Anda di halaman 1dari 8

c c

   

    
Status Epileptikus merupakan masalah kesehatan umum yang diakui meningkat akhir -
akhir ini terutama di Negara Amerika Serikat. Ini berhubungan dengan mortalitas yang tinggi
dimana pada 152.000 kasus yang terjadi tiap tahunnya di USA menghasilkan
kematian. 1 Begitu pula dalam praktek sehari -hari Status Epileptikus merupakan masalah
yang tidak dapat secara cepat dan tepat tertangani untuk mencegah kematian ataupun
akibat yang terjadi kemudian.
Status Epileptikus secara fisiologis didefenisikan sebagai aktivitas epilepsi tanpa
adanya normalisasi lengkap dari neurokimia dan homeostasis fisiologis dan memiliki
spektrum luas dari gejala klinis dengan berbagai patofisiologi, anatomi dan dasar
etiologi. 2 Berdasarkan observasi pada pasien yang menjalani monitoring video-
electroencephalography (EEG) selama episode kejang, komponen tonik -klonik terakhir satu
sampai dua menit dan jarang berlang sung lebih dari lima menit. 2 Batas ambang untuk
membuat diagnosis ini oleh karenanya harus turun dari lima sampai sepuluh menit.
Berdasarkan kompleksitas dari penyakit ini, Status Epileptikus tidak hanya penting
untuk menghentikan kejang tetapi identifikas i pengobatan penyakit dasar merupakan bagian
utama pada penatalaksanaan Status Epileptikus.

 
0akalah ini bertujuan untuk menyelesaikan tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit
Syaraf RS. H. Adam 0alik 0edan. Selain daripada itu makalah ini juga da pat menambah
wawasan kita dalam mengerti apa yang dimaksud dengan Status Epileptikus, dan
bagaimana patofisiologinya serta penatalaksanaanya.
c c
c   


Pada konvensi Epilepsy Foundation of America ÔEFA) 15 tahun yang lalu, status
epileptikus didefenisikan sebagai keadaan dimana terjadinya dua atau lebih rangkaian
kejang tanpa adanya pemulihan kesadaran diantara kejang atau aktivitas kejang yang
berlangsung lebih dari 30 menit. Secara sederhana dapat dikatakan bahwa jika seseorang
mengalami kejang persisten atau seseorang yang tidak sadar kembali selama lima menit
atau lebih harus dipertimbangkan sebagai status epileptikus.

  
Klasifikasi status epileptikus penting untuk penanganan yang tepat, karena penanganan
yang efektif tergantung pada tipe dari status epileptikus. Pada umumnya status epileptikus
dikarakteristikkan menurut lokasi awal bangkitan ± area tertentu dari korteks Ô artial onset )
atau dari kedua hemisfer otak Ô Generalized onset )- kategori utama lainnya bergantun g pada
pengamatan klinis yaitu, apakah konvulsi atau non -konvulsi.
Banyak pendekatan klinis diterapkan untuk mengklasifikasikan status epileptikus.Satu
versi mengkategorikan status epileptikus berdasarkan status epileptikus umum Ôtonik -klonik,
mioklonik, absens, atonik, akinetik) dan status epileptikus parsial Ôsederhana atau
kompleks). Versi lain membagi berdasarkan status epileptikus umum Ô overt atau subtle ) dan
status epileptikus non -konvulsi Ôparsial sederhana, parsial kompleks, absens). Versi ketiga
dengan pendekatan berbeda berdasarkan tahap kehidupan Ôbatas pada periode neonatus,
infan dan anak -anak, anak-anak dan dewasa, hanya dewasa).

 !"##
Status epileptikus merupakan suatu masalah yang umum terjadi dengan angka
kejadian kira-kira 60.000 ± 160.000 kasus dari status epileptikus tonik -klonik umum yang
terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya. 3 Pada sepertiga kasus, status epileptikus
merupakan gejala yang timbul pada pasien yang mengalami epilepsi berulang. Sepertiga
kasus terjadi pada p asien yang didiagnosa epilepsi, biasanya karena ketidakteraturan dalam
memakan obat antikonvulsan.0ortalitas yang berhubungan dengan aktivitas kejang sekitar
1-2 persen, tetapi mortalitas yang berhubungan dengan penyakit yang menyebabkan status
epileptikus kira-kira 10 persen. Pada kejadian tahunan menunjukkan suatu distribusi bimodal
dengan puncak pada neonatus, anak -anak dan usia tua.
Dari data epidemiologi menunjukkan bahwa etiologi dari Status Epileptikus dapat
dikategorikan pada proses akut dan kronik. Pada usia tua Status Epileptikus kebanyakan
sekunder karena adanya penyakit serebrovaskuler, disfungsi jantung, dementia. Pada
Negara miskin, epilepsy merupakan kejadian yang tak tertangani dan merupakan angka
kejadian yang paling tinggi.

