehingga ia dapat tetap hidup.
Dari sini timbul istilah reservoir yang diartikan sebagai berikut:
a. Habitat dimana bibit penyakit tersebut hidup dan berkembang.
b. Survival dimana bibit penyakit tersebut hidup sangat tergantung pada habitat
sehingga ia dapat tetap hidup. Reservoir tersebut dapat berupa manusia, binatang
atau benda-benda mati.
Reservoir di dalam manusia
Penyakit-penyakit yang mempunyai reservoir didalam tubuh manusia antara lain
campak (measles), cacar air (small pox), typhus (typoid), meningitis, gonorrhea dan
syphilis. Manusia sebagai reservoir dapat menjadi kasus yang aktif dan carier.
Carrier
Carrier adalah orang yang mempunyai bibit penyakit didalam tubuhnya tanpa
menunjukan adanya gejala penyakit tetapi orang tersebut dapat menularkan
penyakitnya kepada orang lain. Convalescent carriers adalah orang yang masih
mengandung bibit penyakit setelah sembuh dari suatu penyakit.
Carriers adalah sangat penting dalam epidemologi penyakit-penyakit polio, typhoid,
meningococcal meningitis dan amoebiasis. Hal ini disebabkan karena :
a. Jumlah (banyaknya carriers jauh lebih banyak dari pada orang yang sakitnya
sendiri).
b. Carriers maupun orang yang ditulari sama sekali tidak tahu bahwa mereka
 

menderita / kena penyakit.

 c. Carries tidak menurunkan kesehatannya karena masih dapat melakukan pekerjaan
sehari-hari.
d. Carriers mungkin sebagai sumber infeksi untuk jangka waktu yang relative lama.
Reservoir pada binatang
Penyakit-penyakit yang mempunyai reservoir pada binatang pada umumnya adalah
penyakit zoonosis. Zoonosis adalah penyakit pada binatang vertebrata yang dapat
menular pada manusia. Penularan penyakit-penyakit pada binatang ini melalui berbagai
cara, yakni :
a. Orang makan daging binatang yang menderita penyakit, misalnya cacing pita.
b. Melalui gigitan binatang sebagai vektornya, misalnya pes melalui pinjal tikus,
malaria, filariasis, demam berdarah melalui gigitan nyamuk.
c. Binatang penderita penyakit langsung menggigit orang misalnya rabies.
Benda-benda Mati sebagai Reservoar
Penyakit-penyakit yang mempunyai reservoir pada benda-benda mati pada dasarnya
adalah saprofit hidup didalam tanah. Pada umumnya bibit penyakit ini berkembang
biak pada lingkungan yang cocok untuknya. Oleh karena itu bila terjadi perubahan
temperature atau kelembapan dari kondisi dimana ia dapat hidup maka ia berkembang
biak dan siap infektif. Contoh clostridium tetani penyebab tetanus, C. botulinum
penyebab keracunan makanan dan sebagainya.
3. Sumber Infeksi dan Penyebaran Penyakit
Sumber infeksi adalah semua benda termasuk orang atau binatang  yang dapat
melewatkan / menyebabkan penyakit pada orang. Sumber penyakit ini mencakup juga
reservoir seperti telah dijelaskan sebelumnya.
Macam-macam penularan (mode of transmission)
Mode penularan adalah suatu mekanisme dimana agen / penyebab penyakit tersebut
ditularkan dari orang ke orng lain atau dari reservoir kepada induk semang baru.
Penularan ini melalui berbagai cara antara lain :
a. Kontak (contact)
Kontak disini dapat terjadi kontak langsung maupun kontak tidak langsung melalui
benda-benda yang terkontaminasi. Penyakit-penyakit yang ditularkan melalui kontak
langsung ini pada umumnya terjadi pada masyarakat yang hidup berjubel. Oleh
karena itu lebih cenderung terjadi dikota dari pada di desa yang penduduknya masih
jarang.
 b. Inhalasi (inhalation)
Yaitu penularan melalui udara / pernapasan. Oleh karena itu ventilasi rumah yang
kurang, berjejelan (over crowding) dan tempat-tempat umum adalah factor yang
sangat penting didalam epidemologi penyakit ini. Penyakit yang ditularkan melalui
udara ini sering disebut air borne infection (penyakit yang ditularkan melalui udara).
c. Infeksi
Penularan melalui tangan, makanan, dan minuman.
d. Penetrasi pada kulit
 

