No.
Diagnosa K eperawatan
1. Ketidakefektifan Bersihan alan Nafas
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas
Batasan Karakteristik  :
 Tidak ada batuk  keluarga tentang
 Suara nafas tambahan
 Perubahan frekuensi nafas
 Perubahan irama nafas
 Sianosis
 Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara
 Penurunan bunyi nafas
 Dispneu
 Sputum dalam jumlah yang berlebihan
 Batuk yang tidak efektif  
 Orthopneu
 Gelisah
 ata terbuka lebar  normal" tidak ada suara nafas abnormal.
!aktor "ang #erhu#ungan dengan:
 !ingkungan : perokok pasif" mengisap
aspa" merokok 
 Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas" sekresi
tertahan" banyaknya mukus" adanya jalan
nafas
 buatan" sekresi bronkus" adanya eksudat di
al#eolus" adanya benda asing di jalan nafas$
 %isiologis: &alan napas alergik" asma" penyakit paru
obstruktif kronik" hiperplasi dinding
bronchial" infeksi" disfungsi neuromuskular  8$ !akukan suction pada mayo
Rencana k eperawatan
Tujuan d an K riteria H asil Intervensi
N$%& NI%&
 'espiratory status : (entilation 'irwa" (uction
 'espiratory status : )ir*ay patency /$ Pastikan kebutuhan oral 0 tracheal suctioning
1$ )uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
 )spiration +ontrol
suctioning 2$ 3nformasikan pada klien dan
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan
suctioning
selama
,,$$ klien menunjukkan keefektifan jalan nafas
4$ inta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan$
5$ Berikan O1 dengan menggunakan nasal
dengan
untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
Kriteria Hasil &
6$ Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 endemonstrasikan batuk efektif 7$ )njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
dan suara nafas yang bersih" tidak ada kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
sianosis dan dyspneu -mampu
8$ onitor status oksigen pasien
mengeluarkan sputum"
 bernafas dengan mudah" tidak ada pursed lips.
9$ )jarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
/$ ;entikan suksion dan berikan oksigen apabila
enunjukkan jalan nafas yang paten pasien menunjukkan bradikardi" peningkatan saturasi
-klien tidak merasa tercekik" irama O1" dll$
nafas" frekuensi pernafasan dalam rentang
'irwa" )anage*en
 ampu mengidentifikasikan /$ Buka jalan nafas" guanakan teknik chin lift
dan atau ja* thrust bila perlu
mencegah faktor yang penyebab$ 1$ Posisikan pasien untuk memaksimalkan #entilasi
2$ 3dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas
 buatan
4$ Pasang mayo bila perlu
5$ !akukan fisioterapi dada jika perlu
6$ Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7$ )uskultasi suara nafas" catat adanya suara tambahan
9$ Berikan bronkodilator bila perlu
/$ Berikan pelembab udara Kassa basah <a+l !embab
//$ ) tur i nt ak e unt uk cai ra n m en
go pt ima lkan keseimbangan$
/1$ onitor respirasi dan status O1
+. Ketidakefektifan ,ola Nafas
Definisi : 3nspirasi dan atau ekspirasi yang
tidak memberi #entilasi
Batasan karakteristik &
 Perubahan kedalaman pernafasan
 Perubahan ekskursi dada
 engambil posisi tiga titik  nafas
 Penurunan #entilasi semenit
 Penurunan tekanan inspirasi0ekspirasi
 Penurunan kapasitas #ital
 Peningkatan diameter anterior=posterior  Kriteria hasil&
 Pernafasan cuping hidung
 enggunakan otot pernafasan tambahan
 Bradipneu
 Takipneu
 Dispneu
 Orthopnea
!aktor "ang #erhu#ungan &
 )nsietas
 Posisi tubuh
 Deformitas tulang
 Deformitas dinding dada
 Keletihan
 ;iper#entilasi" ;ipo#entilasi sindrom
 Perusakan0pelemahan muskulo=skeletal
 Kelelahan otot pernafasan
  <yeri
 Disfungsi <euromuskuler  1$ +atat adanya fluktuasi tekanan darah
 Obesitas
 3njuri tulang belakang
 Dyspnea
  <afas pendek  akti#itas
 Penurunan tekanan inspirasi0ekspirasi
 Penurunan pertukaran udara 0 menit
 enggunakan otot pernafasan tambahan
 Orthopnea
 Pernafasan pursed=lip
 Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
 Penurunan kapasitas #ital
N$%&
 'espiratory status : (entilation
 'espiratory status : )ir*ay patency
 (ital sign Status
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan
selama
,,,$$klien menunjukkan keefektifan
pola nafas" dengan
 endemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih" tidak ada
sianosis dan dyspneu -mampu
mengeluarkan sputum"
 bernafas dengan mudah" tidak ada pursed lips.
 enunjukkan jalan nafas yang paten
-klien tidak merasa tercekik" irama
nafas" frekuensi pernafasan dalam rentang
normal" tidak ada suara nafas abnormal.
 Tanda Tanda #ital dalam rentang normal
-tekanan darah" nadi" pernafasan.
NI% &
'irwa" )anage*ent
/$ Buka jalan nafas" guanakan teknik chin lift atau
ja* thrust bila perlu
1$ Posisikan pasien untuk memaksimalkan #entilasi
2$ 3dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
 buatan
4$ Pasang mayo bila perlu
5$ !akukan fisioterapi dada jika perlu
6$ Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7$ )uskultasi suara nafas" catat adanya suara tambahan
8$ !akukan suction pada mayo
9$ Berikan bronkodilator bila perlu
/$ Berikan pelembab udara Kassa basah <a+l !embab
//$ ) tur i nt ak e u nt uk c ai ran m en
gopt imalk an keseimbangan$
/1$ onitor respirasi dan status O1
$-"gen Therap"
/$ Bersihkan mulut" hidung dan secret trakea
1$ Pertahankan jalan nafas yang paten
2$ )tur peralatan oksigenasi
4$ onitor aliran oksigen
5$ Pertahankan posisi pasien
6$ Onser#asi adanya tanda tanda hipo#entilasi
7$ onitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
ital sign )onitoring
/$ onitor TD" nadi" suhu" dan '' 
2$ onitor (S saat pasien berbaring" duduk" atau
berdiri 4$ )uskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
5. onitor TD" nadi" ''" sebelum" selama" dan setelah
6$ onitor kualitas dari nadi
7$ onitor frekuensi dan irama pernapasan
8$ onitor suara paru
9$ onitor pola pernapasan abnormal
/$ onitor suhu" *arna" dan kelembaban kulit
//$ onitor sianosis perifer 
/1$ onitor adanya cushing triad -tekanan nadi yang
melebar" bradikardi" peningkatan sistolik.
13. 3dentifikasi penyebab dari perubahan #ital sign
/. Ketidakefektifan ,erfusi jaringan
N$% & NI% &
Definisi & Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang
dapat mengganggu kesehatan$  +irculation status ,eripheral (ensation )anage*ent 0)anaje*en sensasi
 Tissue Perfusion : cerebral perifer
Batasan karakteristik &
/$ onitor adanya daerah tertentu yang hanya
'enal Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama peka terhadap panas0dingin0tajam0tumpul
 Perubahan tekanan darah di luar batas parameter  ,,$$klien menunjukkan keefektifan perfusi 1$ onitor adanya paretese
 ;ematuria  jaringan dengan 2$ 3nstruksikan keluarga untuk mengobser#asi
 Oliguri0anuria Kriteria Hasil & kulit
 >le#asi0penurunan B?<0rasio a$ mendemonstr  jika ada lsi atau laserasi
kreatinin Gastro 3ntestinal asikan status sirkulasi yang ditandai dengan : 4$ Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Secara usus hipoaktif atau tidak ada Tekanan systole dandiastole dalam rentang 5$ Batasi gerakan pada kepala" leher dan
yang diharapkan punggung
  <ausea  Tidak ada ortostatikhipertensi 6$ onitor kemampuan B)B
 Distensi abdomen  Tidak ada tanda tanda 7 $ Kolaborasi pe mbe ri an anal ge ti k 
  <yeri abdomen atau tidak terasa lunak -tenderness. peningkatan tekanan intrakranial 8 $  oni tor adanya tr om bopl eb it is
Peripheral -tidak lebih dari /5 mm;g. 9$ Diskusikan menganai penyebab perubahan
 >dema  b$ mendemonstr  Intrakranial ,ressure 0I%, )onitoring
 Tanda ;oman positif  asikan kemampuan kognitif yang ditandai 0)onitor tekanan intrakranial
/$ Berikan informasi kepada
 Perubahan karakteristik kulit -rambut" dengan:
  berkomunikasi dengan jelas dan keluarga 1$ Set a larm
kuku" air0kelembaban. 2 $ onitor tekanan perfusi serebral
 Denyut nadi lemah atau tidak ada sesuai dengan kemampuan
 menunjukkan perhatian" konsentrasi dan 4$ +atat respon pasien terhadap stimuli
 Diskolorisasi kulit 5 $ onitor tekanan intrakranial pasien dan
orientasi
 Perubahan suhu kulit respon neurology terhadap akti#itas
 memproses informasi
 Perubahan sensasi 6$ onitor jumlah drainage cairan
 membuat keputusan dengan benar  serebrospinal
 Kebiru=biruan
c$ menunjukkan 7 $ onitor intake dan output cairan
 Perubahan tekanan darah di ekstremitas fungsi sensori motori cranial yang 8$ 'estrain pasien jika perlu
 Bruit utuh : tingkat kesadaran mambaik" tidak ada /$
9$ Kolaborasi
onitor suhupemberian
dan angkaantibiotik 
@B+
 Terlambat sembuh gerakan gerakan in#olunter  //$ Posisikan pasien pada posisi semifo*ler 
 Pulsasi arterial berkurang /1$ inimalkan stimuli dari lingkungan
 @arna kulit pucat pada ele#asi" *arna
tidak kembali pada penurunan kaki
+erebral
 )bnormalitas bicara
 Kelemahan ekstremitas atau paralis
 Perubahan status mental
 Perubahan pada respon motorik 
 Perubahan reaksi pupil
 Kesulitan untuk menelan
 Perubahan kebiasaan
 Kardiopulmonar 
 Perubahan frekuensi respirasi di luar batas
 parameter 
 Penggunaan otot pernafasan tambahan
 Balikkan kapiler A 2 detik -+apillary refill.
 )bnormal gas darah arteri
 Bronkospasme
 Dyspnea
 )ritmia
 ;idung kemerahan
 'etraksi dada
  <yeri dada
!aktor2faktor "ang #erhu#ungan &
 ;ipertensi
 Diabetes melitus
 ;ipo#olemia 0 ;iper#olemia
 )liran arteri 0 #ena terganggu 0 terputus
 ;ipo#entilasi
 Kerusakan transport oksigen melalui
al#eolar dan atau membran kapiler 
 Tidak sebanding antara #entilasi dengan aliran
darah
 Keracunan enim
 Perubahan afinitas0ikatan O1 dengan ;b
 Penurunan konsentrasi ;b dalam darah
 Kurang pengetahuan tentang proses penyakit
-mis: D" ;iperlipidemia.
 Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat
-mis: merokok$ Gaya hidup monoton" trauma"
obesitas" asupan garam" imobilitas.
 erokok 
 Gaya hidup monoton

