KOMANDO

RESIMEN MAHASISWA HALU OLEO SULAWESI TENGGARA

FORMULIR PENDIDIKAN DAN LATIHAN DASAR MILITER (DIKSARMIL)

I. IDENTITAS PESERTA
a. NAMA LENGKAP : ………………………………………….
……. b. STAMBUK : ....................................................................
c. JURUSAN/PRODI : .................................................................... PAS PHOTO
BERWARNA 3X4
d. TEMPAT/ TGL LAHIR : ………………………….
……………………. e. JENIS KELAMIN : ………………………….
……………………. f. TINGGI BADAN : …………………………….
…………………. g. BERAT BADAN :
....................................................................
h. ALAMAT DOMISILI : __ _ _
__ _ _
II. PENDIDIKAN
a. JENIS SEKOLAH : (SMA/SMK/MA)*
b. NAMA SEKOLAH : ………………………………………….…….
- TAHUN LULUS : ………………………………………….…….
- RANGKING : ………………………………………….…….
- NILAI RATA RATA : ………………………………………….…….
- NISN/IJAZAH : ………………………………………….
……. c. JURUSAN : ………………………………………….
…….

III. ORANG TUA

a. NAMA AYAH : ………………………………………….…….
PEKERJAAN : ………………………………………….
…….
b. NAMA IBU : ………………………………………….
……. PEKERJAAN :………………………………………….…….
c. ALAMAT ORANG TUA : __ _ _
__ _ _

__ _ , _ _
Calon Menwa

(……………...………………………..)

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA :__ _ _ _
STAMBUK : __ _ _ _
JURUSAN/PRODI : __ _ _ _
TEMPAT/TGL LAHIR : __ _ _ _
NO. KTP/SIM :__ _ _ _
JENIS KELAMIN :__ _ _ _
AGAMA :__ _ _ _
NO. TELP./HP :__ _ _ _
ALAMAT :__ _ _ _
____ _ _ _

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mengikuti Pendidikan Dasar Menwa Angkatan XXVIII Resimen Mahasiswa
Halu Oleo TA. 2019;
2. Bersedia menjadi anggota Resimen Mahasiswa dan sanggup selalu aktif
mengikuti kegiatan Menwa baik di tingkat Satuan, Komenwa Mahaleo maupun
Resimen Mahasiswa pada umumnya setelah mengikuti Pendidikan Dasar Menwa
minimal 2 tahun pengabdian;
3. Bersedia menerima sangsi apabila melanggar.
4. Bersedia menjunjung tinggi peraturan displin Menwa, turut serta membina
persatuan dan kesatuan bangsa Indonesia dan melaksanakan Panca Dharma
Satya Resimen Mahasiswa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia
menerima sanksi / hukuman apabila menginggkari pernyataan diatas.

__ _ , _ _
Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

materai 6000

(.......................................................) (.......................................................)
 SURAT IZIN ORANG TUA
Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini:

NAMA : __ _ _ _ _

ALAMAT : __ _ _ _ _

PEKERJAAN : __ _ _ _ _

Selaku Orang Tua Dari:

NAMA : __ _ _

STAMBUK/NIM : __ _ _ _

JURUSAN/PRODI. : __ _ _ ___

TEMPAT/TGL. LAHIR : __ _ _ _

JENIS KELAMIN __ _ _ _

: __ _ _ _

ALAMAT __ _ _ _
:

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk Bergabung Pada
Komponen Prajurit Cadangan Nasional Resimen Mahasiswa dan Jika
Terseleksi Akan Mengikuti Pendidikan Dasar Militer Resimen Mahasiswa Halu
Oleo di Batalyon Yonif 725 Woroagi. Demikian surat izin ini di buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

__ _ , _ _
Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

materai 6000

(.......................................................) (.......................................................)