DAFTAR PESERTA NUSANTARA SEHAT INDIVIDUAL DARURAT BENCANA COVID-19

NO. NAMA JENIS KELAMIN JENIS TENAGA

1 SUBATRAN SAPUTRA Laki-laki Perawat
2 YANE WARELA Perempuan Tenaga Gizi
3 HELENG HANA Perempuan Tenaga Gizi
4 SAMRINA Perempuan Tenaga Farmasi
5 ANDI BALIANAN NUR Perempuan Tenaga Farmasi
6 RIFGAH NINGSIH Perempuan Tenaga Farmasi
7 AGUSTINA LANGI' MASIRRIN Perempuan Tenaga Farmasi
8 DIRGA TRI SETIA MUCHTAR Laki-laki Tenaga Farmasi
9 RESKI MULYANI H. Perempuan Tenaga Farmasi
10 ARDIANSYAH Laki-laki Tenaga Farmasi
11 EDY SUDRAJAD Laki-laki Perawat
12 DELFIANA TOMBANG Perempuan Perawat
13 VERA SULISTIANINGSIH Perempuan Tenaga Kesehatan Lingkungan
14 NUR IFFAWATI Perempuan Tenaga Farmasi
15 HARIYATI HASANUDDIN Perempuan Tenaga Farmasi
16 ANDI JUMRIATI ZAINUDDIN Perempuan Perawat
17 TAMSILA Laki-laki Tenaga Farmasi
18 AHMAD SUHAEBI Laki-laki Perawat
19 ANDHINAYANTI KUNAK Perempuan Perawat
20 MASPERI Laki-laki Perawat
21 FATMA SAMUAL Perempuan Perawat
22 FIFIANI ANJELINA NATTI Perempuan Tenaga Gizi
23 MUHAMMAD ALI Laki-laki Perawat
24 CITRA RUKMANA DEWI Perempuan Tenaga Farmasi
25 MAWARDIANA Perempuan Ahli Teknologi Laboratorium Medik
26 ERLANGGA Laki-laki Tenaga Kesehatan Lingkungan
27 MUH NURDIANSYAH SAHLAN Laki-laki Tenaga Kesehatan Lingkungan
28 WA ODE HARLIN Perempuan Tenaga Gizi
29 ERNA RISA Perempuan Ahli Teknologi Laboratorium Medik
30 KURNIA AOLIA Perempuan Tenaga Gizi
31 FINAWATI Perempuan Tenaga Kesehatan Lingkungan
32 NURHIDAYAT TAMAM HADI KISWORO Laki-laki Perawat
33 HANI FADILA Perempuan Tenaga Kesehatan Lingkungan
34 GIANA PUTRI Perempuan Tenaga Kesehatan Lingkungan
35 DELSINA M FAHIK Perempuan Tenaga Gizi
36 VIVIT YANTI Perempuan Tenaga Farmasi
37 PUDLAN WAEL Laki-laki Tenaga Kesehatan Lingkungan
38 MOH. NATSIR Laki-laki Tenaga Farmasi
39 RAHMAWATI SOULISA Perempuan Tenaga Farmasi
40 ANDI ASRUL HADIANSAH Laki-laki Ahli Teknologi Laboratorium Medik
41 DAHLIA AMIL Perempuan Tenaga Farmasi
42 SANAKI MINGGU Laki-laki Tenaga Gizi
43 SYAHRUL RAMADHAN RAHARJO Laki-laki Tenaga Kesehatan Lingkungan
44 ARYANCE DJO DJAMI Laki-laki Tenaga Gizi
45 JUMARDI Laki-laki Tenaga Farmasi
46 WAWAN ALWI Laki-laki Tenaga Kesehatan Lingkungan
47 HAJRAH Laki-laki Tenaga Kesehatan Lingkungan
48 HUSAIN HASAN Laki-laki Ahli Teknologi Laboratorium Medik
49 AKBAR BUDI TANGGUDA Laki-laki Tenaga Gizi
50 MUH HARIS Laki-laki Ahli Teknologi Laboratorium Medik
51 MAMI YUNITA ARMALINDA THONAK Perempuan Tenaga Gizi
52 RAFIKA TULA'LA Perempuan Ahli Teknologi Laboratorium Medik
NO. NAMA JENIS KELAMIN JENIS TENAGA
53 SISWANTO Laki-laki Tenaga Kesehatan Lingkungan
54 FUAD HUDAMAN THAMRIN Laki-laki Perawat
55 KHAERIDA Perempuan Ahli Teknologi Laboratorium Medik
56 HALIS HERMAWAN Laki-laki Ahli Teknologi Laboratorium Medik
57 ANWAR Laki-laki Perawat