Hal ini dapat langsung oleh organism itu sendiri. Penetrasi pada kulit misalnya
cacing tambang, melalui gigitan vector misalnya malaria atau melalui luka, misalnya
tetanus.
e. Infeksi melalui plasenta
Yakni infeksi yang diperoleh melalui plasenta dari ibu penderita penyakit pada
waktu mengandung, misalnya syphilis dan toxoplasmosis.
4. Faktor Pejamu (Host)
Terjadinya suatu penyakit (infeksi) pada seseorang ditentukan pula oleh faktor-faktor
yang ada pada pejamu itu sendiri. Dengan perkataan lain penyakit-penyakit dapat
terjadi pada seseorang tergantung/ditentukan oleh kekebalan resistensi orang yang
bersangkutan
5. Pencegahan dan penanggulangan penyakit menular
Untuk pencegahan dan penanggulan ini ada 3 pendekatan atau cara yang dapat di
lakukan :
a. Eliminasi Reservior ( sumber penyakit )
Eliminasi reservior manusia sebagai sumber penyebab penyakit dapat dilakukan
1) Mengisolasi penderita (pasien), yaitu menempatkan pasien ditempat yang khusu
yang mengurangi kontak dengan orang lain.
2) Karantina adalah membatasi ruang gerak penderita dan menempatkannya
bersama-sama penderita lain yang sejenis pada tempat yang khusus didesain
untuk itu. Biasanya dalam waktu yang lama, misalnya karantina untuk penderita
kusta.
b. Memutus Mata Rantai Penularan
Meningkatkan sanitasi lingkungan dan higiene perorangan adalah merupakan usaha
yang penting untuk memutus hubungan atau mata rantai penularan penyakit
menular.
 c. Melindungi Orang-Orang (Kelompok)
Bayi dan anak balita adalah merupakan kelompok usia yang rentan terhadap
penyakit menular. Kelompok usia yang rentan terdapat penyakit menular. Kelompok
usia yang rentatan ini perlu lindungan khusus (specific protection) dengan imunisasi
baik imunisasi aktif maupun pasif. Obat-obat prifilaksis tertentu juga dapat
mencegah penyakit malaria, meningitis, dan disentri baksilus.
Pada anak usia mudi gizi yang kurang akan menyebabkan kerentanan pada anak
tersebut. Oleh karena itu, meningkatkan gizi anak adalah juga merupakan usaha
pencegahan penyakit infeksi pada anak.

B. Penyehatan Lingkungan Pemukiman

1. Pengertian Kesehatan Lingkungan
Ilmu kesehatan lingkungan diberi batasan sebagai ilmu yang mempelajari
dinamika hubungan interaktif antara kelompok penduduk atau masyarakat dengan
segala macam perubahan komponen lingkungan hidup seperti spesies kehidupan,
bahan, zat atau berpotensi menimbulkan gangguan kesehatan masyarakat, serta mencari
upaya-upaya pencegahan.
Kesehatan lingkungan adalah suatu kondisi lingkungan yang mampu menompang
keseimbangan ekologis yang dinamis antara manusia dan lingkungan untuk mendukung
tercapainya realitas hidup manusia yang sehat, sejahtera dan bahagia (Himpunan Ahli
Kesehatan Lingkungan).
Kesehatan lingkungan adalah upaya untuk melindungi kesehatan manusia melalui
pengelolahan, pengawasan dan pencegahan faktor-faktor lingkungan yang dapat
menganggu kesehatan manusia, kesehatan lingkungan adalah ilmu seni dalam mencapai
keseimbangan, kesehatan dan keserasian lingkungan hidup melalui upaya
pengembangan upaya perilaku sehat dan pengelolahan lingkungan sehingga dicapai
kondisi yang bersih, aman, nyaman, sehat dan sejahtera, terhindar dari gangguan
penyakit, pencemaran dan kecelakaan, sesuai dengan harkat dan martabat manusia.
Kesehatan lingkungan adalah ilmu dan seni untuk mencegah gangguan,
menanggulangi kerusakan dan meningkatkan / memulihkan fungsi lingkungan memulai
pengelolahan unsur-unsur / faktor-faktor lingkungan yang beresiko terhadap kesehatan
manusia dengan cara identifikasi, analisis, intervensi/rekayasa lingkungan, sehingga
tersediannya yang menjamin bagi derajat kesehatan manusi secara optimal.
 Masalah kesehatan adalah masalah yang sangat kompleks, yang saling berkaitan
dengan masalah-masalah lain diluar kesehatan sendiri. Banyak faktor yang
mempengaruhi kesehatan, baik kesehatan individu ataupun kesehatan masyarakat.
Kesehatan lingkungan adalah suatu kondisi atau keadaan lingkungan yang
optimum sehingga mempengarus positif terhadap terwujudnya suatu status kesehatan
yang optimal pula.
Usaha kesehatan lingkungan adalah suatu usaha untuk memperbaiki atau
pengoptimalkan lingkungan hidup sehat manusia agar dapat menyediakan media yang
baik untuk terwujudnya kesehatan yang optimum bagi manusia yang hidup didalamnya.
2. Dasar Hukum
Dasar Hukum Kesehatan Lingkungan terdapat dalam UU No.36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan, BAB XI Kesehatan Lingkungan.
Pasal 163
a. Pemerintah,pemerintah daerah dan masyarakat menjamin ketersediaan lingkungan
yang sehat dan tidak mempunyai resiko buruk bagi kesehatan.
b. Lingkungan sehat sebagaimana dimaksed pada ayat(1) mencangkup lingkungan
permukiman,tempat kerja,tempat rekreasi,serta tempat dan fasilitas umum.
c. Lingkungan sehat sebagaimana di maksud pada ayat (2) bebas dari unsur-unsur yang
menimbulkan gangguan kesehatan antara lain:
1) Limbah cair.
2) Limbah padat.
3) Limbah gas.
4) Sampah yang tidak di proses sesuai dengan persyaratan yanx ditetapkan
pemerintah.
5) Binatang pembawa penyakit.
6) Zat kimia yang berbahaya.
7) Kebisingan yang melebihi ambang batas.
8) Radiasi sinar pengion dan non pengion.
9) Air yang tercemar.
10) Udara yang tercemar.
11) Makanan yang terkontaminasi.
d. Ketentuan mengenai standar baku mutu kesehatan lingkuan dan proses pengelolahan
limbah sebagaimana di maksud pada ayat (2),dan ayat (3), di tetapkan dengan
peraturan pemerintah.
3. Ruang Lingkup Kesehatan Lingkungan
Kesehatan lingkungan adalah suatu keseimbagangan ekologis yang harus ada antara
manusia dengan lingkungan agar dapat menjamin keadaan sehat dari manusia.
Ruang lingkup:
a. Penyediaan air minum.
b. Pengelolahan air buangan dan pengendalian pencemaran.
c. Pengelolaan sampah padat.
d. Pengendalian vector.
e. Pencegahan dan pengendalian pencemaran tanah dan ekskreta manusia.
f. Hygiene makanan.
g. Pengendalian pencemaran.
h. Pengendalian radiasi.
i. Kesehatan kerja.
j. Pengendalian kebisingan.
k. Perumahan dan pemukiman.
l. Perencanaan daerah perkotaan.
m. Kesehatan lingkungan transportasi udara,laut,darat.
n. Kesehatan lingkungan transportasi.
o.  Pencegahan kecelakaan.
p. Reaksi umum dan pariwisata.
q. Tindakan sanitasi yang berhubungan dengan epidermic , bencana, kedaruratan
tindakan pencegahan agar lingkungan bebas dari risiko gangguan kesehatan (WHO,
1979).
4. Unsur Kesehatan Lingkungan
Unsur Kesehatan Lingkungan, meliputi :
a. Perumahan
Rumah adalah salah satu persyaratan pokok bagi kehidupan manusia. Rumah
atau tempat tinggal manusia dari zaman ke zaman selalu mengalami perubahan
perkembangan bentuk rumah. Misal   saja pada zaman purba manusia tinggal di gua-
gua, kemudian berkembang mendirikan rumah di hutan-hutan dan dibawah pohon.
Setelah manusia memasuki zaman modern ini meskipun rumah mereka dibangun
dengan bukan bahan bahan setempat, tetapi kadang desainnya masih mewarisi
kebudayaan sebelumnya. Sampai pada abad modern ini manusia sudah membangun
rumah bertingkat dan telah dilengkapi dengan peralatan yang serba modern.
1) Factor yang perlu diperhatikan dalam membangun sebuah rumah :
(a) Factor lingkungan, baik lingkungan fisik, biologis maupun lingkungan social.
Maksudnya membangun sebuah rumah harus memperhatikan tempat dimana
rumah itu didirikan.
(b) Tingkat kemampuan ekonomi masyarakat
Hal ini dimaksudkan rumah dibangun berdasarkan kemampuan keuangan
penghuninya, untuk itu maka bahan-bahan setempat yang rumah kisanya dari
bamboo, kayu atap rumbia, dsb, merupakan bahan-bahan pokok pembuatan
rumah.
(c) Teknologi yang dimiliki masyarakat
Dewasa ini teknologi perumahan sudah begitu maju dan begitu modern.
Rakyat pedesaan bagaimanapun sederhananya sudah memiliki teknologi
perumahan sendiri yang dipunyai turun temurun. Dalam rangka penerapan
teknologi tepat guna, maka teknologi yang sudah dipunyai oleh masyarakat
tersebut dimodifikasi.
(d) Kebijakan (peraturan) pemerintah yang menyangkut tata guna tanah
Untuk hal ini, bagi perumahan masyarakat pedesaan belum merupakan
problem, namun dikota sudah menjadi masalah besar.
2) Syarat-syarat rumah yang sehat
(a) Bahan bangunan
(1)  Lantai