3. 4angguan ,ertukaran gas N$%& NI% &

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi
dan atau pengeluaran
dalam membran kapiler al#eoli
Batasan karakteristik &
  p; darah arteri abnormal
 'espiratory Status : Gas eCchange 'irwa" )anage*ent
karbondioksida di
 'espiratory Status : #entilation /$ Buka jalan nafas" guanakan teknik chin lift
atau ja* thrust bila perlu
 (ital Sign Status
1$ Posisikan pasien untuk memaksimalkan #entilasi
Setelah dilakukan tindakan 2$ 3dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
kepera*atan nafas
  pernafasan abnormal -mis: kecepatan" selama,$ Gangguan pertukaran klien  buatan
irama" kedalaman. teratasi dengan 4$ Pasang mayo bila perlu
 Gangguan penglihatan
5$ !akukan fisioterapi dada jika perlu
 Penurunan +O1 Kriteria hasil&
6$ Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Takikardi  endemonstrasikan 7$ )uskultasi suara nafas" catat adanya suara tambahan
 ;iperkapnia peningkatan #entilasi dan oksigenasi 8$ !akukan suction pada mayo
yang adekuat$
 samnolen 9$ Berika bronkodilator bial perlu
 emelihara kebersihan paru paru
 3ritabilitas /$ Barikan pelembab udara
dan //$ ) tur i nt ak e u nt uk c ai ran
 ;ipoksia
 bebas dari tanda tanda distress m engopt imalkan keseimbangan$
 kebingungan
pernafasan /1$ onitor respirasi dan status O1
 nasal faring  endemonstrasikan batuk efektif
 )GD <ormal dan suara nafas yang bersih" tidak ada Respirator" )onitoring
 sianosis sianosis dan dyspneu -mampu /$ onitor rata  rata" kedalaman" irama dan usaha
 *arna kulit abnormal -pucat" kehitaman. mengeluarkan sputum" mampu bernafas respirasi
dengan mudah" tidak ada 1$ +atat pergerakan dada"amati kesimetrisan"
 ;ipoksemia penggunaan otot tambahan" retraksi otot
 pursed lips.
 sakit kepala saat bangun supracla#icular dan intercostal
 Tanda tanda #ital dalam rentang normal
!aktor faktor "ang #erhu#ungan & 2$ onitor suara nafas" seperti dengkur 
 )GD dalam batas normal
 ketidakseimbangan perfusi #entilasi 4$ onitor pola nafas : bradipena" takipenia"
 Status neurologis dalam batas normal kussmaul" hiper#entilasi" cheyne stokes" biot
  perubahan membran kapiler=al#eolar 
5$ +atat lokasi trakea
6$ onitor kelelahan otot diagfragma -gerakan
paradoksis. 7$ )uskultasi suara nafas" catat area
penurunan 0 tidak 
adanya #entilasi dan suara tambahan
8$ Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
9$ auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya

'cidBase )anage*en
/$ onitro 3( line
1$ Pertahankanjalan nafas paten
2$ onitor )GD" tingkat elektrolit
4$ onitor status hemodinamik-+(P" )P" P)P.
5$ onitor adanya tanda tanda gagal nafas
6$ onitor pola respirasi
7$ !akukan terapi oksigen
8$ onitor status
neurologi 9$ Tingkatkan
oral hygiene
 5. N"eri 'kut
Definisi :
 pengalaman emosional Sensori
tidak menyenangkan dan yang muncul akibat
kerusakan
 jaringan secara aktual atau potensial atau
menggambarkan adanya kerusakan -)sosiasi Studi
 <yeri 3nternasional.: serangan mendadak atau
pelan intensitasnya dari ringan sampai berat
yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi E 6 bulan$
Batasan karakteristik &
 Perubahan dalam selera makan dan minum
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan frekuensi pernafasan
 !aporan isyarat
 diaforesis
 Tingkah laku distraksi" -mis: jalan=jalan"
menemui orang lain dan0atau akti#itas"
akti#itas berulang= ulang.
 engekspresikan perilaku -mis: gelisah" merengek"
menangis.
 asker *ajah -mis: mata kurang
bercahaya" tampak kacau" gerakan mata
berpencar"atau tetap
 pada satu fokus meringis.
 Sikap melindungi area nyeri
 %okus menyempit -mis: ggn
nyeri" hambatan proses berfikir" penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan.
 3ndikasi nyeri dapat diamati
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 elaporkan nyeri secara #erbal
 Gangguan tidur 
!aktor "ang #erhu#ungan&
N$% & NI% &
 Pain !e#el" ,ain )anage*ent
yang
 Pain control /$ !akukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi" karakteristik" durasi"
 +omfort le#el
frekuensi" kualitas dan faktor presipitasi
1$ Obser#asi reaksi non#erbal dari ketidaknyamanan
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan
2$ Gunakan teknik komunikasi terapeutik
selama$$$$$ nyeri pada klien berkurang atau hilang
dengan untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4$ Kaji kultur yang mempengaruhi respon
Kriteria Hasil & nyeri 5$ >#aluasi pengalaman nyeri masa
 ampu mengontrol nyeri -tahu lampau
 penyebab nyeri" mampu menggunakan 6$ >#aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
nyeri" mencari bantuan. 7$ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
 elaporkan bah*a nyeri berkurang menemukan dukungan
dengan menggunakan manajemen nyeri 8$ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan" pencahayaan dan
 ampu mengenali nyeri
kebisingan
-skala"
9$ Kurangi faktor presipitasi nyeri
intensitas" frekuensi dan tanda nyeri.
/$ Pilih dan lakukan penanganan nyeri -farmakologi" non
 enyatakan rasa nyaman setelah nyeri farmakologi dan inter personal.
 berkurang //$ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan inter#ensi
 Tanda #ital dalam rentang normal /1$ )jarkan tentang teknik non farmakologi
/2$ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
/4$ >#aluasi keefektifan kontrol nyeri
/5$ Tingkatkan istirahat
/6$ Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
/7$ onitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
persepsi
'nalgesic 'd*inistration
/$ Tentukan lokasi" karakteristik" kualitas" dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
1$ +ek instruksi dokter tentang jenis obat" dosis" dan
frekuensi
2$ +ek ri*ayat alergi
4$ Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
5$ Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
  )gen c idera - biologi" k imia" f isik" p sikologis.
6. Resiko infeksi
Definisi : mengalami peningkatan resiko
terserang organisme patogenetik 
!aktor2faktor resiko &
 Penyakit kronis -diabetes melitus" obesitas.
 Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari
 pemajanan patogen
 Pertahanan tubuh primer yang tidak
adekuat
-gangguan" peritalsis" kerusakan integritas kulit"
 perubahan sekseri p;" penurunan kerja siliaris"
 pecah ketuban dini" pecah ketuban lama"
merokok" stasis cairan tubuh" trauma jaringan.
 Ketidakadekuatan pertahanan sekunder -penurunan
hemoglobin" imunosepresi" supresi
respon inflamasi.
 (aksinasi tidak adekuat
 Pemajanan terhadap patogen
lingkungan meningkat -*abah.
 Prosedur 3nfasif  /1$ Berikan terapi antibiotik bila perlu
 alnutrisi
nyeri
6$ Tentukan analgesik pilihan" rute pemberian" dan
dosis optimal
7$ Pilih rute pemberian secara 3(" 3 untuk
pengobatan nyeri secara teratur 
8$ onitor #ital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
9$ Berikan analgesik tepat *aktu terutama saat nyeri hebat
/$ >#aluasi efekti#itas analgesik" tanda dan gejala
-efek samping.
N$% & NI% &
 3mmune Status Infection %ontrol 0Kontrol infeksi
 Kno*ledge : 3nfection control /$ Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
1$ Pertahankan teknik isolasi
 'isk control
2$ Batasi pengunjung bila perlu
Setelah dilakukan tindakan
4$ 3nstruksikan pada pengunjung untuk mencuci
kepera*atan selama$$$$$ masalah
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
resiko infeksi teratasi dengan Kriteria Hasil &
meninggalkan
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 pasien
 endeskripsikan proses penularan 5$ Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 penyakit" factor yang mempengaruhi 6$ +uci tangan setiap sebelum dan sesudah
 penularan serta penatalaksanaannya" tindakan kpera*tan
 enunjukkan kemampuan 7$ Gunakan baju" sarung tangan sebagai alat pelindung
untuk mencegah timbulnya infeksi 8$ Pertahankan lingkungan aseptik selama
 &umlah leukosit dalam batas normal pemasangan alat
9$ Ganti letak 3( perifer dan line central dan
 enunjukkan perilaku hidup sehat
dressing sesuai dengan petunjuk umum
/$ Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
//$ Tingktkan intake nutrisi
Infection ,rotection 0proteksi terhadap infeksi
/$ onitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
1$ onitor hitung granulosit" @B+
2$ onitor kerentanan terhadap
infeksi 4$ Batasi pengunjung
5$ Saring pengunjung terhadap penyakit menular 
6$ Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
7$ Pertahankan teknik isolasi k0p
8$ Berikan pera*atan kuliat pada area epidema
 9$ 3nspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan" panas" drainase
/$ 3speksi kondisi luka 0 insisi bedah
//$ Dorong masukkan nutrisi yang cukup
/1$ Dorong masukan cairan
/2$ Dorong istirahat
/4$ 3nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
/5$ )jarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
/6$ )jarkan cara menghindari infeksi
/7$ !aporkan kecurigaan infeksi
/8$ !aporkan kultur positif 