58 DINA FATRA BELO Perempuan Perawat
59 FIRMANSYAH Laki-laki Perawat
60 SULFAN Laki-laki Tenaga Kesehatan Lingkungan
61 SITI GHIFFARIATUL YUNIRAHNNISA Perempuan Tenaga Gizi
62 HUSNUL HATIMA Perempuan Tenaga Farmasi
63 HADRIANTI RACHMAN Perempuan Tenaga Gizi
64 SUPRIANTO Laki-laki Perawat
65 YULIUS SONDOK Laki-laki Perawat
66 IINDAH MAHMUD DATE Perempuan Tenaga Gizi
67 GUFARLAN KALJUM Laki-laki Tenaga Kesehatan Lingkungan
68 MARIAH Perempuan Tenaga Farmasi
69 AKBAR SAPUTRA Laki-laki Tenaga Farmasi
70 ALFONSIUS DALE MASAN Laki-laki Perawat
71 RIVALDI ISKANDAR Laki-laki Perawat
72 YUVIANI Perempuan Tenaga Gizi
73 MUHAMAD SUBHAN Laki-laki Perawat
74 MARDIANA Perempuan Tenaga Gizi
75 BAKAR SIDDIK Laki-laki Tenaga Gizi
76 REKHA JULIAN RIDSAN Laki-laki Perawat
77 ESA FADILLAH SYUKRI Perempuan Tenaga Farmasi
78 MERY SINTYA NINGSIH Perempuan Tenaga Gizi
79 YUYUNHANDIKA SIHOTANG Perempuan Tenaga Gizi
80 ELISABETH JANUARITA Perempuan Ahli Teknologi Laboratorium Medik
81 TRI GUSWANDA Laki-laki Tenaga Farmasi
82 ZULHAM MAHMUDI Laki-laki Tenaga Kesehatan Lingkungan
83 SYURYA DIANTINA PITRI Perempuan Tenaga Farmasi
84 RAINI Perempuan Tenaga Kesehatan Lingkungan
85 PIPE RONIKASARI Perempuan Tenaga Kesehatan Lingkungan
86 RANO KURNIAWAN Laki-laki Tenaga Gizi
87 YOSEPHIN MARIANY DEWI NEONBASU Perempuan Tenaga Farmasi
88 RONALDI Laki-laki Tenaga Farmasi
89 WULAN KARTIKA SARI Perempuan Tenaga Gizi
90 VERONIKA SILALAHI Perempuan Tenaga Gizi
91 ELIA SARI SIMBOLON Perempuan Tenaga Gizi
92 SOJARULLAH Laki-laki Tenaga Gizi
93 SRI WAHYUNINGSIH Perempuan Tenaga Gizi
94 ZAINAL MURSIDA Laki-laki Tenaga Kesehatan Lingkungan
95 EVA SIBURIAN Perempuan Tenaga Farmasi
96 JULIANGGA SATRIA RAKHMAT Laki-laki Tenaga Kesehatan Lingkungan
97 ALFU RIZAL Laki-laki Tenaga Kesehatan Lingkungan
98 LAILATUL KADRI Laki-laki Tenaga Kesehatan Lingkungan
99 DEFRIAN MUHAMMAD Laki-laki Tenaga Kesehatan Lingkungan
100 MUHAMMAD FAJAR Laki-laki Tenaga Gizi
101 IKHLAS Laki-laki Tenaga Farmasi
102 DESTRI RADHIKA NAIDU Perempuan Tenaga Gizi
103 AGUSTRISAH LUMBANTORUAN Perempuan Tenaga Farmasi
104 FAJAR KURNIAWAN Laki-laki Tenaga Kesehatan Lingkungan
105 MAIZUN RAHMATULLAH Laki-laki Tenaga Farmasi
NO. NAMA JENIS KELAMIN JENIS TENAGA
106 ANASTASIA TEDHA DUE Perempuan Tenaga Farmasi
107 VICTOR NOBRIANTO HIUW Laki-laki Ahli Teknologi Laboratorium Medik
108 MISLIA Perempuan Tenaga Kesehatan Lingkungan
109 ATIKAH Perempuan Tenaga Kesehatan Lingkungan
110 VIKTORIA FRANSISKA ANU Perempuan Tenaga Farmasi
111 ENI FATMA WATI Perempuan Tenaga Gizi
112 OKTIANA MURWANDARI Perempuan Tenaga Kesehatan Lingkungan
113 SATRIA JAYA MAHE Laki-laki Tenaga Gizi
114 MARIA SITI H L SABON Perempuan Ahli Teknologi Laboratorium Medik
115 ROY RENALDY WENY BERY Laki-laki Tenaga Kesehatan Lingkungan
116 INGGRID ROSWITA TOKAN Perempuan Tenaga Farmasi