Ubin atau semen adalah baik, namun tidak cocok untuk kondisi ekonomi
pedesaan. Syarat yang terpenting disini adalah lantai tidak berdebu pada
musim kemarau dan tidak basah pada musim penghujan.
(2) Dinding

Tembok adalah baik, namun disamping mahal, tembok sebenarnya kurang

cocok untuk daerah tropis lebih-lebih ventilasinya kurang. Dinding rumah
didaerah tropis khususnya pedesaan, lebih baik dinding atau papan, sebab
meskipun jendela tidak cukup, maka lubang-lubang pada dinding atau
papan tersebut merupakan ventilasi dan dapat menambah penerangan
alamiah.
(3) Atap genteng
 Adalah umum dipakai baik diperkotaan atau pedesaan. Disamping atap
genteng cocok untuk daerah tropis juga dapat terjangkau oleh masyarakat
dan bahkan masyarakat telah dapat membuatnya sendiri.
(4) Lain-lain (tiang , kaso, dan reng)
Kayu untuk tiang dan bambu untuk kaso dan reng adalah umum di
pedesaan. Menurut pengalaman bahan-bahan tersebut tahan lama. Tetapi
perlu diperhatikan bahwa lubang-lubang pada bambu merupakan sarang
tikus yang baik. Untuk menghindari ini maka cara memotongnya harus
disesuaikan menurut ruas-ruas bamboo tersebut, apabila tidak pada ruasnya,
maka lubang pada ujung-ujung bamboo yang digunakan untuk kaso tersebut
ditutup dengan kayu.
(b) Ventilasi

Ventilasi rumah mempunyai banyak fungsi. Fungsi pertama adalah untuk

menjaga agar aliran udara dalam rumah tersebut tetap segar. Kurangnya
ventilasi akan menyebabkan kurangnya O2 didalam rumah yang kadar CO2
yang bersifat racun bagi penghuninya meningkat. Kurangnya ventilasi udara
akan menyebabkan kelembapan udara dalam ruangan akan naik. Fungsi kedua
dari ventilasi adalah untuk membebaskan udara ruangan dari bakteri-bakteri
terutama bakteri pathogen.
(c) Cahaya