7. Intoleransi aktivitas N$% & NI% &

Definisi & ketidakcukupan energi secara fisiologis atau  Self +are : )D! 'ctivit" Therap"
 psikologis pada seseorang untuk bertahan aau
menyelesaikan akti#itas sehri=hari yang harus  Toleransi akti#itas /$ Kolaborasikan dengan Tenaga 'ehabilitasi
edik dalammerencanakan progran terapi yang tepat$
atau ingin dilakukan  Konser#asi energi
1$ Bantu klien untuk mengidentifikasi akti#itas
Batasan karakteristik& Setelah dilakukan tindakan kepera*atan yang mampu dilakukan
 'espon tekanan darah abnormal terhadap akti#itas selama 2$ Bantu untuk memilih akti#itas konsisten
 'espon frekuensi jantung abnormal ,$ klien bertoleransi terhadap akti#itas dengan yangsesuai dengan kemampuan fisik" psikologi dan
terhadap akti#itas Kriteria Hasil & social
 Perubahan >KG yang mencerminkan aritmia  Berpartisipasi dalam akti#itas fisik tanpa 4 $ Bantu unt uk men gi den ti fi kas i dan
mendapa tkan sumber yang diperlukan untuk akti#itas
0 disertai peningkatan tekanan darah" nadi yang diinginkan
iskemia dan ''  5 $ Bantu unt uk mendpat kan alat bant uan
 Ketidaknyamanan setelah berakti#itas  ampu melakukan akti#itas sehari akti #i tas seperti kursi roda" krek 
 enyatakan merasa letih hari 6$ Bantu untu mengidentifikasi akti#itas yang
-)D!Fs. secara mandiri disukai 7$ Bantu klien untuk membuat jad*al
 enyatakan merasa lemah latihan di*aktu
 Keseimbangan akti#itas dan istirahat
!aktor "ang #erhu#ungan & luang
 Tirah Baring atau imobilisasi  ampu berpindah dengan atau tanpa
8 $ Bantu pasie n0 keluarga unt uk
 bantuan alat
 Kelemahan umum mengi den ti fi kasi kekurangan dalam berakti#itas
 Ketidakseimbangan antara suplei dan  !e#el kelemahan 9$ Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
kebutuhan oksigen  >nergy psikomotor   berakti#itas
 3mmobilisasi  Status kardiopulmonary adekuat /$ Bantu pasien untuk mengembangkan moti#asi
 diri dan penguatan
 Gaya hidup yang dipertahankan -monoton. Sirkulasi status baik 
 Status respirasi : pertukaran gas //$ onitor respon fisik" emoi" social dan spiritual
dan #entilasi adekuat
8nerg" )anage*ent
/$ Obser#asi adanya pembatasan klien
dalam melakukan akti#itas
1$ Dorong anal untuk mengungkapkan perasa
an terhadap keterbatasan
2$ Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 4$ onitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
5 $ onitor pasien akan adanya kelelahan fisik
dan emosi secara berlebihan
6$ onitor respon kardi#askuler terhadap akti#itas
7 $  oni tor pol a t id ur dan l am an ya t idur 0i st
irahat
9. Ha*#atan )o#ilitas !isik  N$% &
 pasien
Definisi & keterbatasan pergerakan fisik tubuh atau satu  &oin mo#ement : )cti#e
atau lebih ekstrimitas secara mandiri dan terarah NI% &
 obility le#el
Batasan karakteristik& 8-ercise therap" & a*#ulation
 Self care: )D!s
 Pengurangan reaksi *aktu /$ onitoring #ital sign sebelm0sesudah latihan dan
 Transfer performance lihat respon pasien saat latihan
 Keterbatasan kemampuan untuk gerak kasar 
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama$$$$ 1$ Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
 Kesulitan berpidah masalah hambatan mobilitas fisik teratasi dengan ambulasi sesuai dengan kebutuhan
 Keterbatasan kemampuan untuk gerak biasa Kriteria Hasil& 2$ Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
 Keterbatasan tentang gerak   Klien meningkat dalam aktifitas fisik  berjalan dan cegah terhadap cedera
 4$ )jarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
 Keterbatasan rentang gerak  engerti dari tujuan peningkatan
tentang teknik ambulasi
 Dyspenea mobilitas
5$ Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Berpindah=adanya tremor   emperbalisasikan perasaan dalam
6$ !atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan )D!s secara
 Perubahan langkah meningkatkan kekuatan dan kemampuan mandiri sesuai kemampuan
 berpindah 7$ Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
 Postur yang tidak stabil
 emperagakan penggunaan alat  penuhi kebutuhan )D!s ps$
 ;ambatan berpindah
bantu untuk mobilisasi -*alker. 8$ Berikan alat Bantu jika klien memerlukan$
 Pergerakan yang lambat
9$ )jarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
 Tidak terkoordinasinya gerakan
 bantuan jika diperlukan
!aktor2faktor "ang #erhu#ungan&
 3ntoleransi aktifitas
 metabolisme sel
 Kekakuan pada sendi
 Kecemasan
 Kurang dukungan ingkungan -mis: fisik 0 sosial .
 Presentase bantuan layanan pada lansia
 ;amabatan kognitif 
 Kardio#askular 
 Kontraktur 
 Penurunan integritas tulang
 Kepercayaan kebudayaan
 alnutrisi
 Penurunan kondisi
 edikasi
 Penurunan kesabaran
  ;ambatan muskuloskeletal
 Depresi
 ;ambatan neuromuskular 
 Penurunan kontrol otot
  <yeri
 Penurunan kekuatan otot
 Pergerakan
 aktifitas fisik 
 3nisiatif berpindah
 Ketidaknyamanan
 Gaya hidup
 Gangguan sensorik 

:. Defisit perawatan diri N$% & NI% &

Definisi : Gangguan kemampuan untuk  Self care : )cti#ity of Daily !i#ing -)D!s. Self %are assistane & 'D;s
melakukan /$  oni to r k eme mpu an kl ien u nt uk p er a*
)D! pada diri Setelah dilakukan tindakan at an di ri yang mandiri$
Batasan karakteristik : kepera*atan selama $$$$$ masalah defisit 1 $ onitor kebutuhan klien untuk alat=alat bantu
 ketidakmampuan untuk mandi" pera*atan diri teratasi dengan untuk kebersihan diri" berpakaian" berhias"
 ketidakmampuan untuk berpakaian" Kriteria Hasil & toileting dan makan$
2$ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
 ketidakmampuan untuk makan" a$ Kli en t erbeb as dari b au ba dan
 b$ enyatakan kenyamanan terhadap utuh untuk melakukan self=care$
 ketidakmampuan untuk toileting 4$ Dorong klien untuk melakukan akti#itas
kemampuan untuk melakukan )D!s
%aktor yang berhubungan : sehari=hari yang normal sesuai kemampuan yang
c$ Dapat melakukan )D!S dengan
 Kelemahan fisik  dimiliki$
bantuan 5$ Dorong untuk melakukan secara mandiri" tapi beri
 kerusakan kognitif atau perceptual"
 bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya$
 kerusakan neuromuskular0 otot=otot saraf 
6$ )jarkan klien0 keluarga untuk
mendorong kemandirian" untuk memberikan
bantuan hanya jika
 pasien tidak mampu untuk melakukannya$
7$ Berikan akti#itas rutin sehari= hari
sesuai kemampuan$
8$ Pertimbangkan usia klien jika
mendorong
 pelaksanaan akti#itas sehari=hari