$ ##!  ###
Status epileptikus dapat disebabkan oleh berbagai hal Ôtabel 1). Secara klinis dan
berdasarkan EEG, status epileptikus dibagi menjadi lima fase. Fase pertama terjadi
mekanisme kompensasi, seperti peningkatan aliran darah otak dan cardiac output ,
peningkatan oksigenase jaringan otak, peningkatan tekanan darah, peningkatan laktat
serum, peningkatan glukosa serum dan penurunan pH yang diakibatkan asidosis laktat.
Perubahan syaraf reversibel pada tahap ini. Setelah 30 menit, ada perubahan ke f ase
kedua, kemampuan tubuh beradaptasi berkurang dimana tekanan darah , pH dan glukosa
serum kembali normal. Kerusakan syaraf irreversibel pada tahap ini.Pada fase ketiga
aktivitas kejang berlanjut mengarah pada terjadinya hipertermia Ôsuhu meningkat),
perburukan pernafasan dan peningkatan kerusakan syaraf yang irreversibel.
Aktivitas kejang yang berlanjut diikuti oleh mioklonus selama tahap keempat, ketika
peningkatan pernafasan yang buruk memerlukan mekanisme ventilasi.Keadaan ini diikuti
oleh penghentian dari seluruh klinis aktivitas kejang pada tahap kelima, tetapi kehilangan
syaraf dan kehilangan otak berlanjut.
Kerusakan dan kematian syaraf tidak seragam pada status epileptikus, tetapi maksimal
pada lima area dari otak Ôlapisan ketiga, kelima, dan keen am dari korteks serebri,
serebellum, hipokampus, nukleus thalamikus dan amigdala). Hipokampus mungkin paling
sensitif akibat efek dari status epileptikus, dengan kehilangan syaraf maksimal dalam
zona @ummer. Komplikasi terjadinya status epileptikus dapat d ilihat dari tabel 2.
0ekanisme yang tetap dari kerusakan atau kehilangan syaraf begitu kompleks dan
melibatkan penurunan inhibisi aktivitas syaraf melalui reseptor GABA dan meningkatkan
pelepasan dari glutamat dan merangsang reseptor glutamat dengan masuknya ion Natrium
dan Kalsium dan kerusakan sel yang diperantarai kalsium.
 
 ##    
O Alkohol
O Anoksia
O Antikonvulsan-withdrawal
O Penyakit cerebrovaskular
O Epilepsi kronik
O Infeksi SSP
O Toksisitas obat-obatan
O 0etabolik
O Trauma
O tumor
 
#"      
O Otak
r Peningkatan Tekanan Intra Kranial
r Oedema serebri
r Trombosis arteri dan vena otak
r Disfungsi kognitif
O Gagal Ginjal
r 0yoglobinuria, rhabdomiolisis
O Gagal Nafas
r Apnoe
r Pneumonia
r Hipoksia, hiperkapni
r Gagal nafas
O Pelepasan Katekolamin
r Hipertensi
r Oedema paru
r Aritmia
r Glikosuria, dilatasi pupil
r Hipersekresi, hiperpireksia
O Jantung
r Hipotensi, gagal jantung, tromboembolisme
O 0etabolik dan Sistemik
r Dehidrasi
r Asidosis
r Hiper/hipoglikemia
r Hiperkalemia, hiponatremia
r Kegagalan multiorgan
O Idiopatik
r Fraktur, tromboplebitis, DIC