Rumah yang sehat memerlukan pencahayaan yang cukup, tidak kurang dan
tidak terlalu banyak. Cahaya dapat dibedakan menjadi 2 yaitu:
(1) Cahaya alamiah yakni cahaya matahari. Cahaya ini sangat patogendalam
rumah, misalnya basil TBC. Jalan maasuknya cahaya alamiah juga
diusahakan dengan genteng kaca.
(2) Cahaya buatan, yakni menggunakan sumber cahaya yang bukan alamiah,
seperti lampu minyak tanah, listrik dan sebagainya.
(d)  Luas bangunan rumah
Luas lantai bangunan rumah sehat harus cukup untuk penghuni didalamnya,
artinya luas lantai bangunan tersebut harus disesuaikan dengan jumlah
penghuninya. Luas bangunan yang tidak sebanding dengan jumlah
penghuninya akan menyebabkan perjubelan (overcrowded). Hal ini tidak
sehat, sebab disamping menyebabkan kurangnya konsumsi O2 juga bila salah
 satu anggota keluarga terkena penyakit infeksi, akan mudah menularkan
penyakitnya ke anggota keluarga lain.
(e) Fasilitas dalam rumah
Rumah yang sehat harus mempunyai fasilitas-fasilitas sebgai berikut :
(1) Penyediaan air bersih yang cukup.
(2) Pembuangan tinja.
(3) Pembuangan air limbah.
(4) Pembuangan sampah.
(5) Fasilitas dapur.
(6) Ruang berkumpul keluarga
Untuk rumah dipedesaan lebih cocok adanya serambi (serambi muka atau
belakang). Disamping fasilitas tersebut diatas ada fasilitas yang lain yang perlu
diadakan tersendiri untuk rumah pedesaan antara lain yang perlu diadakan
tersendiri untuk rumah pedesaan, yakni :
(a) Gudang merupakan tempat untuk menyimpan hasil panen.
(b) Kandang ternak, karena ternak adalah bagian dari para petani, maka kadang-
kadang ternak tersebut ditaruh didalam rumah.
b. Penyediaan Air Bersih
1) Pengertian
Air bersih
Merupakan air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari yang kualitasnya
memenuhi syarat kesehatan dan dapat diminum setelah dimasak.
Kebutuhan air bersih
Merupakan banyaknya air yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan air dalam
kegiatan sehari-hari misalnya mandi, mencuci, memasak, menyiram tanaman,
mencuci mobil, dan lain sebagainya.
Kualitas air
Merupakan standart kualitas yang terdapat dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI
No 82/2001 yang digunakan sebagai parameter air yang meliputi aspek fisik,
kimia, biologi.
2) Air minum
Air adalah sangat penting bagi kehidupan manusia. Manusia akan lebih cepat
meninggal karena kekurangan air dari pada kekurangan makanan. Kebutuhan
manusia sangat komplek antara lain untuk minum, mandi, masak, mencuci, dsb.
Diantara kegunaan-kegunaan air tersebut yang sangat penting adalah kebutuhan
untuk minum.
Syarat-syarat air minum yang sehat:
(a) Syarat fisik
(1) Rasa

Kualitas air bersih yang baik adalah tidak berasa. Rasa dapat ditimbulkan
karena adanya zat organic atau bakteri/unsur lain yang masuk ke badan air.
(2)  Bau

Kualitas air bersih yang baik adalah tidak berbau karena bau ini dapat
ditimbulkan oleh pembusukan zat organic seperti bakteri serta
kemungkinan akibat tidak langsung dari pencemaran lingkungan, terutama
system sanitasi.
(3) Suhu

Secara umum, kenaikan suhu perairan akan mengakibatkan kenaikan

aktivitas biologi sehingga akan membentuk O2 lebih banyak lagi. Kenaikan
suhu perairan secara alamiah biasnya disebabkan oleh aktivitas penebangan
vegetasi air tersebut, sehingga menyebabkan banyaknya cahaya matahari
yang masuk tersebut mempengaruhi akuifer yang ada secara langsung atau
tidak langsung.
(4) Kekeruhan

Kekeruhan air dapat ditimbulkan oleh adanya bahan-bahan organic dan

anorganik, kekeruhan juga dapat mewakili warna. Sedang dari segi estetika
kekeruhan air dihubungkan dengan kemungkinan hadirnya pencemaran
melalui buangan dan warnaair tergantung pada warna buangan yang
memasui badan air.
(5) TDS atau jumlah zat padat terlarut
Bahan pada adalah bahan yang tertinggal sebagai residu pada penguapan
dan pengeringan pada suhu 1030-105°C , dalam portable water kebanyakan
bahan bakar terdapat dalam bentuk terlarut yang terdiri dari garam
anorganik selain itu juga gas-gas yang terlarut. Kandungan total solids pada
portable water biasanya berkisar antara 20 sampai dengan 1000 mg/l dan
sebgai satu pedoman kekerasan dari air akan meningkatnya total solids,
disamping itu pada semua bahan cair jumlah koloid yang tidak terlarut dan
bahan yang tersuspensi akan meningkat sesuai derajat dari pencemaran.
(b) Syarat bakteriologis
Syarat air untuk keperluan minum yang sehat harus bebas dari segala bakteri,
terutama bakteri pathogen.
(c) Syarat kimia
Kandungan zat atau mineral yang bermanfaat dan tidak mengandung zat
beracun.
(1) pH (derajat keasaaman)
Penting dalam proses penjernihan air karena keasaaman air pada umumnya
disebabkan gas oksida yang larut dalam air terutama karbondioksida.
Pengaruh yang menyangkut aspek kesehatan dari pada penyimpangan
standar kualitas air minum dalam hal pH yang lebih kecil 6,5 dan lebih
besar dari 9,2 akan tetapi dapat menyebabkan beberapa senyawa kimia
berubah menjadi racun yang sangat mengganggu kesehatan.
(2) Kesadahan