1<. Kerusakan integritas kulit N$% & NI% &

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
 Tissue 3ntegrity : Skin and ,ressure )anage*ent
Batasan karakteristik :
ucous /$ )njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
 Gangguan pada bagian tubuh longgar 
 Kerusakan lapisa kulit -dermis. embranes
1$ ;indari kerutan padaa tempat tidur 
 Gangguan permukaan kulit -epidermis. Setelah dilakukan tindakan 2$ &aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
kepera*atan selama $$$$$ masalah
kerusakan integritas kulit
 %aktor yang berhubungan : teratasi dengan 4$ obilisasi pasien -ubah posisi pasien. setiap dua
>ksternal : Kriteria Hasil & jam sekali
 ;ipertermia atau hipotermia a$ 3ntegritas kulit yang baik bisa 5$ onitor kulit akan adanya kemerahan
 Substansi kimia dipertahankan
6$ Oleskan lotion atau minyak0baby oil pada derah
yang tertekan
 Kelembaban udara -sensasi" elastisitas" temperatur" 7$ onitor akti#itas dan mobilisasi
 %aktor mekanik -misalnya : alat yang hidrasi" pasien 8$ onitor status nutrisi
dapat menimbulkan luka" tekanan" restraint.  pigmentasi. pasien
 3mmobilitas fisik   b$ Tidak ada luka0lesi pada kulit 9$ pasien dengan sabun dan air hangat
 'adiasi c$ Perfusi jaringan baik 
 ?sia yang ekstrim d$ enunjukkan pemahaman dalam
 Kelembaban kulit proses
 perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
 Obat=obatan sedera berulang
3nternal : e$ ampu melindungi kulit dan
 Perubahan status metabolik  mempertahankan kelembaban kulit
 Tulang menonjol dan
 Defisit imunologi  pera*atan alam
 %aktor yang berhubungan dengan perkembangan
 Perubahan sensasi
 Perubahan status nutrisi -obesitas" kekurusan.
 Perubahan status cairan
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan sirkulasi
 Perubahan turgor -elastisitas kulit.

11. Res ik o % id era N$% : NI% &

Definsi &  berisiko mengalami cidera sebagai
akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan
sumber adaftif dan sumber defensif indi#idu$
!aktor resiko &
>ksternal
 ode transpor atau cara perpindahan
 anusia atau penyedia pelayanan
kesehatan
-contoh : agen nosokomial.
 Pola kepega*aian : kognitif" afektif"
dan faktor psikomotor  untuk mencegah injury
 %isik -contoh : rancangan struktur dan arahan
masyarakat" bangunan dan atau perlengkapan.
  <utrisi -contoh : #itamin dan tipe makanan.
 Biologikal - contoh : tingkat imunisasi dalam
 'isk Kontrol 8nviron*ental )anage*ent safet" 0)anaje*en
Setelah dilakukan tindakan ;ingkungan
kepera*atan selama $$$$ masalah /$ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
resiko injury teratasi dengan Kriteria Hasil & 1$ 3dentifikasi kebutuhan keamanan pasien" sesuai
 Klien terbebas dari cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
 Klien mampu menjelaskan dan ri*ayat penyakit terdahulu pasien
cara0metode untukmencegah injury0cedera 2$ enghindarkan lingkungan yang berbahaya
 Klien mampu menjelaskan factor resiko -misalnya memindahkan perabotan.
dari lingkungan0perilaku personal 4 $  em as an g si de rai l temp at ti dur  
 ampu memodifikasi gaya hidup 5$ enyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
 enggunakan fasilitas kesehatan yang 6$ enempatkan saklar lampu ditempat yang
mudah
ada
dijangkau pasien$
 ampu mengenali perubahan 7$ embatasi pengunjung
status 8 $  em berik an penera ng an ya ng cukup
 masyarakat" mikroorganisme. kesehatan /$ engontrol l ingkungan d ari k ebisingan
 Kimia -polutan" racun" obat" agen //$ emindahkan barang=barang yang dapat
farmasi" alkohol" kafein nikotin" bahan penga*et" membahayakan
kosmetik" celupan -at *arna kain.. /1$ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
3nternal  pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
 Psikolgik -orientasi afektif.  penyebab penyakit$
 al nutrisi
 Bentuk darah abnormal" contoh :
leukositosis0leukopenia" perubahan
faktor 
 pembekuan" trombositopeni" sickle cell"
thalassemia" penurunan ;b" 3mun=autoimum
tidak 
 berfungsi$
 Biokimia" fungsi regulasi -contoh :
tidak 
 berfungsinya sensoris.
 Disfugsi gabungan
 Disfungsi efektor 
 ;ipoksia jaringan
 Perkembangan usia -fisiologik" psikososial.
 %isik -contoh : kerusakan kulit0tidak
utuh"
 berhubungan dengan mobilitas.

1+. Ketidaksei*#angan nutrisi kurang dari

N$%& NI% &
ke#utuhan tu#uh
Definisi : 3ntake nutrisi tidak cukup untuk keperluan   <utritional status: )deHuacy of nutrient Nutrition )anage*en
metabolisme tubuh$   <utritional Status : food and %luid 3ntake /$ Kaji adanya alergi makanan
Batasan karakteristik :   <utritional Status : nutrient intake 1$ Kolaborasi dengan ahli gii untuk menentukan
  badan 1  atau lebih di ba*ah ideal jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien$
 @eight +ontrol
 Dilaporkan adanya intake makanan yang 2$ )njurkan pasien untuk meningkatkan intake %e
4$ )njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
kurang dari 'D) -'ecomended Daily )llo*ance. Setelah dilakukan tindakan #itamin +
 embran mukosa dan konjungti#a pucat kepera*atan selama,$masalah nutrisi kurang
5$ Berikan substansi gula
 Kelemahan otot yang digunakan dari kebutuhan tubuh teratasi
6$ Iakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk menelan0mengunyah Kriteria hasil &
untuk mencegah konstipasi
 !uka" inflamasi pada rongga mulut a$ )danya peningkatan BB sesuai dengan 7$ Berikan makanan yang terpilih - sudah
 udah merasa kenyang" sesaat setelah mengunyah tujuan dikonsultasikan dengan ahli gii.
makanan  b$ BB3 sesuai dengan tinggi badan 8$ )jarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
 Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan c$ ampu mengidentifikasi kebutuhan harian$
nutrisi d$ Tidak ada tanda= tanda malnutrisi 9$ onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
e$ enunjukkan penigkatan fungsi pengecapan /$ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Perasaan ketidakmampuan untuk dari menelan //$ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
mengunyah makanan f$ Tidak terjadi penurunan BB yang berarti yang dibutuhkan
 iskonsepsi
 Kehilangan BB dengan makanan cukup
 Keengganan untuk makan Nutrition )onitoring&
 Kram pada abdomen /$ BB pasien dalam batas normal
 Tonus otot jelek  1$ onitor adanya penurunan berat badan
  <yeri abdominal dengan atau tanpa patologi 2$ onitor tipe dan jumlah akti#itas yang biasa dilakukan
 Kurang berminat terhadap makanan 4$ onitor interaksi anak atau orangtua selama makan
5$ onitor lingkungan selama makan
 Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
6$ &ad*alkan pengobatan dan tindakan tidak selama
 Diare dan atau steatorrhea jam
 Kehilangan rambut yang cukup banyak -rontok. makan
 Suara usus hiperaktif  7$ onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Kurangnya informasi" misinformasi 8$ onitor turgor kulit
%aktor yang berhubungan : 9$ onitor kekeringan" rambut kusam" dan mudah patah
 %aktor biologis /$ onitor mual dan muntah
 %aktor ekonomi //$ onitor kadar albumin" total protein" ;b" dan kadar ;t
 Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien /1$ onitor makanan kesukaan
 Ketidakmampuan untuk mencerna makanan /2$ onitor pertumbuhan dan perkembangan
 Ketidakmampuan untuk menelan makanan /4$ onitor pucat" kemerahan" dan kekeringan jaringan
konjungti#a
 %aktor psikologis
/5$ onitor kalori dan intake nuntrisi
/6$ +atat adanya edema" hiperemik" hipertonik papila lidah
dan ca#itas oral$
/7$ +atat jika lidah ber*arna magenta" scarlet