%& "   
Pengenalan terhadap status epileptikus penting pada awal stadium untuk mencegah
keterlambatan penanganan. Status tonik -klonik umum Ô Generalized Tonic-Clonic )
merupakan bentuk status epileptikus yang paling sering dijumpai, hasil dari survei ditemukan
kira-kira 44 sampai 74 persen, tetapi bentuk yang lain dapat j uga terjadi.
A. Status Epileptikus Tonik -Klonik Umum Ô Generalized tonic-clonic @tatus Epileptikus)
Ini merupakan bentuk dari Status Epileptikus yang paling sering dihadapi dan potensial
dalam mengakibatkan kerusakan.Kejang didahului dengan tonik -klonik umum atau
kejang parsial yang cepat berubah menjadi tonik klonik umum.Pada status tonik -klonik
umum, serangan berawal dengan serial kejang tonik -klonik umum tanpa pemulihan
kesadaran diantara serangan dan peningkatan frekuensi.
Setiap kejang berlangsung dua s ampai tiga menit, dengan fase tonik yang melibatkan
otot-otot aksial dan pergerakan pernafasan yang terputus -putus.Pasien menjadi sianosis
selama fase ini, diikuti oleh hyperpnea retensi CO 2.Adanya takikardi dan peningkatan
tekanan darah, hyperpireksia mungkin berkembang.Hiperglikemia dan peningkatan laktat
serum terjadi yang mengakibatkan penurunan pH serum dan asidosis respiratorik dan
metabolik. Aktivitas kejang sampai lima kali pada jam pertama pada kasus yang tidak
tertangani.
B. Status Epileptikus Klon ik-Tonik-Klonik Ô Clonic-Tonic-Clonic @tatus Epileptikus )
Adakalanya status epileptikus dijumpai dengan aktivitas klonik umum mendahului fase
tonik dan diikuti oleh aktivitas klonik pada periode kedua.
C. Status Epileptikus Tonik Ô Tonic @tatus Epileptikus )
Status epilepsi tonik terjadi pada anak -anak dan remaja dengan kehilangan kesadaran
tanpa diikuti fase klonik.Tipe ini terjai pada ensefalopati kronik dan merupakan
gambaran dari menox-Gestaut @yndrome .
D. Status Epileptikus 0ioklonik
Biasanya terlihat pad a pasien yang mengalami enselofati.Sentakan mioklonus adalah
menyeluruh tetapi sering asimetris dan semakin memburuknya tingkat kesadaran.Tipe dari
status epileptikus tidak biasanya pada enselofati anoksia berat dengan prognosa yang
buruk, tetapi dapat ter jadi pada keadaan toksisitas, metabolik, infeksi atau kondisi
degeneratif.
E. Status Epileptikus Absens
Bentuk status epileptikus yang jarang dan biasanya dijumpai pada usia pubertas atau
dewasa. Adanya perubahan dalam tingkat kesadaran dan status presen s ebagai suatu
keadaan mimpi Ô dreamy state ) dengan respon yang lambat seperti menyerupai ³slow motion
movie´ dan mungkin bertahan dalam waktu periode yang lama. 0ungkin ada riwayat kejang
umum primer atau kejang absens pada masa anak -anak.Pada EEG terlihat ak tivitas puncak
3 Hz monotonus Ô monotonous 3 Hz spike ) pada semua tempat.Respon terhadap status
epileptikus Benzodiazepin intravena didapati.
F. Status Epileptikus Non Konvulsif
Kondisi ini sulit dibedakan secara klinis dengan status absens atau parsial kom pleks, karena
gejalanya dapat sama. Pasien dengan status epileptikus non -konvulsif ditandai dengan
stupor atau biasanya koma.
Ketika sadar, dijumpai perubahan kepribadian dengan paranoia, delusional , cepat marah,
halusinasi, tingkah laku impulsif Ô impulsive behavior ), retardasi psikomotor dan pada
beberapa kasus dijumpai psikosis. Pada EEG menunjukkan generalized spike wave
discharges, tidak seperti 3 Hz spike wave discharges dari status absens.
G. Status Epileptikus Parsial Sederhana
a. Status Somatomotorik
Kejang diawali dengan kedutan mioklonik dari sudut mulut, ibu jari dan jari -jari
pada satu tangan atau melibatkan jari -jari kaki dan kaki pada satu sisi dan
berkembang menjadi jacksonian march pada satu sisi dari tubuh. Kejang
mungkin menetap secara unila teral dan kesadaran tidak terganggu. Pada EEG
sering tetapi tidak selalu menunjukkan periodic lateralized epileptiform
discharges pada hemisfer yang berlawanan ÔPLED), dimana sering berhubungan
dengan proses destruktif yang pokok dalam otak. Variasi dari s tatus
somatomotorik ditandai dengan adanya afasia yang intermitten atau gangguan
berbahasa Ôstatus afasik).
b. Status Somatosensorik
Jarang ditemui tetapi menyerupai status somatomotorik dengan gejala sensorik
unilateral yang berkepanjangan atau suatu sensory jacksonian march .
H. Status Epileptikus Parsial Kompleks
Dapat dianggap sebagai serial dari kejang kompleks parsial dari frekuensi yang cukup
untuk mencegah pemulihan diantara episode.Dapat terjadi otomatisme, gangguan
berbicara, dan keadaan kebingunga n yang berkepanjangan.Pada EEG terlihat aktivitas
fokal pada lobus temporalis atau frontalis di satu sisi, tetapi bangkitan epilepsi sering
menyeluruh.Kondisi ini dapat dibedakan dari status absens dengan EEG, tetapi mungkin
sulit memisahkan status epilept ikus parsial kompleks dan status epileptikus non -
konvulsif pada beberapa kasus.