Kesadahan ada dua macam yaitu kesadahan sementara dan kesadahan

nonkarbonat (permanen).  Kesadahan sementara akibat keberadaan kalsium
dan magnesium bikarbonat yang dihilangkan dengan memanaskan air
hingga mendidih atau menambahkan kapur dalam air. Kesadahan
nonkarbonat (permanen) disebabkan oleh sulfat dan karbonat, chloride dan
nitrat dari magnesium dan kalsium disamping Besi dan Aluminuium.
(3) Besi

Air yang mengandung banyak besi akan berwarna kuning dan

menyebabkan rasa logam besi dalam air, serta menimbulkan korosi pada
bahan yang terbuat dari mental. Besi merupakan salah satu unsure yang
merupakan hasil pelapukan batuan induk yang banyak ditemukan diperairan
umum. Batas maksimal yang terkandung didalam air adalah 1,0 mg/l.
(4) Alumunium

Batas maksimal yang terkandung didalam air  menurut Peraturan Menteri

Kesehatan No 82/2001 yaitu 0,2mg/l. Air yang mengandung banyak
alumunium menyebabkan rasa yang tidak enak apabila dikonsumsi.
(5) Zat organic
Larutan zat organic yang bersifat kompleks ini dapat berupa unsure hara
makanan maupun sumber energi lainnya bagi flora dan fauna yang hidup
diperairan.
 (6) Sulfat

Kandungan sulfat yang berlebihan dalam air dapat mengakibatkan kerak air
yang keras pada alat merebus air (panic/ketel) selain mengakibatkan baud
an korosi pada pipa. Sering dihubungkan dengan penanganan dan
pengelolahan air bekas.
(7) Nitrat dan nitrit
Pencemaran air dari nitrat dan nitrit bersumber dari tanah dan tanaman.
Nitrat dapat terjadi baik dari NO2 atmosfer maupun dari pupuk-pupuk yang
digunankan dan dari oksidasi NO2 oleh bakteri dari kelompok Nitrobacter.
Jumlah nitrat yang lebih besar dalam usus cenderung untuk berubah
menjadi nitrit yang dapat bereaksi langsung dengan hemoglobin dalam
daerah membentuk methaemoglobin yang dapat menghalang perjalanan
oksigen didalam tubuh.
(8) Chloride