Resiko 'spirasi N$% & NI%&

Definisi : 'esiko masuknya sekret
 'espiratory Status : (entilation 'spiration precaution
sekret gastrointestinal " oropharingeal" benda=benda
padat" atau cairan kedalam  )spiration control /$ onitor tingkat kesadaran" reflek batuk dan
kemampuan menelan
tracheobronkhial  S*allo*ing Status
1$ onitor status paru
%aktor=faktor 'esiko : Setelah dilakukan tindakan kepera*atan
2$ Pelihara jalan nafas
  peningkatan tekanan dalam lambung selama 4 $ !akukan suction j ika
 selang makanan ,,$$resiko aspirasi tidak teratasi dengan diperlukan 5 $ + ek n as og as trik
 situasi yang menghambat Kriteria Hasil & sebe lum ma kan
 ele#asi tubuh bagian atas a$ Klien dapat bernafas dengan 6$ ;indari makan kalau residu masih
mudah" tidak irama" frekuensi pernafasan banyak 7$
  penurunan tingkat kesadaran
normal Potong makanan kecil kecil
 adanya tracheostomy atau selang endotracheal  b$ Pasien mampu menelan" mengunyah 8 $ ; al uskan obat s eb el umpe mbe ri an
 keperluan pengobatan tanpa terjadi aspirasi" dan 9$ <aikkan kepala 2=45 derajat setelah makan
 adanya ka*at pada rahang mampumelakukan oral hygiene
c$ &alan nafas paten" mudah bernafas"
  peningkatan residu lambung
tidak merasa tercekik dan tidak ada suara
 menurunnya fungsi sfingter esofagus nafas abnorma
 gangguan menelan
  <GT
 Operasi0trauma *ajah" mulut" leher 
 Batuk dan gag reflek 
 Penurunan motilitas gastrointestinal
 !ambatnya pengosongan lambung

Kele#ihan olu*e %airan Dala*

N$% & NI% &
Tu#uh Definisi : 'etensi cairan isotomik
meningkat Batasan karakteristik :  >lectrolit and acid base balance !luid *anage*ent
 Berat badan meningkat pada *aktu  %luid balance /$ Timbang popok0pembalut jika diperlukan
yang  ;ydration 1$ Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat 2$ Pasang urin kateter jika diperlukan
singkat Setelah dilakukan tindakan kepera*atan
4$ onitor hasil l)b yang sesuai dengan retensi
 )supan berlebihan dibanding output selama
cairan
 Tekanan darah berubah" tekanan arteri ,,$$ masalah kelebihan #olume cairan dalam
-B?< " ;mt " osmolalitas urin .
tubuh teratasi
 pulmonalis berubah" peningkatan +(P 5$ onitor status hemodinamik termasuk +(P"
Kriteria Hasil&
 Distensi #ena jugularis )P" P)P" dan P+@P
a$ Terbebas dari edema" efusi" anaskara
 Perubahan pada pola nafas"  b$ Bunyi nafas bersih" tidak
6$ onitor #ital sign
dyspnoe0sesak nafas" orthopnoe" suara nafas abnormal ada dyspneu0ortopneu 7$ onitor indikasi retensi 0 kelebihan cairan
-'ales atau crakles." kongestikemacetan paru" c$ Terbebas dari distensi # ena jugularis" -cracles"
pleural effusion reflek hepatojugular -J. +(P " edema" distensi #ena leher" asites.
 ;b dan hematokrit menurun" d$ emelihara tekanan #ena 8$ Kaji lokasi dan luas edema
perubahan sentral" tekanan kapiler paru" output jantung 9 $ onitor masukan makanan 0 cairan dan hitung
elektrolit" khususnya perubahan berat jenis dan #ital sign dalam batas normal intake kalori harian
e$ Terbebas dari kelelahan" kecemasan atau
 Suara jantung S333 / $ onitor status nutrisi
kebingungan
 'eflek hepatojugular positif  //$ Berikan diuretik sesuai interuksi
f$ enjelaskanindikator kelebihan cairan /1$ Batasi masukan cairan pada keadaan
 Oliguria" aotemia
hiponatrermi dilusi dengan serum <a E /2 m>H0l
 Perubahan status mental" /2$ Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
kegelisahan" kecemasan muncul memburuk 
%aktor=faktor yang berhubungan :
 Penurunan fungsi ginjal !luid )onitoring
 ekanisme pengaturan melemah /$ Tentukan ri*ayat jumlah dan tipe intake cairan
 )supan cairan berlebihan dan eliminaSi
1$ Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
 )supan natrium berlebihan ketidak seimbangan cairan -;ipertermia" terapi
diuretik" kelainan renal" gagal jantung"
diaporesis" disfungsi hati" dll .
2$ onitor berat badan
4 $  oni tor seru m dan el ek trol it ur ine
5$ onitor serum dan osmilalitas urine
6$ onitor BP" ;'" dan ''  
7$ onitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan
irama jantung
8$ onitor parameter hemodinamik infasif 
 9$ +atat secara akutar intake dan output
/$ onitor adanya distensi leher" rinchi" eodem
perifer dan penambahan BB
//$ onitor tanda dan gejala dari odema
/1$ Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