'     
Status epileptikus merupakan salah satu kondisi neurologis yang membutuhkan anamnesa
yang akurat, pemeriksaan fisik, prosedur diagnostik, dan penanganan se gera mungkin dan
harus dirawat pada ruang intensif ÔICU).Protokol penatalaksanaan status epileptikus pada
makalah ini diambil berdasarkan konsensus Epilepsy Foundation of America ÔEFA).Lini
pertama dalam penanganan status epileptikus menggunakan Benzodiazepin.Benzodiazepin
yang paling sering digunakan adalah Diazepam Ô Valium), Lorazepam Ô Ativan), dan
0idazolam Ô Versed ).Ketiga obat ini bekerja dengan peningkatan inhibisi dari g-aminobutyric
acid ÔGABA) oleh ikatan pada Benzodiazepin -GABA dan kompleks Reseptor-Barbiturat.
Berdasarkan penelitian Randomized Controlled Trials ÔRCT) pada 570 pasien yang
mengalami status epileptikus yang dibagi berdasarkan empat kelompok Ôpada tabel di
bawah), dimana Lorazepam 0,1 mg/kg merupakan obat terbanyak yang berha sil
menghentikan kejang sebanyak 65 persen.

 " # #(")*  

1. Lorazepam 0,1 65 %
2. Phenobarbitone 15 59 %
3. Diazepam + Fenitoin 0.15 + 18 56 %
4. Fenitoin 18 44 %

Lorazepam memiliki volume distribusi yang rendah dibandingkan dengan Diazepam dan
karenanya memiliki masa kerja yang panjang. Diazepam sangat larut dalam lemak dan akan
terdistribusi pada depot lemak tubuh. Pada 25 menit setelah dosis awal, konsentrasi
Diazepam plasma jatuh ke 20 persen dari konsentrasi maksimal. 0ul a kerja dan kecepatan
depresi pernafasan dan kardiovaskuler Ôsekitar 10 %) dari Lorazepam adalah sama.
Pemberian antikonvulsan masa kerja lama seharusnya dengan menggunakan
Benzodiazepin.Fenitoin diberikan dengan 18 sampai 20 mg/kg dengan kecepatan tidak l ebih
dari 50 mg dengan infus atau bolus.Dosis selanjutnya 5-10 mg/kg jika kejang berulang.Efek
samping termasuk hipotensi Ô28 -50 %), aritmia jantung Ô2%). Fenitoin parenteral berisi
Propilen glikol, Alkohol dan Natrium hidroksida dan penyuntikan harus meng gunakan jarum
suntik yang besar diikuti dengan NaCl 0,9 % untuk mencegah lokal iritasi : tromboplebitis
dan ³purple glove syndrome´ . Larutan dekstrosa tidak digunakan untuk mengencerkan
fenitoin, karena akan terjadi presipitasi yang mengakibatkan terbentuk nya mikrokristal.
   +  
Pasien dengan kejang yang rekuren, atau berlanjut selama lebih dari 60 menit.Walaupun
dengan obat lini pertama pada 9 -40 % kasus. Kejang berlanjut dengan alasan yang cukup
banyak seperti, dosisnya di bawah kad ar terapi, hipoglikemia rekuren, atau hipokalsemia
persisten. Kesalahan diagnosis kemungkinan lain -tremor, rigor dan serangan psikogenik
dapat meniru kejang epileptik.0ortalitas pada status epileptikus refrakter sangat tinggi
dibandingkan dengan yang beres pon terhadap terapi lini pertama.
Dalam mengatasi status epileptikus refrakter, beberapa ahli menyarankan menggunakan
Valproat atau Phenobarbitone secara intravena. Sementara yang lain akan memberikan
medikasi dengan kandungan anestetik seperti 0idazolam, Propofol, atau Tiofenton.