Dalam konsentrasi yang layak, tidak berbahaya bagi manusia. Chloride

dalam jumlah kecil dibutuhkan untuk desinfektan namun apabila berlebihan
dan berinteraksi dengan ion Na+ dapat menyebabkan rasa asin  dan korosi
pada pipa air.
(9) Zink atau Zn
Batas maksimal zink yang terkandung dalam  air adalah 15 mg/l.
penyimpangan terhadap standar kualitas ini menimbulkan rasa pahit, sepet,
dan rasa mual. Dalam jumlah kecil, zink merupakan unsure yang penting
untuk metabolisme, karena kekurangan zink dapat menyebabkan hambatan
pada pertumbuhan anak.
3) Sumber air minum, yaitu :
(a) Air hujan : Air hujan dapat ditampung kemudian dijadikan air minum, tetapi
air hujan tidak mengandung kalsium, sehingga perlu ditambahkan kalsium.
(b) Air sungai dan danau : Menurut asalnya sebagian dari air sungai dan air danau
ini juga dari air hujan yang mengalir melalui saluran-saluran ke dalam sungai
atau danau tersebut. Kedua sumber air tersebut mudah mengalami pencemaran
sehingga harus diolah terlebih dahulu sebelum dijadikan air minum.
(c) Mata air : Air yang keluar dari mata air ini biasanya berasal dari air tanah yang
muncul secara alamiah. Sehingga air dari mata air bila belum tercemar sudah
dapat dijadikan air minum langsung.
 (d) Air sumur dangkal : Air ini keluar dari dalam tanah yang berasal dari lapisan
air dalam tanah  yang dangkal. Dalamnya lapisan air ini dari permukaan tanah
berbeda-beda, biasanya berkisar antara 5 sampai 15 meter  dari permukaan
tanah. Air sumur dangkal belum terlalu sehat, karena kontaminasi kotoran dari
permukaan tanah masih ada.
(e) Air sumur dalam : Air ini berasal dari lapisan kedua air didalam tanah.
Dalamnya biasanya 15 meter dari permukaan tanah. Sehingga air sumur dalam
ini sudah cukup sehat untuk dijadikan air minum langsung (tanpa melalui
proses pengolahan).
c. Pembuangan Kotoran Manusia
Kotoran manusia adalah semua benda atau zat yang tidak dipakai lagi oleh tubuh
dan yang harus dikeluarkan oleh tubuh. Zat-zat yang harus dikeluarkan dari dalam
tubuh ini berupa tinja (feses), air seni (urine), dan CO2. Dengan bertambahnya
penduduk yang tidak sebanding dengan area pemukiman, masalah pembuangan
kotoran manusia meningkat. Dilihat dari segi kesehatan masyarakat, masalah
pembuangan kotoran manusia menjadi masalah pokok, sehingga perlu diatasi sedini
mungkin. Karena kotoran manusia merupakan sumber penyebaran penyakit yang
multikompleks. Kurangnya perhatian terhadap pengelolahan tinja disertai dengan
cepatnya pertambahan penduduk, jelas akan mempercepat penyebaran penyakit-
penyakit yang ditularkan melalui tinja.
Beberapa penyakit yang dapat disebarkan oleh tinja manusia antara lain : tifus,
disentri, kolera, bermacam-macam cacing (gelang, kremi, tambang, pita), dan
sebagainya.
Pengelolahan tempat pembuangan kotoran manusia.
Jamban ; jamban yang sehat apabila memiliki syarat-syarat sebagai berikut :
1) Tidak mengotori permukaan tanah disekeliling jamban tersebut.
2)   Tidak mengotori air permukaan disekitar jamban tersebut.
3)   Tidak mengotori air tanah disekitar.
4) Tidak terjangkau oleh serangga terutama lalat dan kecoa.
5)   Tidak menimbulkan bau.
6) Mudah digunakan dan dipelihara.
7) Sederhana desainya dan murah.
8) Dapat diterima oleh pemakainya.
Hal-hal yang perlu untuk diperhatikan lagi yaitu :
1) Sebaiknya jamban tertutup.
2) Bangunan jamban sebaiknya mempunyai lantai yang kuat, tempat berpijak yang
kuat.
3) Bangunan jamban sedapat mungkin ditempatkan pada lokasi yang tidak
mengganggu pemandangan dan tidak menimbulkan bau.
4) Sebaiknya jamban juga disediakan alat pembersih seperti air atau kertas
pembersih.
Beberapa dibawah ini adalah tipe-tipe jamban yang sesuai dengan teknologi
pedesaan antara lain :
1)   Jamban cemplung, kakus (pit latrine)
Jamban cemplung ini sering kita jumpai didaerah pedesaan jawa. Tetapi sering
dijumpai jamban cemplung yang kurang sempurna, misalnya tanpa rumah jamban
dan tutup jamban. Sehingga serangga dapat mudah masuk dan bau tidak dapat
dihindari. Selain itu bila musim hujan jamban tersebut akan terisi air dengan
penuh.
2) Jamban cemplung berventilasi (ventilasi improvet pit latrine)
Jamban ini hamper mirip dengan jamban cemplung, bedanya lebih lengkap yaitu
menggunakan ventilasi pipa. Ventilasi pipa ini dapat dibuat dengan bamboo.
3) Jamban empang (fishpond latrine)
Jamban ini dibuat diatas empang ikan. Dalam system jamban ini disebut daur
ulang (recycling), yakni tinja bisa langsung dimakan oleh ikan, ikan dimakan oleh
manusia dan selanjutnya seterusnya. Jamban ini mempunyai fungsi yaitu
disamping mencegah tercemarnya lingkungan oleh tinja, juga dapat menambah
protein bagi masyarakat (menghasilkan ikan).
4) Jamban pupuk (the compost privy)
Pada prinsipnya jamban ini seperti kakus cemplung, hanya lebih dangkal
galiannya. Disamping itu jamban ini juga untuk mebuang kotoran binatang dan
sampah juga daun-daunan.
5) Septic tank
Latrin jenis merupakan cara yang paling memenuhi persyaratan, oleh sebab itu,
cara pembuangan tinja yang semacam ini sangat dianjurkan. Secara teknis desain
atau konstruksi utama septic tank sebagai berikut :
(a)  Pipa ventilasi

Pipa ventilasi secara fungsi dan teknis dapat dijelaskan sebagai berikut :
 (1) Mikroorganisme dapat terjamin kelangsungan hidupnya dengan adanya
pipa ventilasi ini, karena oksigen yang dibutuhkan untuk kelangsungan
hidupnya dapat masuk kedalam bak pembusuk, selain itu juga dapat
berguna untuk mengalirkan gas yang terjadi karena adnya proses
pembusukan. Untuk menghindari bau gas dari septic tank maka sebaiknya
pipa pelepas dipasang lebih tinggi agar bau gas dapat langsung terlepas
diudara bebas.
(2)  Panjang pipa ventilasi 2 meter dengan diameter pipa 175 mm dan pada
lubang hawanya diberi kawat kasa.
(b) Dinding septic tank
(1) Dinding septic tank dapat terbuat dari batu bata dengan plesteran semen.
(2)  Dinding septic tank harus dibuat rapat air.
(3) Pelapis septic tank terbuat dari papan yang kuat dengan tebal yang sama.
(c) Pipa penguhubung
(1) Septic tank harus mempunyai pipa tempat masuk dan keluarnya air.
(2) Pipa penghubung terbuat dari pipa PVC dengan diameter 10 atau 15 cm.
(3) Tutup septic tank, Tepi atas dari septic tank harus terletak paling sedikit  0,3
meter dibawah permukaan tanah halaman, agar keadaan temperature di
dalam septic tank selalu hangat dan konstan shingga kelangsungan hidup
bakteri dapat lebih terjamin. Tutup septic tank harus terbuat dari beton
(kedap air).
d. Pengelolahan Sampah
 