Kekurangan olu*e %airan Dala*

N$%& NI% &
Tu#uh Definisi : Penurunan cairan intra#askuler"
interstisial" dan0atau intrasellular$ 3ni mengarah  %luid balance !luid *anage*ent
ke dehidrasi" kehilangan cairan dengan  ;ydration /$ Timbang popok0pembalut jika diperlukan
pengeluaran sodium Batasan Karakteristik :   <utritional Status : %ood and %luid 1$ Pertahankan catatan intake dan output yang
 Kelemahan 3ntake akurat 2 $  oni to r s tatu s h idras i -
kel embaban membran
 ;aus Setelah dilakukan tindakan kepera*atan
mukosa" nadi adekuat" tekanan darah ortostatik ." jika
 Penurunan turgor kulit0lidah selama diperlukan
 embran mukosa0kulit kering ,,$$ masalah kekurangan #olume cairan dalam
4$ onitor #ital sign
tubuh teratasi dengan
 Peningkatan denyut nadi" penurunan 5 $ onitor masukan makanan 0 cairan dan hitung
Kriteria Hasil & intake kalori harian
tekanan darah" penurunan #olume0tekanan nadi
a$ empertahankan urine output 6 $ K ola bo ra si kan pe mberi an c ai ran
 Pengisian #ena menurun sesuai dengan usia dan BB" B& urine 3( 7$ onitor status nutrisi
 Perubahan status mental normal" ;T normal 8 $ B er ikan cai ran 3( pa da suhu
 Konsentrasi urine meningkat  b$ Tekanan darah" nadi" suhu tubuh ruan ga n 9$ Dorong masukan oral
 Temperatur tubuh meningkat dalam /$ Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 ;ematokrit meninggi  batas normal //$ Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Kehilangan berat badan seketika -kecuali pada c$ Tidak ada tanda tanda /1$ Ta*arkan snack - jus buah" buah segar .
third spacing. dehidrasi" /2$ Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
%aktor=faktor yang berhubungan: >lastisitas turgor kulit baik" membran mukosa muncul meburuk 
lembab" tidak ada rasa haus yang berlebihan / 4$ ) tur kem un gk ina n tranfu si
 Kehilangan #olume cairan secara aktif 
 Kegagalan mekanisme pengaturan / 5$ P ersia pan unt uk tr an fu si

H"povole*ia )anage*ent
/$ onitor status cairan termasuk intake dan
ourput cairan
1$ Pelihara 3( line
2 $  oni tor t ingkat ;b dan hemat ok ri t
4$ onitor tanda #ital
5$ onitor responpasien terhadap penambahan
cairan
6$ onitor berat badan
7$ Dorong pasien untuk menambah intake oral
8 $ Pemberi an c air an 3 # m on it or adan ya
t an da dan
gejala kelebihan#olume cairan
9 $ onitor adanya tanda gagal ginjal
Hiperter*ia N$% : NI% &
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang
 Thermoregulation !ever treat*ent
normal Batasan Karakteristik:
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan /$  oni tor suhu seserin g mu ng ki n
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
selama
 serangan atau kon#ulsi -kejang. ,,$$ masalam hipertermi teratasi dengan 1$ onitor 3@!
 kulit kemerahan Kriteria Hasil & 2$ onitor *arna dan suhu kulit
  pertambahan ''  a$ S uhu tubuh dal am renta ng no rm al 4 $ onitor tekanan darah" nadi dan ''  
 takikardi  b$ <adi dan '' dalam rentang normal 5$ onitor penurunan tingkat kesadaran
 saat disentuh tangan terasa hangat c$ Tidak a da p erubahan * arna k ulit 6$ onitor @B+" ;b" dan ;ct
%aktor faktor yang berhubungan : d an
tidak ada pusing" merasa nyaman 7$ demam
onitor intake dan output
  penyakit0 trauma
8$ Berikan anti piretik  
  peningkatan metabolisme /$ Selimuti pasien
 akti#itas yang berlebih //$ !akukan tapid sponge
  pengaruh medikasi0anastesi / 1$ Berik an cai ra n i nt ra# ena
 ketidakmampuan0penurunan kemampuan /2$ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
untuk berkeringat /4$ Tingkatkan sirkulasi udara
/5$ Berikan pengobatan untuk mencegah
 terpapar dilingkungan panas
terjadinya menggigil
 dehidrasi
  pakaian yang tidak tepat Te*perature regulation
/$  oni to r s uh u mi ni mal t ia p 1 j am
1$ 'encanakan monitoring suhu secara
kontinyu 2$ onitor TD" nadi" dan ''  
4$ onitor *arna dan suhu kulit
5$ onitor tanda=tanda hipertermi dan
hipotermi 6$ Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
7$ Selimuti pasien untuk mencegah hilangn
ya kehangatan tubuh
8 $ ) jarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
9$ Diskusikan tentang pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
/$ Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
//$ )jarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
/1$ Berikan anti piretik jika perlu
 ital sign )onitoring
/$ onitor TD" nadi" suhu" dan ''  
1$ +atat adanya fluktuasi tekanan darah
2 $ onitor (S saat pasien berbaring" duduk" atau
 berdiri
4$ )uskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan 5$ onitor TD" nadi" ''" sebelum"
selama" dan
setelah akti#itas
6$ onitor kualitas dari nadi
7$ onitor frekuensi dan irama
pernapasan 8$ onitor suara paru
9 $  oni to r p ol a pe rnapas an ab no rmal
/$ onitor suhu" *arna" dan kelembaban kulit
//$ onitor sianosis perifer 
/1$ onitor adanya cushing triad -tekanan nadi
yang melebar" bradikardi" peningkatan sistolik.
/2$ dentifikasi penyebab dari perubahan #ital sign

Hipoter*i N$% & NI% &

 Thermoregulation Te*perature regulation
 Thermoregulation : /$  oni tor suhu mi ni ma l t iap 1 j am
neonate
Kriteria Hasil & 1$ 'encanakan monitoring suhu secara kontinyu
a$ S uhu tubuh dal am renta ng no rm al 2$ onitor TD" nadi" dan ''  
 b$ <adi dan '' dalam rentang normal 4$ onitor *arna dan suhu kulit
5$ onitor tanda=tanda hipertermi dan hipotermi
6$ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7$ Selimuti pasien untuk mencegah hilangn
ya
kehangatan tubuh
8 $ ) jarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
9$ Diskusikan tentang pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
/$ Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
//$ )jarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
/1$ Berikan anti piretik jika perlu

ital sign )onitoring

/$ onitor TD" nadi" suhu" dan ''  
1$ +atat adanya fluktuasi tekanan darah
 2 $ onitor (S saat pasien berbaring" duduk" atau
 berdiri
4$ )uskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan 5$ onitor TD" nadi" ''" sebelum"
selama" dan
setelah akti#itas
6$ onitor kualitas dari nadi
7$ onitor frekuensi dan irama
pernapasan 8$ onitor suara paru
9 $  oni to r p ol a pe rnapas an ab no rmal
/$ onitor suhu" *arna" dan kelembaban kulit
//$ onitor sianosis perifer 
/1$ onitor adanya cushing triad -tekanan nadi
yang melebar" bradikardi" peningkatan sistolik.
/2$ 3dentifikasi penyebab dari perubahan #ital sign