117 GUSTUSVIANA JOHANIS Perempuan Ahli Teknologi Laboratorium Medik
118 YORANO ORTEGA Laki-laki Tenaga Kesehatan Lingkungan
119 IMAM MUALIM FEBINSYAH Laki-laki Ahli Teknologi Laboratorium Medik
120 FRANSISKUS ANDRIYANI DJEMAHU Laki-laki Tenaga Farmasi
121 SUHERMAN Laki-laki Tenaga Kesehatan Lingkungan
122 DARMADI Laki-laki Tenaga Kesehatan Lingkungan
123 YOZI VEBRIANI Perempuan Tenaga Gizi
124 RIMA RAHMAWATI PUTRI Perempuan Tenaga Gizi
125 JULINIRMAN MARWATI SARUMAHA Perempuan Tenaga Gizi
126 DEDIYASMAN DAKHI Laki-laki Ahli Teknologi Laboratorium Medik
127 DEWI SRI KANTI Perempuan Tenaga Kesehatan Lingkungan
128 MARIA GORETI SASI Perempuan Ahli Teknologi Laboratorium Medik
129 MARIYANA Perempuan Elektromedis
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : .............................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................
Agama : .............................................
Alamat : .............................................
Nomor KTP : .............................................
Nomot Telp / HP : .............................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang

mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tidak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan tidak hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/ Anggota Tentara
Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Republik Indonesia/Badan Usaha Milik
Negara/Pegawai Tidak Tetap di Instansi Pemerintah, atau diberhentikan tidak hormat sebagai
pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Calon Tentara Nasional
Indonesia/Calon Polisi Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi pengurus salah satu partai politik (aktif/pasif);
5. Tidak sedang terikat perjanjian kerja dengan instansi pemerintah maupun swasta;
6. Bagi peserta wanita, tidak hamil dan bersedia tidak hamil selama masa penugasan
berlangsung;
7. Bersedia ditempatkan/ditugaskan di Seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai kebutuhan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia;
8. Bersedia mengembalikan/mengganti biaya 6 (enam) kali lipat dari biaya yang pernah diterima
termasuk biaya proses pelaksanaan seleksi, pelatihan, dan penempatan apabila
mengundurkan diri secara sepihak sebelum masa tugas berakhir.
9. Bersedia mengikuti dan mentaati segala ketentuan yang berlaku di Kementerian Kesehatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, dan saya bersedia dituntut di depan
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

..............., ................................
Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali/Suami/Istri

MATERAI
Rp. 6000,-

.............................................. ...................................................