Sampah adalah sesuatu bahan atau benda yang sudah tidak dapat dipakai lagi oleh
manusia atau benda padat yang sudah digunakan lagi dalam suatu kegiatan manusia
dan dibuang.
1) Sumber-sumber sampah.
(a)  Sampah-sampah yang berasal dari pemukiman (domestic wastes).
(b) Sampah yang berasal dari tempat-tempat umum.
(c)   Sampah dari perkantoran.
(d) Sampah yang berasal dari jalan raya.
(e) Sampah yang berasal dari industry.
(f) Sampah yang berasal dari pertanian / perkebunan.
(g) Sampah yang berasal dari pertambangan.
(h) Sampah yang berasal dari perternakan dan perikanan.
2) Jenis-jenis sampah
Meliputi 3 jenis sampah, yaitu sampah padat, sampah padat dapat dibagi menjadi
berbagai jenis, antara lain :
a) Berdasarkan zat kimia yang terkandung didalamnya
(1) Sampah an organic adalah sampah yang umumnya tidak dapat membusuk.
Misalnya : logam/besi, pecahan gelas, plastic dan sebagainya.
(2) Sampah organic adalah sampah yang pada umumnya dapat membusuk.
Misalnya : sisa-sisa makanan, daun-daunan, buah-buahan, dan sebagainya.
b) Berdasarkan dapat dan tidaknya dibakar
(1) Sampah yang mudah terbakar, misalnya : kertas, karet, kayu, plastik, kain
bekas, dan lain-lain.
(2) Sampah yang tidak dapat terbakar, misalnya : kaleng bekas, logam/besi,
kaca, dan lain-lain.
c) Berdasarkan karakteristik sampah
(1) Garbage yaitu jenis sampah hasil pengelolahan atau pembuatan makanan
yang umumnya mudah membusuk dan berasal dari rumah tangga, restoran,
hotel, dan sebagainya.
(2) Rabish yaitu sampah yang berasal dari perkantoran, perdagangan baik yang
mudah terbakar maupun yang tidak mudah terbakar, seperti kertas, karton,
plastic, kaleng bekas, klip, gelas dan lain-lain.
(3) Ashes (abu) yaitu sisa pembakaran dari bahan-bahan yang mudah terbakar,
termasuk abu rokok.
(4) Sampah jalanan (street sweeping) yaitu sampah yang berasal  dari
pembersihan jalan yang terdiri dari campuran bermacam-macam sampah,
daun-daunan, kertas, plastic, pecahan kaca, besi, debu, dan lain sebagainya.
(5) Sampah industry yaitu sampah yang berasal dari industry atau pabrik-
pabrik.
(6) Bangkai binatang (dead animal)  yaitu bangkai binatang yang telah mati
karena alam, ditabrak kendaraan, atau dibuang oleh orang.
(7) Bangkai kendaraan (abandoned vehicle) yaitu bangkai mobil, sepeda,
sepeda motor.
(8) Sampah pembangunan (construction waste), yaitu sampah dari proses
pembangunan gedung, rumah dan sebagainya, yang berupa puing-puing,
potongan kayu, besi beton, bambu, dan sebagainya.
3) Pengumpulan dan Pengelolahan sampah
Sampah erat kaitannya dengan kesehatan masyarakat, karena dari sampah
tersebut akan hidup berbagai mikroorganisme penyebab penyakit (bakteri
pathogen) , dan binatang serangga sebagai penyebar penyakit (vector). Oleh
karena itu sampah harus dikelola dengan baik sekecil mungkin tidak mengganggu
atau mengancam kesehatan masyarakat. Pengumpulan sampah adalah menjadi
tanggung jawab dari masing-masing rumah tangga atau institusi yang
menghasilkan sampah. Oleh sebab itu, mereka ini harus membangun atau
mengadakan tempat khusus untuk mengumpulkan sampah. Mekanisme, system
atau cara pengangkutan sampah diperkotaan merupakan tanggung jawab
pemerintah daerah setepat yang didukung oleh partisipasi masyarakat setempat.
Sedangkan pada daerah pedesaan pada umumnya sampah telah dikelola oleh
masing-masing keluarga tanpa memerlukan TPA maupun TPS.
4) Cara pengolahan air limbah secara sederhana
1) Pengenceran
Air limbah direncanakan sampai mencapai konsentrasi yng cukup rendah,
kemudian baru dibuang kebadan-badan air. Dengan makin bertambahnya
penduduk yang berarti makin meningkatnya kegiatan manusia, maka jumlah
air limbah yang harus dibuang terlalu banyak, dan diperlukan air pengenceran
terlalu banyak pula, maka cara ini tidak dapat dipertahankan lagi. Disamping
itu, cara ini meimbulkan kerugian lain yaitu : bahaya kontaminasi terhadap
badan-badan air masih tetap ada., pengendapan akhrnya menimbulkan
pendangkalan terhadap badan-badan air, seperti selokan, sungai, danau, dan
sebagianya. Selanjutnya dapat menimbulkan banjir.
2) Kolam oksidasi
Pada prinsipnya cara pengolahan ini dalah pemanfaatan sinar matahari,
ganggang, bakteri, dan oksigen dalam proses pembersihan alamiah. Air limbah
dialirkan ke dalam kolam besar berbeentuk segi empat dengan kedalaman
antara 1-2 meter.
3) Irigasi
Air limbah dialirkan kedalam parit-parit terbuka yang digali, dan air akan
merembes masuk kedalam tanah melalui dasar dan dinding parit-parit tersebut.
Dalam keadaan tertentu air buangan dapat digunakan untuk pengairan ladang
pertanian atau perkebunan dan sekaligus untuk pemupukan. Hal ini terutama
 dapat dilakukan untuk air limbah dari rumah tangga, perusahaan, susu sapi,
rumah potong hewan, dan lain-lainnya dimana kandungan zat-zat organik dan
protein cukup tinggi yang diperlukan oleh tanam-tanaman.