'nsietas N$% & NI% &

Definisi : Perasaan tidak nyaman atau
 )nCiety control 'n-iet" Reduction 0penurunan kece*asan
kekha*atiran yang samar disertai respon autonom
-sumber seringkali tidak spesifik atau tidak  )nCiety !e#el /$ Gunakan pendekatan yang menenangkan
diketahui oleh indi#idu.$ Perasaan takut yang  +oping 1 $ < ya takan dengan jelas harapan terhadap pelaku
desebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya$ Kriteria Hasil &  pasien
;al ini merupakan isyarat ke*aspadaan yang  Klien mampu mengidentifikasi 2$ &elaskan semua prosedur dan apa yang
memperingatkan indi#idu akan adanya bahaya dirasakan selama prosedur 
dan memberi kemampuan indi#idu untuk dan mengungkapkan gejala cemas 4$ Temani pasien untuk memberikan
bertindak menghadapi ancaman$ Batasan  engidentifikasi" mengungkapkan keamanan dan mengurangi takut
Karakteristik: dan 5 $ Berik an i nf or masi fakt ual mengenai
 Perilaku: menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas di agn osi s" tindakan prognosis
 Penurunan produkti#itas  (ital sign dalam batas normal 6$ Dorong keluarga untuk menemani
anak 7$ !
 Gerakan yang irele#en  Postur tubuh" ekspresi *ajah"
akukan back 0 neck rub
 Gelisah bahasa tubuh dan tingkat akti#itas 8 $ Dengar ka n denga n p en uh
menunjukkan
 elihat sepintas per hat ian 9 $ 3dentifikasi tingkat
 berkurangnya kecemasan kecemasan
 3nsomnia
/$ Bantu pasien mengenal situasi yang
 Kontak mata yang buruk  menimbulkan kecemasan
 )ffektif  //$ Dorong pasien untuk mengungkapkan
 %isiologis perasaan" ketakutan" persepsi
 Simpatik  /1$ 3nstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
13. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
 Parasimpatik 
 Kognitif 
%aktor yang berhubungan:
 Perubahan dalam -status ekonomi"
lingkungan" kesehatan" pola interaksi" fungsi
peran" status
  peran.
 Pemajanan toksin
 Terkait keluarga
 ;erediter 
 3nfeksi 0 kontaminan interpersonal
 Penularan penyakit interpersonal
 Kirisis situasional" krisis maturasi
 Stress" ancaman kematian
 Penyalahgunaan at
 )ncaman pada-status ekonomi"
lingkungan" kesehatan" pola interaksi" fungsi
peran" status
 peran" konsep diri.
 Konflik tidak disadari mengenai tujuan
penting hidup
 Konflik tidak disadari mengenai nilai
yang esensial0penting
 Kebutuhan yang tidak dipenuhi

'esiko tinggi terhadap penurunan curah jantung N$% & NI% &
b0d • +ardiac Pump effecti#eness %ardiac %are
 peningkatan afterload" #asokonstriksi" • +irculation Status /$ >#al uasi ad an ya nyeri da da -
hipertrofi0rigiditas #entrikuler" iskemia miokard in ten si tas"lo ka si " durasi.
• (ital Sign Status
1 $ + at at a danya di srit mi a j ant un g
2$ +atat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac
 putput
4 $ onitor status kardio#askuler 
5$ onitor status pernafasan yang menandakan gagal
 jantung
6 $ onitor abdomen sebagai indicator penurunan
 perfusi
7$ onitor balance cairan
8$ onitor adanya perubahan tekanan darah
9$ onitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
/$ )tur periode latihan dan istirahat
untuk  menghindari kelelahan
//$ onitor toleransi akti#itas pasien
/1$ onitor adanya dyspneu" fatigue" tekipneu
dan ortopneu
/2$ )njurkan untuk menurunkan stress
!luid )anage*ent
/$ Timbang popok0pembalut jika diperlukan
1$ Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat 2$ Pasang urin kateter jika
diperlukan
4 $  oni tor sta tus hid rasi - k el emba ban
me mbr an mukosa" nadi adekuat" tekanan darah
ortostatik ." jika diperlukan
5$ onitor hasil l)b yang sesuai dengan retensi
cairan
-B?< " ;mt " osmolalitas urin .
6$ onitor status hemodinamik termasuk +(P"
)P" P)P" dan P+@P
7$ onitor #ital sign sesuai indikasi penyakit
8$ onitor indikasi retensi 0 kelebihan cairan
-cracles"
+(P " edema" distensi #ena leher" asites.
9$ onitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
/ $ K aj i l okasi d an luas edema
//$ onitor masukan makanan 0 cairan dan hitung
intake kalori harian
/1$ Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
terapi cairan sesuai program
/ 2$ onitor status nutrisi
/4$ Berikan cairan
/5$ Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
/6$ Berikan cairan 3( pada suhu ruangan
/7$ Dorong masukan oral
/8$ Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
/9$ Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan 1$ Ta*arkan snack - jus buah" buah
segar .
1/$ Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum <a E /2 m>H0l
11$ onitor respon pasien terhadap terapi
elektrolit
12$ Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk 
14$ ) tur kemun gk ina n
tra nfusi 1 5$ P ersia pan
unt uk tranfusi

!luid )onitoring
/$ Tentukan ri*ayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminaSi
1$ Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidak 
 seimbangan cairan -;ipertermia" terapi
diuretik" kelainan renal" gagal jantung" diaporesis"
disfungsi hati" dll .
2$ onitor berat badan
4 $  oni to r s erum d an el ektr ol it
ur ine 5$ onitor serum dan osmilalitas
urine 6$ onitor BPE;'" dan ''  
7$ onitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
8$ onitor parameter hemodinamik
infasif 9$
+atat secara akutar intake dan output
/$ onitor membran mukosa dan turgor kulit"
serta rasa haus
//$ +atat monitor *arna" jumlah dan
/1$ onitor adanya distensi leher" rinchi" eodem
perifer dan penambahan BB
/2$ onitor tanda dan gejala dari odema
/4$ Beri cairan sesuai keperluan
/5$ Kolaborasi pemberian obat yang dapat
meningkatkan output urin
/6$ !akukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
 pasien

ital (ign )onitoring

/$ onitor TD" nadi" suhu" dan ''  
1$ +atat adanya fluktuasi tekanan darah
2 $ onitor (S saat pasien berbaring" duduk" atau
 berdiri
4$ )uskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan 5$ onitor TD" nadi" ''" sebelum"
selama" dan
setelah akti#itas
6$ onitor kualitas dari nadi
7 $ onitor adanya pulsus
paradoksus 8 $ onitor adanya
pulsus alterans
9 $  oni to r j uml ah da n i rama jant un g
/$ onitor bunyi jantung
//$ onitor frekuensi dan irama pernapasan
/1$ onitor suara paru
/2$ onitor pola pernapasan abnormal
/4$ onitor suhu" *arna" dan kelembaban kulit
/ 5$ onitor sianosis perifer 
/6$onitor adanya cushing triad -tekanan nadi yang melebar" bradikardi" peningkatan sistolik.
/7$3dentifikasi penyebab dari perubahan #ital sign