Penggunaan ini dimonitor oleg EEG, dan jika tidak ada kativitas kejang, maka dapat
ditapering. Dan jika berlanjut akan diulang dengan dosis awal.
# ##        
(, - ..*
Pada : awal menit
1. Bersihkan jalan nafas, jika ada sekresi berlebihan segera bersihkan Ôbila perlu intubasi)
a. Periksa tekanan darah
b. 0ulai pemberian Oksigen
c. 0onitoring EKG dan pernafasan
d. Periksa secara teratur suhu tubuh
e. Anamnesa dan pemeriksaan neurologis
2. Kirim sampel serum untuk evaluasi elektrolit, clood Urea Nitrogen , kadar glukosa, hitung
darah lengkap, toksisitas obat -obatan dan kadar antikonvulsan darah; periksa AGDA
ÔAnalisa Gas Darah Arteri)
3. Infus NaCl 0,9% dengan tetesan lambat
4. Berikan 50 mL Glukosa IV jika didapatkan adanya hipoglikemia, dan Tiamin 100 mg IV
atau I0 untuk mengurangi kemungkinan terjadinya wernicke¶s encephalophaty
5. Lakukan rekaman EEG Ôbila ada)
6. Berikan Lorazepam Ô Ativan ) 0,1 sampai 0,15 mg per kg Ô4 sampai 8 mg) intravena
dengan kecepatan 2 mg per menit atau Diazepam 0,2 mg/kg Ô5 sampai 10 mg). Jika
kejang tetap terjadi berikan Fosfenitoin Ô Cerebyx) 18 mg per kg intravena dengan
kecepatan 150 mg per menit, dengan tambahan 7 mg per kg jika kejang berlanjut. Jika
kejang berhenti, berikan Fosfenitoin secara intravena atau intramuskular dengan 7 mg
per kg per 12 jam. Dapat diberikan melalui oral atau NGT jika pasien sadar dan dapat
menelan.
 ! /0 " 0" -      
1. Intubasi, masukkan kateter, pe riksa temperatur
2. Berikan Fenobarbital dengan dosis awal 20 mg per kg intravena dengan kecepatan 100
mg per menit
 ! /$0 " '0" -      
0ulai infus Fenobarbital 5 mg per kg intravena Ôdosis inisial), kemudian bolus intr avena
hingga kejang berhenti, monitoring EEG; lanjutkan infus Pentobarbital 1 mg per kg per jam;
kecepatan infus lambat setiap 4 sampai 6 jam untuk menetukan apakah kejang telah
berhenti. Pertahankan tekanan darah stabil.
˜atau˜
Berikan 0idazolam Ô Versed ) 0,2 mg per kg, kemudian pada dosis 0,75 sampai 10 mg per kg
per menit, titrasi dengan bantuan EEG.
˜atau˜
Berikan Propofol Ô piprivan ) 1 sampai 2 mg per kg per jam.Berikan dosis pemeliharaan
berdasarkan gambaran EEG.
c c


Status Epileptikus secara fisiologis didefenisikan sebagai aktivitas epilepsi tanpa
adanya normalisasi lengkap dari neurokimia dan homeostasis fisiologis dan memiliki
spektrum luas dari gejala klinis dengan berbagai patofisiologi, anatomi dan dasar etiologi.
Status Epileptikus merupakan suatu kegawatdaruratan medis yang harus ditangani
segera dan secepat mungkin, karena melibatkan proses fisiologis pada sistem homeostasis
tubuh, kerusakan syaraf dan otak yang dapat mengakibatkan kematian. Penanganannya
tidak hanya menghentika n kejang yang sedang berlangsung, tetapi juga harus
mengidentifikasi penyakit dasar dari status tersebut.Umur, jenis kejang, etiologi, jenis
kelamin perempuan, durasi dari status epileptikus, dan lamanya dari onset sampai
penanganan meru pakan faktor progno stik penting.