C. Masalah Kesehatan Komunitas di Indonesia

Dewasa ini di Indonesia terdapat beberapa masalah kesehatan penduduk yang masih
perlu mendapat perhatian secara sungguh-sungguh dari semua pihak antara lain:
anemia pada ibu hamil, kekurangan kalori dan protein pada bayi dan anak-anak,
terutama di daerah endemic, kekurangan vitamin A pada anak, anemia pada kelompok
mahasiswa, anak-anak usia sekolah, serta bagaimana mempertahankan dan
meningkatkan cakupan imunisasi. Permasalahan tersebut harus ditangani secara
sungguh-sungguh karena dampaknya akan mempengaruhi kualitas bahan baku
sumber daya manusia Indonesia di masa yang akan datang.
Perubahan masalah kesehatan ditandai dengan terjadinya berbagai macam transisi
kesehatan berupa transisi demografi, transisi epidemiologi, transisi gizi dan transisi
perilaku. Transisi kesehatan ini pada dasarnya telah menciptakan beban ganda (double
burden) masalah kesehatan.
1.    Transisi demografi, misalnya mendorong peningkatan usia harapan hidup yang
meningkatkan proporsi kelompok usia lanjut sementara masalah bayi dan BALITA
tetap menggantung.
2.    Transisi epidemiologi, menyebabkan beban ganda atas penyakit menular yang
belum pupus ditambah dengan penyakit tidak menular yang meningkat dengan
drastis.
3.    Transisi gizi, ditandai dengan gizi kurang dibarengi dengan gizi lebih.
4.    Transisi perilaku, membawa masyarakat beralih dari perilaku tradisional menjadi
modern yang cenderung membawa resiko.
Masalah kesehatan tidak hanya ditandai dengan keberadaan penyakit, tetapi gangguan
kesehatan yang ditandai dengan adanya perasaan terganggu fisik, mental dan spiritual.
Gangguan pada lingkungan juga merupakan masalah kesehatan karena dapat
memberikan gangguan kesehatan atau sakit. Di negara kita mereka yang mempunyai
penyakit diperkirakan 15% sedangkan yang merasa sehat atau tidak sakit adalah
selebihnya atau 85%. Selama ini nampak bahwa perhatian yang lebih besar ditujukan
kepada mereka yang sakit. Sedangkan mereka yang berada di antara sehat dan sakit
tidak banyak mendapat upaya promosi. Untuk itu, dalam penyusunan prioritas
anggaran, peletakan perhatian dan biaya sebesar 85 % seharusnya diberikan kepada
85% masyarakat sehat yang perlu mendapatkan upaya promosi kesehatan.
Dengan adanya tantangan seperti tersebut di atas maka diperlukan suatu perubahan
paradigma dan konsep pembangunan kesehatan. Beberapa permasalahan dan
tantangan yang dihadapi dalam pembangunan kesehatan antara lain :
1.    Masih tingginya disparitas status kesehatan. Meskipun secara nasional kualitas
kesehatan masyarakat telah meningkat, akan tetapi disparitas status kesehatan antar
tingkat sosial ekonomi, antar kawasan, dan antar perkotaan-pedesaan masih cukup
tinggi.
2.    Status kesehatan penduduk miskin masih rendah.
3.    Beban ganda penyakit. Dimana pola penyakit yang diderita oleh masyarakat
adalah penyakit infeksi menular dan pada waktu yang bersamaan terjadi peningkatan
 penyakit tidak menular, sehingga Indonesia menghadapi beban ganda pada waktu
yang bersamaan (double burden)
4.    Kualitas, pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan masih rendah.
5.    Terbatasnya tenaga kesehatan dan distribusinya tidak merata.
6.    Perilaku masyarakat yang kurang mendukung pola hidup bersih dan sehat.
7.    Kinerja pelayanan kesehatan yang rendah.
8.    Rendahnya kondisi kesehatan lingkungan. Masih rendahnya kondisi kesehatan
lingkungan juga berpengaruh terhadap derajat kesehatan masyarakat. Kesehatan
lingkungan merupakan kegiatan lintas sektor belum dikelola dalam suatu sistem
kesehatan kewilayahan.
9.    Lemahnya dukungan peraturan perundang-undangan, kemampuan sumber daya
manusia, standarisasi, penilaian hasil penelitian produk, pengawasan obat tradisional,
kosmetik, produk terapetik/obat, obat asli Indonesia, dan sistem informasi.
10.     Peran serta masyarakat dan kerja sama lintas sektor masih perlu ditingkatkan.
11.     Manajemen upaya kesehatan masih lemah.